Alicia Filley valuta il dolore alla parte inferiore della gamba causato dalla sindrome compartimentale cronica da sforzo del compartimento posteriore profondo.

Il dolore alla parte inferiore della gamba è una lamentela comune tra i corridori. Il dolore profondo nel polpaccio che inizia dopo 20-30 minuti di esercizio e si risolve con il riposo è probabilmente causato dalla sindrome compartimentale cronica da sforzo (CECS) del compartimento posteriore profondo. Il dolore può essere descritto come un bruciore, un dolore, uno scoppio o una stretta lungo il bordo mediale posteriore della tibia. Il dolore o l’intorpidimento possono estendersi all’aspetto mediale del piede.

Il dolore si manifesta costantemente poco dopo aver iniziato un’attività e continua a peggiorare finché l’atleta è costretto a interrompere l’attività. Con la sindrome compartimentale posteriore profonda cronica (CDPCS), i muscoli del polpaccio possono sembrare gonfi o tesi all’esame fisico, specialmente subito dopo l’esercizio. Il dolore può essere presente alla palpazione aggressiva o alla dorsiflessione passiva della caviglia. Il dolore, l’intorpidimento lungo l’aspetto postero-mediale del polpaccio e la debolezza nella flessione delle dita, nell’inversione della caviglia e nella flessione plantare, possono continuare per qualche tempo dopo l’esercizio, ma di solito si risolvono con un giorno di riposo, per poi riapparire quando l’atleta torna ad allenarsi. Il dolore si verifica bilateralmente nell’80-95% degli atleti con CECS, e coinvolge il compartimento posteriore profondo nel 32%-60% di tutti i casi di CECS1.

Anatomia

Ci sono quattro compartimenti fasciali nella parte inferiore della gamba: anteriore, laterale, posteriore superficiale e posteriore profondo (vedi Figura 1). Un compartimento consiste in una guaina fasciale e il contenuto all’interno – muscoli, nervi e vasi sanguigni. Alcuni considerano il tibiale posteriore come un compartimento a sé stante a causa del suo rivestimento fasciale, ma per scopi pratici, è incluso nel compartimento posteriore profondo. La sindrome compartimentale cronica da sforzo colpisce più spesso il compartimento anteriore, seguito dal compartimento posteriore profondo in frequenza2.

Nel compartimento posteriore profondo si trovano il tibiale posteriore, il flessore digitorum longus, il flessore hallucis longus e i muscoli poplitei. Anche il nervo tibiale posteriore, l’arteria e la vena passano attraverso il compartimento posteriore profondo. I muscoli del compartimento posteriore aiutano l’inversione e la flessione plantare del piede e il nervo tibiale posteriore (L5-S1) li innerva.

Figura 1: Compartimenti muscolari della gamba

Il compartimento posteriore profondo della gamba è situato in profondità nel polpaccio, sotto i muscoli gastrocnemio e soleo e quasi incastrato tra la tibia e il perone. In effetti, questo compartimento è “chiuso a chiave” nell’anatomia della gamba.

Sotto pressione

La sindrome compartimentale si verifica quando la pressione del liquido all’interno del compartimento diventa così grande da limitare il flusso di sangue nei muscoli all’interno del compartimento. La sindrome compartimentale acuta, causata da un gonfiore estremo dopo un evento traumatico, è un’emergenza medica e richiede un trattamento immediato con una fasciotomia prima che la mancanza di flusso sanguigno provochi la morte dei tessuti. La sindrome compartimentale cronica da sforzo si verifica anche a causa dell’accumulo di pressione all’interno del compartimento, ma differisce dal processo acuto in quanto l’aumento di pressione si verifica con l’esercizio e si risolve quando l’attività viene interrotta.

