PROGETTO DELLA RICERCA E METODI
Pazienti e procedure
Abbiamo voluto includere 400 pazienti con diabete di tipo 2 tra i 30 e gli 80 anni che avevano ricevuto una diagnosi di diabete dopo i 25 anni di età, non avevano mai avuto un episodio di chetoacidosi, e il cui trattamento per abbassare la glicemia era stato precedentemente costituito da agenti orali ma ora consisteva esclusivamente in insulina o una combinazione di insulina e metformina. Abbiamo escluso le donne incinte e le donne che cercavano di rimanere incinte, i pazienti con una clearance della creatinina stimata da Cockroft-Gault <50 ml/min (17) o una colinesterasi plasmatica bassa (valore di riferimento, ≥3,5 unità/l) (18), e i pazienti con insufficienza cardiaca congestizia (New York Heart Association classe III/IV) o altre gravi malattie mediche o psichiatriche.
Tutti i pazienti hanno dato il consenso informato scritto. I comitati etici medici dei tre ospedali partecipanti hanno approvato il protocollo dello studio. Lo studio è stato ed è condotto in accordo con la Nota per la Guida alla Buona Pratica Clinica (CPMP/ICH/135/95) del 17 luglio 1996 e in accordo con la Dichiarazione di Helsinki (versione rivista di Hong Kong, 1989).
Disegno dello studio
Lo studio HOME è stato condotto negli ambulatori di tre ospedali non accademici (Hoogeveen, Meppel, e Coevorden). Il disegno dello studio consisteva in tre fasi (Fig. 1). Nella fase di prerandomizzazione di 12 settimane abbiamo mirato a ottimizzare il controllo glicemico attraverso un monitoraggio intensivo del glucosio e la regolazione dell’insulina (livelli target di glucosio plasmatico tra 4 e 7 mmol/l a digiuno e tra 4 e 10 mmol/l in postprandizzazione). Tutti i soggetti hanno monitorato i loro livelli di glucosio plasmatico a casa ogni 2 settimane (cioè, poco prima e ∼90 min dopo la colazione, il pranzo e la cena e al momento di coricarsi) utilizzando lo stesso dispositivo di monitoraggio (Glucotouch; Lifescan, Beerse, Belgio). I pazienti hanno riferito questi valori per telefono a un’infermiera specializzata nella cura del diabete, che, se necessario, ha dato consigli per aggiustare la dose di insulina o provare un’altra miscela di insulina o uno schema di iniezione. Tutti i pazienti sono stati trattati con insulina quattro volte al giorno (Actrapid prima dei tre pasti e Insulatard ante noctem; Novo Nordisk, Alphen a/d Ryn, Paesi Bassi) o due volte al giorno (miscele di Actrapid (10-50%) e Insulatard (90-50%) prima di colazione e cena: Preparati Mixtard; Novo Nordisk). La titolazione individuale ha avuto luogo secondo la buona pratica clinica per raggiungere i livelli di glucosio target e per prevenire l’ipoglicemia. L’infermiera specializzata nella cura del diabete, e se necessario, ha dato consigli per aggiustare la dose di insulina o provare un’altra miscela di insulina (per esempio, Mixtard 50/50 invece di Mixtard 30/70) o uno schema di iniezione (per esempio, quattro volte invece di due volte al giorno). Gli aggiustamenti della dose di insulina avvenivano a “piccoli passi”, cambiando la dose di ≤4 unità per iniezione. Se i valori target per il controllo glicemico erano difficili da raggiungere, l’infermiera dello studio ha consultato il ricercatore principale per un consiglio per ottimizzare la terapia insulinica. Questo schema intensivo di monitoraggio del glucosio e di regolazione dell’insulina è stato continuato durante l’intero studio. La seconda caratteristica della fase di prerandomizzazione era l’interruzione dei farmaci concomitanti per l’ipertensione e la dislipidemia se il medico del paziente lo approvava.
All’inizio della fase di trattamento attivo a breve termine di 16 settimane, tutti i soggetti sono stati assegnati in modo casuale in doppio cieco a ricevere placebo o metformina in aggiunta alla terapia insulinica. Tutti i pazienti sono stati numerati in ordine di ingresso nello studio e hanno ricevuto i farmaci di prova con lo stesso numero. Le scatole e le compresse di metformina e placebo avevano un aspetto simile. Ogni soggetto ha successivamente aumentato la dose da una a tre compresse al giorno, se tollerato. La prima compressa veniva presa al momento di coricarsi, la seconda a colazione e la terza a cena. La dose delle compresse di metformina era di 850 mg, e la dose media effettiva nel gruppo trattato con metformina era di 2.163 mg durante lo studio. All’inizio e alla fine della fase di trattamento attivo a breve termine, sono stati prelevati campioni di sangue a digiuno, è stato effettuato un esame fisico ed è stata presa una storia medica completa. Durante le fasi di prerandomizzazione e di trattamento attivo a breve termine, i valori target per la pressione sanguigna, il rapporto albumina-creatinina urinaria e la concentrazione plasmatica di colesterolo LDL erano rispettivamente <180/110 mmHg, <100 mg/mmol e <7,0 mmol/l, perché volevamo studiare gli effetti della metformina su queste variabili in (quasi) assenza di un trattamento per abbassare la pressione sanguigna e il colesterolo. Gli obiettivi di pressione sanguigna e colesterolo meno rigidi che erano ritenuti accettabili secondo le linee guida olandesi durante lo sviluppo del protocollo di studio e durante il primo anno della sperimentazione (1996-1997) non sarebbero considerati accettabili oggi (19,20).
