Negli ultimi anni, c’è stato un drammatico aumento del numero di pazienti che ricevono l’anticoagulazione a lungo termine con warfarin.

E’ possibile che nuovi anticoagulanti sostituiscano il warfarin in futuro, ma finché questi non saranno ampiamente disponibili, il warfarin è l’anticoagulante di scelta.

Il trattamento con warfarin è sicuro ed efficace per la maggior parte dei pazienti. Tuttavia, ci sono delle sfide nella gestione dei pazienti che assumono warfarin, che sono state evidenziate in un avviso di sicurezza della National Patient Safety Agency.1

Monitoraggio
Tutti i pazienti che ricevono warfarin devono essere monitorati, con controlli regolari dell’INR. L’unico effetto collaterale importante del warfarin è il sanguinamento. Il rischio di sanguinamento aumenta quando il paziente è sovra-anticoagulato. Ma può verificarsi anche quando l’INR è nel range di destinazione.

Rinversione
Un vantaggio del warfarin è che il suo meccanismo d’azione è facile da invertire in caso di necessità, a causa del modo in cui funziona. L’effetto anticoagulante del warfarin deriva dall’inibizione della fase di carbossilazione gamma nella sintesi dei fattori di coagulazione II, VII, IX e X dipendenti dalla vitamina K.

Il warfarin può essere invertito dalla somministrazione di vitamina K o dalla sostituzione dei fattori di coagulazione dipendenti dalla vitamina K. Questo viene fatto più spesso tramite la somministrazione IV di un concentrato di complesso protrombinico (PCC), che contiene i fattori di coagulazione vitamina K-dipendenti. L’uso dei PCC ha sostituito l’uso del plasma fresco congelato, che è un modo meno efficace di invertire il warfarin. La velocità e la completezza dell’inversione richiesta dipende dalle circostanze cliniche individuali.

Inversione del warfarin in pazienti non sanguinanti
Uno scenario comune è la scoperta di un INR elevato durante un controllo di routine dell’INR. Il più delle volte, il paziente è asintomatico e non ci sono segni di emorragia attiva.

Questi pazienti possono essere solitamente gestiti senza l’invio in ospedale, con la semplice omissione della dose di warfarin. Di conseguenza, l’INR scenderà tipicamente in un periodo di pochi giorni.

I pazienti possono anche essere gestiti nelle cure primarie con la somministrazione di una piccola dose di vitamina K orale, che di solito riporta l’INR al range target entro 24 ore.

C’è spesso un problema di disponibilità di una preparazione appropriata di vitamina K nella comunità, perché la forma IV di vitamina K (somministrata per via orale) è la preparazione più affidabile. Ogni servizio anticoagulante dovrebbe avere un meccanismo in atto per la somministrazione della vitamina K e il follow-up dei pazienti che l’hanno ricevuta.

I fattori di rischio per il sanguinamento includono età >70 anni, ipertensione, scarso controllo anticoagulante, recente inizio del warfarin e precedenti sanguinamenti, e questi dovrebbero essere considerati nella gestione.

Un tipico approccio di gestione basato sull’INR per i pazienti non sanguinanti è delineato nel riquadro (a sinistra). Questo approccio ha dimostrato di essere sicuro ed efficace.

È importante considerare perché l’INR è stato elevato, comprese le possibili interazioni tra farmaci, la cattiva alimentazione e la confusione del paziente sulla dose. Questi devono essere seguiti attentamente. Se la sovra-anticoagulazione ricorrente o lo scarso controllo dell’INR sono un problema, si può chiedere consiglio al dipartimento locale di ematologia. Una ragione sempre più riconosciuta per lo scarso controllo dell’INR è una quantità fluttuante di vitamina K nella dieta del paziente. Può essere possibile migliorare il controllo dell’INR incoraggiando il paziente ad assumere regolarmente una piccola quantità di vitamina K con la dieta o, in alternativa, con un’integrazione regolare di vitamina K.

Inversione della farfallina nei pazienti con sanguinamento
Uno scenario più preoccupante è quando il paziente sta sanguinando attivamente, nel qual caso, sono necessari percorsi chiari. L’educazione del paziente è una parte importante di questo ed è vitale che tutti i pazienti che assumono warfarin siano consapevoli dei segni e dei sintomi di sanguinamento. Tutti i pazienti dovrebbero ricevere informazioni scritte e questo dovrebbe essere seguito da una discussione. I pazienti devono anche avere chiare istruzioni scritte su come cercare aiuto se hanno un problema.

Sintomi e segni di sanguinamento includono:

• Sanguinamento prolungato dopo tagli minori.
• Facilità di lividi.
• Epistassi.
• Sanguinamento gengivale.
• Feci nere (spesso non riconosciute come sangue).
• Cefalea (molti pazienti che presentano un’emorragia intracranica associata a warfarin hanno avuto un mal di testa per giorni o settimane. I pazienti che assumono warfarin dovrebbero essere consigliati a cercare attenzione se hanno una cefalea significativa e persistente).

Nel caso in cui i pazienti sperimentino uno dei problemi di cui sopra, è importante che abbiano un chiaro punto di contatto per la valutazione. Di solito i pazienti con emorragie minori possono essere gestiti in sicurezza senza il ricovero in ospedale. La vitamina K per via orale può essere tutto ciò che è necessario; tuttavia, la vitamina K per via endovenosa funziona più velocemente (in quattro-sei ore) e può essere più appropriata per i soggetti a più alto rischio di emorragia o per quelli con grave sovra-anticoagulazione (INR >10).

Gestione dei pazienti non sanguinanti
INR	Gestione
4.5-6	Omettere warfarin Riavviare quando INR <5.0
>6-8	Mettere warfarin Riavviare quando INR <5.0 (Se ci sono fattori di rischio per l’emorragia, dare 1mg di vitamina K per via orale)
>8	Omettere il warfarin; dare 1mg di vitamina K per via orale

Per i pazienti con emorragia maggiore, è appropriata una rapida valutazione ospedaliera e spesso è necessaria un’immediata inversione. Un approccio tipico per la gestione dell’emorragia maggiore associata al warfarin consiste nell’interrompere il warfarin e nel somministrare 5mg o 10mg di vitamina K per via endovenosa e PCC 25-50U/kg.

Questo è necessario anche per facilitare l’intervento chirurgico se necessario. Una volta che il problema è stato risolto, la necessità di continuare l’anticoagulazione dovrebbe essere rivista.

• Il dottor Patel è un medico tirocinante e il dottor Hanley è un ematologo consulente presso il Newcastle Hospitals NHS Foundation Trust

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• Invita un ematologo locale a partecipare a una riunione di studio per discutere il monitoraggio dell’INR e l’inversione del warfarin.
• Sviluppa un opuscolo informativo per il paziente che illustri le possibili complicazioni della terapia con warfarin e i segni e i sintomi.
• Esamina tutti i tuoi pazienti che ricevono warfarin e identifica quelli con un INR instabile. Esplora come migliorare la stabilità.