Durante un esercizio faticoso, il volume muscolare aumenta normalmente fino al 20%3. Se il muscolo è ipertrofico o la fascia è meno flessibile, c’è meno spazio all’interno del compartimento per l’espansione e la pressione all’interno del compartimento aumenta. Si presume che, come nella sindrome compartimentale acuta, il flusso di sangue ossigenato nei muscoli sia impedito se la pressione all’interno del muscolo è maggiore della pressione del fluido all’interno dei vasi stessi. Per misurare questa pressione, i medici usano un catetere ad ago inserito nel compartimento. La pressione è generalmente misurata a riposo, un minuto dopo l’esercizio e cinque minuti dopo l’esercizio.

L’unico modo per diagnosticare accuratamente la CECS è la misurazione della pressione all’interno del compartimento. Questo viene fatto utilizzando un catetere ad ago inserito lungo la superficie inferiore del bordo mediale della tibia. Misurazioni di più di 15 mmHg a riposo, 30 mmHg un minuto dopo l’esercizio, o 20 mmHg a cinque minuti dopo l’esercizio significano CECS4.

Basso flusso

Teoricamente, il dolore con CECS è causato dall’ischemia risultante, o morte cellulare, all’interno dei muscoli e nervi quando il flusso sanguigno è compromesso. Gli studi che tentano di confermare questa teoria non riescono a dimostrare i cambiamenti ischemici coerenti con tali livelli di dolore, tranne che sotto la pressione estrema del tessuto (≥ 160mmHg)5. Chiamando in causa la teoria dell’ischemia, i ricercatori di Victoria, Australia, hanno esaminato 34 pazienti sottoposti a tomografia a emissione di fotone singolo tallio-2016. Questa imaging ha misurato la perfusione all’interno dei muscoli dei compartimenti interessati. Venticinque dei pazienti nello studio avevano la CECS confermata da un’elevata pressione del compartimento, mentre nove avevano una pressione normale ma un dolore alla gamba positivo e servivano come controlli. I ricercatori non hanno trovato alcuna differenza significativa tra la perfusione di quelli con CECS e quelli senza, suggerendo che c’è un’altra eziologia per il dolore provato.

Teoria alternativa

Il tessuto fasciale normale è un tessuto connettivo spesso con poca elasticità. Alcuni teorizzano che negli individui con CECS, la fascia che circonda il compartimento è meno elastica che negli altri, a causa del carico ripetitivo sulla fascia e sui suoi attacchi all’osso1. Per scoprire che tipo di cambiamenti istologici possono verificarsi all’interno della fascia in questi individui, i ricercatori dell’Università di Melbourne hanno esplorato la natura cellulare della fascia in individui con CDPCS7. In questo studio caso-controllo, 10 maschi e 9 femmine con CDPCS sono stati sottoposti a fasciotomia dopo misure conservative (non definito all’interno dello studio) non è riuscito a migliorare la condizione. I campioni di tessuto sono stati prelevati dalla fascia del compartimento posteriore profondo e confrontati con campioni di tessuto di controllo prelevati da undici soggetti autoptici.

Interessante, mentre i campioni di tessuto di ciascuno dei soggetti con CDPCS differivano l’uno dall’altro, non differivano significativamente dai controlli nelle misure di attività fibrocitica, cellule infiammatorie croniche, o proliferazione vascolare come supposto. Tuttavia, i soggetti differivano significativamente dai controlli nel grado di organizzazione del collagene. I ricercatori sono stati sorpresi di trovare che il collagene nella fascia dei soggetti ha mostrato un’organizzazione più regolare di quella dei controlli. Mentre la storia dell’esercizio fisico dei soggetti cadaveri non era disponibile, si supponeva che il loro collagene sarebbe stato più organizzato. Invece, l’allineamento nella fascia del cadavere era piuttosto irregolare.

I ricercatori hanno ipotizzato che la regolarità trovata nella disposizione del collagene nei soggetti con CDPCS fosse dovuta al processo di rimodellamento cronico sperimentato come risultato della continua tensione sulla fascia. Questo studio era piccolo, misurava solo poche variabili e i controlli non erano ugualmente abbinati per attività con i soggetti. Tuttavia, notare i cambiamenti all’interno della fascia giustifica un’ulteriore esplorazione per determinare se il dolore da CDPCS si verifica a causa della stimolazione dei recettori del dolore all’interno della fascia o del periostio dove si attacca all’osso, piuttosto che all’ischemia.

