Il dolore al tallone retrocalcaneale o la tendinopatia inserzionale di Achille possono verificarsi come entità singola, ma più frequentemente si verifica con altri disturbi posteriori del tallone come la borsite retrocalcaneale, la deformità di Haglund e la borsite sottocutanea (pretendinosa) tendo-achillea. DeOrio e Easley ritengono che il termine “tendinopatia” debba essere applicato alla diagnosi clinica e che si debbano utilizzare i termini “tendinite” e “tendinosi” solo quando si effettua una conferma istologica della patologia tendinea specifica.1

Tradizionalmente, i medici pensavano che la tendinopatia di Achille si verificasse con l’uso eccessivo, causando microtraumi ad un grado e ad una frequenza in cui il tendine non può più guarire e portando alla rottura meccanica del tendine.2 I ricercatori e i clinici hanno studiato vari fattori che possono influenzare lo sviluppo della tendinopatia come il chilometraggio di allenamento, i periodi di riposo tra le corse, gli allineamenti anatomici dell’arto inferiore e fattori biomeccanici. I ricercatori hanno anche esaminato le calzature per determinare il loro ruolo nello sviluppo della condizione. Un’ulteriore confusione sull’eziologia deriva dal fatto che la tendinopatia si verifica comunemente in individui che sono relativamente inattivi.3

Cosa cercare nella presentazione clinica

Nella pratica clinica, ci sono due gruppi distinti di pazienti che presentano dolore al tallone posteriore. Il primo gruppo è costituito da pazienti anziani, sedentari e spesso obesi, con le donne più frequentemente colpite rispetto agli uomini. Essi riferiscono un dolore e una rigidità che peggiorano dopo un periodo di riposo. Inizialmente questo dolore si risolve dopo un breve periodo di cammino. Questo problema è probabilmente un processo acuto all’inizio e i pazienti spesso riferiscono di aver iniziato esercizi di stretching o la terapia del ghiaccio. Altri pazienti ignorano il problema, presumendo che si risolverà da solo.

Con l’evoluzione del problema, il dolore può diminuire nella sua intensità quando il paziente cammina, ma di solito non si risolve. I pazienti citano spesso la disabilità associata a questo dolore come causa dell’aumento di peso perché non sono in grado di esercitare. La loro inattività suggerirebbe che il problema è dovuto a cambiamenti degenerativi all’interno del tendine insieme all’irritazione sulla protuberanza ossea. (Vedere “A Guide To Posterior Heel Anatomy” a pagina 44.)

Nel corso del tempo, il quadro clinico spesso cambia e il paziente sperimenta il dolore su una base molto più frequente. Questo è probabilmente il riflesso di cambiamenti cronici all’interno dell’interfaccia tendineo ossea. Il paziente individuerà l’area del dolore direttamente sopra l’inserzione del tendine d’Achille sulla faccia posteriore del tallone. Quando si sviluppa un edema localizzato, l’usura delle scarpe diventa un fattore irritante. Anche un contrafforte rigido che esercita una pressione diretta sul tallone posteriore causerà disagio.

Il secondo gruppo di pazienti è la popolazione atletica che si presenta con un quadro clinico di una sindrome da overuse. In una revisione dei corridori che presentano una lesione, Clain e Baxter hanno riferito che la forma più comune di tendinite era la tendinite di Achille con un’incidenza dal 6,5 al 18%.12 Gli atleti in genere descrivono dolore e rigidità nel tallone posteriore quando si alzano per la prima volta e iniziano a camminare. Con l’aumento del movimento, il dolore generalmente diminuisce di intensità o si risolve del tutto.

Un’immagine comune è quella di un atleta che ignora uno stiramento minore dell’Achille e continua il regime di corsa. Baxter ha riferito che il 54% dei corridori continuerà la propria attività nonostante il dolore, mentre solo il 16% abbandonerà del tutto l’attività.13 Recentemente, Zafar e colleghi hanno riportato un rischio del 52% di sviluppare una tendinopatia di Achille nel corso della vita in ex corridori maschi d’élite sulla distanza.14 Hanno suggerito che fino al 29% dei pazienti con tendinopatia di Achille può richiedere un intervento chirurgico. Questo si traduce spesso in dolore cronico e disagio insieme al fallimento nel recuperare la piena funzionalità.