La fase di trattamento attivo a lungo termine di 48 mesi è una continuazione della fase di trattamento attivo a breve termine. Tuttavia, in questa fase, abbiamo mirato a uno stretto controllo della pressione sanguigna, del rapporto albumina-creatinina urinaria e dei livelli plasmatici di colesterolo LDL (valori target <150/90 mmHg, <3,5 mg/mmol nelle donne e <2,5 mg/mmol negli uomini, e <2,6 mmol/l, rispettivamente).
I farmaci specifici utilizzati per il trattamento dell’iperlipidemia erano simvastatina e acipimox. I farmaci utilizzati per il trattamento dell’ipertensione erano enalapril, kaliumlosartan, idroclorotiazide e lercanidipina. Entrambi i gruppi sono stati trattati in modo comparabile con questi farmaci secondo un “protocollo add-on” specificato per raggiungere i valori target. Non sono state trovate differenze significative tra i gruppi di trattamento nell’uso di questi farmaci concomitanti. I risultati qui presentati riguardano esclusivamente le fasi di pre-randomizzazione e di trattamento attivo a breve termine.
Esame fisico
Lo stesso sperimentatore ha effettuato tutti gli esami. Abbiamo misurato la pressione sanguigna, il peso, l’altezza e le circonferenze della vita e dei fianchi e abbiamo calcolato il BMI (kg/m2) e il rapporto vita-fianchi (senza dimensione). I pazienti sono stati pesati indossando biancheria intima. La misurazione iniziale della pressione sanguigna è stata presa ad entrambe le braccia dopo che il paziente si era seduto per almeno 10 minuti. Le misurazioni successive sono state effettuate sul lato in cui è stata rilevata la pressione sistolica più alta. Abbiamo usato uno sfigmomanometro a mercurio (Speidel-Keller, miniatur 300) con diversi bracciali, a seconda delle dimensioni del braccio del soggetto.
Indagini di laboratorio
I laboratori dei tre ospedali hanno utilizzato metodi analitici standard con gli stessi valori di riferimento per tutte le variabili di laboratorio. I livelli di glucosio plasmatico sono stati determinati utilizzando un metodo automatico di glucosio ossidasi (Hitachi 917; Roche, Basilea) a Hoogeveen e Meppel. Il GHb (valore normale 4,0-6,0%) è stato misurato mediante cromatografia liquida ad alte prestazioni a Hoogeveen e mediante un metodo immunoturbidimetrico (Unimate; Roche) a Meppel. Il confronto dei metodi secondo Passing e Bablok (21,22) non ha mostrato alcuna deviazione significativa tra questi metodi. Inoltre, utilizzando un test di blocco randomizzato sui valori di GHb non è stata trovata alcuna differenza significativa tra i laboratori. Le concentrazioni di lipidi e lipoproteine a digiuno sono state valutate con metodi standard. Il colesterolo LDL plasmatico è stato calcolato con la formula di Friedewald se i trigliceridi erano <4,5 mmol/l (23). L’ospedale di Coevorden ha utilizzato la chimica secca per tutte le misurazioni di laboratorio sopra menzionate (Orthoclinical Diagnostics; Johnson and Johnson, Rochester, NY).
Analisi statistica
Un’analisi di potenza ha indicato che 390 pazienti dovevano essere randomizzati per dimostrare una differenza nell’incidenza di eventi micro e macrovascolari dell’8% tra i gruppi dopo 4 anni di follow-up (test a una coda con un α di 0,05 e un β di 0,25; incidenze cumulative previste di eventi cardiovascolari 20 vs 12% nei gruppi placebo e metformina, rispettivamente). Tuttavia, in questa analisi ad interim gli end point primari sono GHb e la dose giornaliera di insulina. Punti finali secondari sono BMI, peso corporeo, colesterolo plasmatico, trigliceridi plasmatici e pressione sanguigna.
I dati presentati riguardano tutti i pazienti visti all’inizio e alla fine della fase di trattamento attivo a breve termine. Inoltre, abbiamo fatto un’analisi intention-to-treat in cui abbiamo assunto che le variabili di risultato nei pazienti che hanno abbandonato non sono cambiate tra il basale e il follow-up. Poiché lo studio HOME è in corso, i codici di trattamento non sono stati rivelati agli sperimentatori ed erano disponibili solo per lo statistico, che ha fornito agli sperimentatori solo dati raggruppati con medie e DS. Secondo il protocollo previsto, la significatività degli effetti della metformina, rispetto al placebo, sugli end point quantitativi (livelli plasmatici di glucosio, GHb, fabbisogno di insulina, peso, pressione sanguigna e lipidi plasmatici) è stata valutata analizzando il valore finale, aggiustando per il valore basale attraverso un ANCOVA (24). Il test χ2 è stato utilizzato per confrontare il numero di eventi ipoglicemici tra i due gruppi di trattamento. I dati sono espressi come media (SD) o media (95% CI). La mediana e il 25° e 75° percentile sono indicati per il dosaggio di insulina. Tutti i test erano a due lati e le differenze con P < 0,05 sono state considerate statisticamente significative. Un’analisi supplementare di regressione multipla è stata eseguita con l’età come covariata e la sua interazione di primo ordine con tutte le variabili di risultato. Il doppio inserimento dei dati e le analisi statistiche sono stati eseguiti con il pacchetto SAS 6.08 sul sistema Windows.