Opzioni di trattamento

È possibile, quindi, che lo sforzo ripetuto e il rimodellamento della fascia, come ipotizzato dai ricercatori dell’Università di Melbourne, diminuiscano la flessibilità della fascia8. Pertanto, l’arresto dello sforzo ripetuto e l’aumento della conformità fasciale sembrerebbero essere gli obiettivi del trattamento. L’analisi biomeccanica può rivelare modelli di movimento di lunga data che hanno aggiunto stress al polpaccio per un periodo di tempo prolungato.

Esplorando questa premessa, i ricercatori di West Point, NY, hanno valutato la tecnica di corsa di dieci militari armati con una diagnosi di CECS del comparto anteriore9. Ognuno di questi pazienti era in attesa di fasciotomia per il trattamento del CECS. Ognuno è stato sottoposto a un programma di sei settimane di riqualificazione della corsa per imparare una tecnica di corsa con l’avampiede. Il programma consisteva in analisi della corsa, esercizi, esercizi e feedback. Dopo sei settimane, le pressioni post-corsa del compartimento anteriore e i punteggi di dolore riportati sono diminuiti significativamente, mentre le distanze di corsa sono aumentate significativamente in tutti i soggetti. I risultati positivi sono continuati per un anno dopo l’intervento in tutti e dieci i soggetti.

Questo studio era di dimensioni limitate, ha analizzato pazienti con CECS del compartimento anteriore, non CDPCS, e non ha incluso controlli con cui confrontare i risultati. Tuttavia, tutti i soggetti hanno evitato la chirurgia con un programma di intervento di sei settimane di tre sessioni di 45 minuti a settimana. Questo parla drammaticamente alla necessità di analisi biomeccanica di tutti gli atleti con CDPCS. Se la causa dello sforzo può essere eliminata, l’ipotesi è che la fascia possa guarire e funzionare di nuovo normalmente.

L’analisi biomeccanica dovrebbe includere una valutazione della forza, del range di movimento, dell’allineamento scheletrico e dell’attrezzatura, comprese le scarpe, le ortesi e le superfici di corsa. La conformità fasciale e la mobilità dei nervi possono essere valutate e trattate con stiramenti ed esercizi (vedi figure 2,3 e 4). Anche i programmi di allenamento dovrebbero essere valutati in quanto lo sport che dura tutto l’anno elimina l’opportunità di un cross-training fuori stagione e di una pausa dallo sforzo continuo.

Figura 2: Stretching per il compartimento posteriore profondo

Fai eseguire all’atleta questo stretching del polpaccio per un range di movimento limitato nella caviglia o per una tensione nel polpaccio. Appoggiandosi a un muro, affondare in avanti con la gamba non interessata fino a quando si sente un profondo stiramento nel polpaccio. Mantenere fino a un minuto, eseguendo diverse ripetizioni da una a due volte al giorno.

Figura 3: Scorrimento neurale per il nervo tibiale

Per mobilizzare il nervo tibiale all’interno del compartimento posteriore profondo, eseguire l’esercizio sopra descritto da cinque a dieci ripetizioni al giorno. Sostenendo la parte posteriore della gamba come necessario, flettere ed estendere il ginocchio, puntando le dita dei piedi in flessione plantare, soprattutto nella parte superiore dell’arco di movimento.

Figura 4: Mobilitazione della fascia del comparto posteriore profondo

Per mobilitare la fascia del comparto posteriore profondo, palpare appena dietro la tibia sul lato mediale della gamba. Da seduti con il ginocchio flesso o in ginocchio, mettere una pallina da golf in questa zona e una direttamente opposta sull’altro lato della gamba. Applica lentamente una pressione mediale alla zona, mentre fletti o stringi le dita dei piedi e inverti il piede. Mantenere la pressione mentre si muove il piede ripetutamente, e poi far progredire le palle lungo la tibia tenendo ogni punto per diversi secondi. Questo stiramento può essere eseguito come parte del regime terapeutico, e può essere utile prima dell’attività.