Gli errori di allenamento sono spesso responsabili dell’insorgenza della tendinopatia di Achille. Questi includono l’eccessivo chilometraggio e l’intensità dell’allenamento, la corsa in collina, la corsa su superfici dure o irregolari, l’inefficace stretching pre e post corsa e l’uso di scarpe da corsa mal progettate o usurate.15,16 Fattori biomeccanici come la tensione dei tendini del ginocchio, un complesso gastrocalcaneare stretto, la discrepanza nella lunghezza degli arti e l’iperpronazione dei piedi possono causare la tendinopatia di Achille.

I ricercatori hanno effettuato un confronto biomeccanico tra corridori senza lesioni e corridori con tendinopatia di Achille. Il range di movimento del ginocchio (dal colpo di tacco al midstance) era significativamente più basso nei corridori infortunati che in quelli non infortunati. Allo stesso modo, la pre-attivazione del tibiale anteriore era più bassa nei corridori infortunati che in quelli non infortunati. Anche l’attività del retto femorale e del gluteo medio dopo il colpo di tacco era inferiore nel gruppo infortunato. Tuttavia, le forze d’impatto non erano diverse tra i due gruppi.16

Punti rilevanti sul workup diagnostico

La diagnosi differenziale della tendinopatia inserzionale di Achille può includere la gotta, la pseudogotta, l’iperostosi scheletrica idiopatica diffusa, le spondiloartropatie sieronegative, le malattie infiammatorie intestinali e il dolore dovuto a scarpe mal adattate, stivali da lavoro industriali, pattini da ghiaccio o scarponi da sci.

La diagnosi di tendinopatia inserzionale di Achille è una diagnosi clinica basata sulla localizzazione del dolore e sulla storia del paziente. Un esame rivelerà tenerezza ed edema nel sito di inserzione del tendine d’Achille nel calcagno posteriore. L’eritema localizzato con cambiamenti ipertrofici del tendine d’Achille distale è una caratteristica comune. Ci possono essere eritema e calore nella regione della borsa retrocalcaneale se questa struttura è infiammata.

L’allargamento del calcagno posteriore è abbastanza comune nella popolazione sedentaria ma non così comune negli atleti con dolore al tallone posteriore. Ci può essere un eritema e una borsa avventizia infiammata sopra la protuberanza ossea superiore posteriore del calcagno, che è spesso più grande sul lato laterale. La dorsiflessione della caviglia è spesso limitata a causa di un complesso gastrocalcaneare stretto e anche questa manovra può riprodurre il dolore.

Le radiografie sono di solito l’unica modalità di diagnostica per immagini necessaria quando si valuta il dolore al tallone posteriore. Una radiografia laterale dimostrerà la calcificazione all’interno dell’inserzione del tendine d’Achille e una prominenza calcaneare superiore prominente.

La risonanza magnetica (MRI) può valutare i pazienti che non rispondono adeguatamente alla gestione non chirurgica. Nicholson e colleghi hanno dimostrato che la risonanza magnetica può essere uno strumento utile per determinare se i pazienti risponderanno al trattamento non operativo.17 Hanno scoperto che i pazienti non rispondono probabilmente al trattamento non operativo se hanno tenerezza dell’inserzione del tendine d’Achille senza segni evidenti di infiammazione e dimostrano aree confluenti di cambiamenti di segnale intrasostanziale sulla risonanza magnetica. Essi suggeriscono che l’identificazione precoce di questi pazienti e l’intervento chirurgico possono portare a un ritorno anticipato alla funzione.

