C’è voluto molto tempo e prove consistenti per avallare il ruolo di stadiazione della dissezione linfonodale pelvica estesa (PLND) nel cancro alla prostata (PCa). La scarsa performance dell’imaging sia convenzionale che funzionale nell’identificazione dello stato linfonodale preoperatorio ha contribuito a rendere la PLND estesa la procedura di stadiazione linfonodale più accurata nel PCa 1.

Le attuali linee guida disponibili raccomandano un modello standard di PLND estesa che include linfonodi esterni, iliaci interni e otturatori 2-4; tuttavia, da dove nasce la necessità di un modello più esteso? I dati osservazionali suggeriscono che una sagoma PLND standard estesa intercetta ~75% di tutti i siti di atterraggio anatomici 4. L’estensione della sagoma anatomica con l’aggiunta di stazioni linfonodali vicine ridurrebbe ulteriormente il rischio di mancare i linfonodi positivi; tuttavia, è stato precedentemente dimostrato che una stadiazione più accurata (cioè una sagoma più estesa) potrebbe comportare un tempo operativo più lungo e un rischio maggiore di complicazioni legate alla procedura 1.

Secondo lo studio di Maderthaner et al. 5, nel numero attuale di BJUI, un team chirurgico accademico esperto è in grado di estendere ulteriormente il template PLND (compresi i linfonodi iliaci comuni e la fossa di Marcille) senza aumentare significativamente il rischio di complicazioni. Nel loro studio, il 17% e il 7% degli uomini inclusi con malattia pN+ avevano linfonodi iliaci comuni e della fossa di Marcille positivi, rispettivamente.

Prima di celebrare questo modello super-esteso come sicuro ed efficace, tuttavia, è necessario considerare almeno tre punti. In primo luogo, questi risultati sono stati ottenuti da un gruppo di chirurghi esperti con una lunga esperienza nella dissezione anatomica dei linfonodi pelvici. Non si deve dare per scontato che questo modello nelle mani di altri chirurghi non comporterebbe ulteriori complicazioni, soprattutto durante la curva di apprendimento.

Secondo, >l’80% degli uomini sottoposti al modello super-esteso non ha avuto nodi positivi al di fuori dei confini del modello standard esteso, indicando un possibile sovratrattamento in una parte sostanziale degli uomini. In particolare, la PLND estesa in questo studio è stata offerta apparentemente senza una stratificazione preoperatoria del rischio di invasione linfonodale.

In terzo luogo, come conseguenza, la selezione dei pazienti ha un ruolo da svolgere. In altre parole, la PLND super-estesa è appropriata per ogni paziente? L’uso di strumenti di stratificazione del rischio disponibili nella pratica clinica quotidiana permette un processo decisionale più accurato; questo è il caso del nomogramma di Briganti riguardante la necessità di eseguire una PLND estesa 6. Un approccio simile potrebbe essere utilizzato nell’impostazione di un modello super-esteso per identificare i migliori candidati? Recentemente, Gandaglia et al. 7 hanno analizzato i dati di 471 uomini con PCa ad alto rischio trattati con prostatectomia radicale e una PLND superestesa comprendente i linfonodi iliaci comuni e presacrali, al fine di identificare gli uomini che richiedono realmente tale PLND superestesa. È interessante notare che, anche se non specificamente progettato per questo compito, il nomogramma Briganti è stato in grado di fornire una strategia di selezione dei pazienti: solo il 5% dei pazienti con un rischio N+ derivato dal nomogramma di <30% aveva linfonodi iliaci comuni e presacrali positivi, indicando che il modello PLND superesteso dovrebbe forse essere considerato esclusivamente negli uomini con un rischio N+ ≥30%.

In conclusione, una valutazione critica del modello PLND di stadiazione superesteso sarebbe benvenuta, consentendo la selezione dei candidati adeguati e un giusto equilibrio tra una stadiazione accurata e il rischio di complicazioni legate al trattamento.

• 1 Fossati N, Willemse P-PM, Van den Broeck T et al. I benefici e i danni delle diverse estensioni della dissezione linfonodale durante la prostatectomia radicale per il cancro alla prostata: una revisione sistematica. Eur Urol 2017; 72: 84-109

• 2 Santis D, Henry A, Joniau S et al. Prostate Cancer EAU ESTRO SIOG Guidelines on 2017.

• 3 Mattei A, Fuechsel FG, Bhatta Dhar N et al. Il modello dei siti di approdo linfatico primario della prostata dovrebbe essere rivisto: risultati di uno studio di mappatura multimodale. Eur Urol 2008; 53: 118-25

• 4 Joniau S, Van den Bergh L, Lerut E et al. Mappatura delle metastasi linfonodali pelviche nel cancro alla prostata. Eur Urol 2013; 63: 450-8

• 5 Maderthaner L, Furrer MA, Studer UE, Burkhard FC, Thalmann GN, Nguyen DP. Modello di dissezione linfonodale più esteso alla prostatectomia radicale rileva metastasi nella regione iliaca comune e nella fossa di Marcille. BJU Int 2018; 121: 725-31

• 6 Briganti A, Larcher A, Abdollah F et al. Nomogramma aggiornato che predice l’invasione linfonodale nei pazienti con cancro alla prostata sottoposti a dissezione linfonodale pelvica estesa: l’importanza essenziale della percentuale di nuclei positivi. Eur Urol 2012; 61: 480-7

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