Allentare la pressione

Nella sindrome compartimentale acuta, il modo per alleviare l’accumulo di pressione e salvare il tessuto all’interno del compartimento dall’ischemia è di rilasciare la fascia attraverso una fasciotomia. Il presupposto per la gestione chirurgica della CECS è lo stesso, che rilasciando la fascia si normalizza la perfusione del compartimento e si allevia il dolore. La ricerca attuale, che mostra che i deficit di perfusione non esistono all’interno del compartimento, mette in discussione la teoria della perfusione del dolore, e quindi il beneficio della fasciotomia.

Un ricercatore dell’Università della California ha esaminato la letteratura sull’efficacia della fasciotomia per la CDPCS10. La sua revisione ha rivelato che il tasso di successo spesso citato dell’80% del trattamento con fasciotomia per la CECS includeva solo i tassi per il trattamento del compartimento anteriore, non il compartimento posteriore profondo. Ha proposto, quindi, che esiste una differenza tra il successo della fasciotomia del compartimento anteriore e posteriore profondo, come determinato dalla soddisfazione del paziente.

Sette studi hanno incontrato i criteri di inclusione nella meta-analisi. La revisione ha rivelato che c’era una differenza significativa tra la soddisfazione dei risultati di quelli con fasciotomia del compartimento anteriore (83%) e quelli con fasciotomia profonda del compartimento posteriore (56%). Un esame più attento ha rivelato che gli studi con livelli di soddisfazione dei pazienti del 75%-100% hanno riportato un ritorno all’attività solo del 50%-75%5! Inoltre, l’incidenza delle complicazioni delle procedure negli studi esaminati variava dal 4% al 90% dei casi.

Ci sono diversi fattori che possono contribuire ai bassi punteggi di soddisfazione. Poiché la diminuzione della perfusione non è probabilmente la causa del dolore nella CDPCS, una fasciotomia potrebbe non risolvere il problema. L’accesso al compartimento posteriore profondo è difficile, quindi rilasciare la fascia lungo l’intero compartimento è impegnativo. I chirurghi potrebbero non rilasciare veramente l’intero compartimento in tutti i casi. Anche gli standard di riabilitazione differiscono tra i vari professionisti, aggiungendo così una riabilitazione incompleta come possibile fattore di scarsa soddisfazione.

Conclusione

I sondaggi dimostrano che il 26%-33% degli atleti con dolore nella parte inferiore della gamba indotto dall’esercizio fisico presenta CECS in uno dei compartimenti della parte inferiore della gamba11. Il dolore da sforzo nel polpaccio della gamba inferiore è spesso causato da CECS. Il presupposto precedente che l’inizio del dolore dopo 20-30 minuti di esercizio è dovuto all’aumento della pressione e alla diminuzione del flusso sanguigno all’interno del compartimento è ora sotto esame. Più probabilmente, lo stiramento fasciale è la causa del dolore e la conseguente diminuzione della conformità è ciò che causa l’aumento della pressione del compartimento 12. Per migliorare i risultati utilizzando il trattamento conservativo, seguire un programma di riabilitazione sistematica, con particolare attenzione all’analisi biomeccanica e alla correzione dei fattori che possono aver istigato il problema in primo luogo, vale a dire, deficit biomeccanici nella tecnica di corsa, immobilità fasciale e nervosa, diminuzione della gamma di movimento e debolezza muscolare.

1. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
2. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
3. Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84
4. Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84
5. Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84
6. Eur J Nucl Med. 2001 Jun;28(6):688-95
7. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
8. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
9. Am J Sports Med. 2012 maggio;40(5):1060-67
10. Tanza, Sue. L’efficacia della fasciotomia per la sindrome del compartimento cronico profondo posteriore come misurata dalla soddisfazione del paziente: An Evidence-Based Review’. 2011. Presentazione.
11. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
12. Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84