Se sembra esserci qualcosa di insolito nella storia o nella presentazione del paziente, allora l’aspirazione della borsa retrocalcaneale può essere utile per determinare se una condizione infiammatoria sottostante è responsabile dei sintomi del paziente.18

Chiavi della gestione conservativa nei pazienti sedentari e negli atleti

Nel gruppo sedentario, la gestione non operativa consiste in riposo, ghiaccio e fisioterapia. Per quanto riguarda le calzature, la gestione comprende rialzi del tallone; coppe per il tallone; e un cambiamento di calzature con un tacco morbido, scarpe con tacco aperto o sandali. Altri trattamenti includono farmaci antinfiammatori topici, terapia laser e stecche notturne. La terapia con onde d’urto extracorporee ha dimostrato risultati promettenti nella gestione della tendinopatia d’Achille inserzionale.19,20

In questo gruppo sedentario, la perdita di peso gioca un ruolo importante nella gestione della condizione e le consultazioni con un personal trainer e un dietologo possono essere molto utili. Molti pazienti con questa condizione citano l’incapacità di camminare insieme al loro aumento di peso, non sapendo che ci sono molte altre opzioni di esercizio disponibili che li aiuteranno a raggiungere il loro obiettivo.

La gestione non chirurgica nel gruppo atletico consiste in riposo, ghiaccio, massaggio a frizione incrociata, la tecnica Graston, esercizi di riabilitazione e affrontare i fattori biomeccanici che hanno contribuito alla condizione. La cinematica del ginocchio alterata e la ridotta attività muscolare sono state associate alla tendinopatia di Achille nei corridori. Gli esercizi di riabilitazione e l’uso appropriato di ortesi per controllare le influenze biomeccaniche anormali che influenzano la cinematica e l’attività muscolare sarebbero utili nel trattamento dei corridori con tendinopatia di Achille.21

La modifica delle calzature o la scelta di calzature appropriate è estremamente importante e si può fare in consultazione con un negozio di scarpe da corsa locale con personale esperto. Possono essere necessari anche cambiamenti nella routine di allenamento e i pazienti possono raggiungere questo obiettivo lavorando con un allenatore di corsa e un fisioterapista.

Per altri sport, le modifiche ai pattini da hockey, ai pattini di figura e agli scarponi da sci spesso eliminano il dolore, che è dovuto alla pressione esterna.

Valutare i benefici dei diversi approcci chirurgici

Se la gestione non chirurgica non è riuscita ad alleviare il dolore e permettere al paziente di riprendere le normali attività, allora considerare la chirurgia. I ricercatori hanno descritto una serie di approcci chirurgici per questa procedura. Essi comprendono un’incisione mediale, un’incisione mediale-J, un’incisione combinata mediale e laterale, un’incisione a gradino e un’incisione posteriore della linea mediana.1,17,22-25

Considerare un’incisione mediale se è necessario raccogliere un tendine adiacente per l’aumento. Tuttavia, con l’avvento dei prodotti a matrice di tessuto rigenerativo, si può spesso evitare questo. L’incisione mediale-J fornirà l’esposizione al tendine d’Achille, la borsa retrocalcaneale, il calcagno posteriore e i tendini adiacenti se è necessario un aumento.

L’incisione laterale è un’opzione quando l’area principale di preoccupazione è la protuberanza calcaneare superiore posteriore e/o la borsa retrocalcaneale senza speroni intratendinei o calcificazioni presenti. Fare attenzione a identificare e proteggere il nervo surale durante questo approccio.

Uno sguardo più da vicino alla tecnica chirurgica dell’autore

Quanto segue è una guida alla tecnica chirurgica dell’autore. Dopo aver anestetizzato il paziente, applicare un laccio emostatico alla coscia e assicurarsi che il paziente sia in posizione prona sul tavolo operatorio. Dissanguare la gamba per garantire una buona visualizzazione. Il chirurgo utilizzerà un’incisione a gradino o un’incisione sulla linea mediana posteriore a seconda dell’ampiezza del coinvolgimento posteriore del calcagno. Si può modificare l’incisione a scalino per fornire una maggiore esposizione al calcagno posteriore, consentendo la resezione completa della protuberanza ossea e il rimodellamento dei bordi mediale e laterale.

Una volta che si è riflesso il tessuto molle sovrastante dal tendine d’Achille, utilizzare un approccio centrale di separazione del tendine. L’estensione del tendine staccato dipende dalla dimensione della struttura ossea che si sta rimuovendo. Dopo aver riflesso il tessuto molle sovrastante, escutere qualsiasi calcificazione intratendinea e tendinosi degenerativa dal tendine sano. Quindi, asportare con cura la borsa retrocalcaneale dalle strutture circostanti. Usando una sega, una spugna e una raspa, si rimuovono lo sperone posteriore e la prominenza ossea posteriore superiore. Rimodellare il calcagno e rimuovere eventuali bordi taglienti o ruvidi. Lavare l’area per rimuovere tutto l’osso resecato.

Dopo aver determinato che il debridement osseo e dei tessuti molli è completo, riattaccare il tendine di Achille staccato utilizzando sistemi di ancoraggio di sutura. Si dovrebbe prima utilizzare una sutura assorbibile per riparare eventuali bordi del tendine sfilacciati. Poi si riattacca il tendine usando il sistema di ancoraggio della sutura. Se si è eseguita un’area di distacco più piccola, si possono usare due sistemi di ancoraggio a sutura singola. Se un’area di esposizione più grande richiede un distacco del tendine più aggressivo, si può usare una tecnica di sutura a ponte.

Mettere la cera per ossa sull’osso esposto per controllare la formazione di ematoma postoperatorio e la formazione di tessuto cicatriziale. Quindi riparare il tendine diviso utilizzando una sutura assorbibile interrata. Eseguire un’ulteriore riparazione dei lembi mediali e laterali del tendine al periostio calcaneare secondo necessità. Eseguire la chiusura sottocutanea con una sutura riassorbibile e chiudere la pelle con punti metallici o una sutura non riassorbibile. Se esiste ancora una contrattura dell’equino che contribuisce alla condizione, il chirurgo può eseguire una gastrochirurgia come procedura aggiuntiva.

Cosa si deve sapere sulla gestione post-operatoria

Al completamento della procedura, applicare una medicazione compressiva/schermo posteriore alla parte inferiore della gamba con il piede seduto a circa 10 gradi di plantare. A due settimane, rimuovere la lastra posteriore e la medicazione, ispezionare il sito chirurgico e rimuovere le suture o le graffette cutanee.

Poi mettere il paziente in un gesso per camminare e continuare l’immobilizzazione per altre due o quattro settimane. Alla fine di questa fase di immobilizzazione, iniziare gli esercizi di movimento. A otto settimane, interrompere l’ingessatura e fare in modo che il paziente inizi a indossare una scarpa di supporto con un rialzo per il tallone per altre otto settimane.

La fisioterapia inizia alla decima settimana e dovrebbe includere esercizi di range di movimento, esercizi di rafforzamento della plantare, training del passo e riduzione dell’edema come necessario. Il paziente continua gli esercizi di riabilitazione a casa forniti dal fisioterapista. Una volta che la forza è migliorata, si può iniziare la terapia ortesica in quei pazienti che richiedono un supporto biomeccanico.

Nella popolazione obesa e sedentaria, considerare il regime anticoagulante appropriato per prevenire la trombosi venosa profonda.

Le complicazioni possono includere infezioni, necrosi del bordo cutaneo, formazione di cicatrici ipertrofiche, neurite surale o iperestesia lungo la cicatrice. Il dolore ricorrente può verificarsi se il chirurgo non asporta una quantità adeguata di osso.

In conclusione

La gestione chirurgica della tendinopatia inserzionale di Achille può fornire un risultato eccellente nei pazienti con dolore posteriore al tallone recalcitrante che non hanno risposto alla gestione non chirurgica. Ci sono diversi approcci a disposizione del chirurgo, così come le tecniche di riattacco del tendine. Bisogna dedicare del tempo all’educazione del paziente per quanto riguarda il decorso post-operatorio del recupero. La guarigione completa e la ripresa dell’attività senza dolore possono richiedere fino a 12 mesi.

Dr. Haverstock è assistente professore clinico di chirurgia e capo della divisione di chirurgia podologica nel dipartimento di chirurgia dell’Università di Calgary.