Colecistostomia per colecistite acuta

La colecistostomia chirurgica (vedi capitoli 28 e 31Capitolo 28Capitolo 31) è stata a lungo utilizzata per fornire una decompressione esterna della colecisti acutamente infiammata in pazienti che sono ad alto rischio di operazione o anestesia generale, come quelli con sepsi, diabete o grave insufficienza cardiaca, polmonare, epatica o renale. La colecistostomia percutanea è stata inizialmente sviluppata per fornire un metodo minimamente invasivo di decompressione della colecisti in pazienti anziani e molto malati con colecistite acuta o calcolosa o con idrope della colecisti secondaria a malattia maligna (Elyaderani & Gabriele, 1979; Pearse et al, 1984). La colecistostomia percutanea è stata utilizzata anche per trattare le complicazioni della colecistite (ad esempio, perforazione della colecisti, empiema o ascessi pericolecistici) o come alternativa al drenaggio transepatico percutaneo dei dotti biliari nell’ittero ostruttivo. Più recentemente, la colecistostomia percutanea è stata utilizzata per fornire l’accesso alla cistifellea per il trattamento elettivo della calcolosi con tecniche di dissoluzione dei calcoli, colecistolitotomia percutanea, o altre tecniche.

La via di accesso percutanea alla cistifellea di solito è determinata con gli ultrasuoni (US) e si basa sulla situazione anatomica individuale. La tomografia computerizzata (TC) può essere utilizzata se gli US non forniscono informazioni sufficienti. La maggior parte degli autori favorisce l’approccio transepatico alla cistifellea, perché una puntura attraverso la porzione attaccata della cistifellea dovrebbe ridurre il rischio di perdita di bile nella cavità peritoneale (Fig. 32.1). L’area di attacco non può essere prevista in modo affidabile con le tecniche di imaging, e la via diretta, transperitoneale è stata utilizzata con successo (Vogelzang & Nemcek, 1988). La cistifellea acutamente infiammata è di solito distesa e immediatamente adiacente alla parete addominale anteriore, e l’approccio diretto attraverso il fondo della cistifellea evita il trauma al fegato che può essere associato alla rimozione percutanea di calcoli biliari in una data successiva. L’uso di un’ancora percutanea rimovibile è stato proposto per evitare che la parete della colecisti si allontani dal trocar o dal catetere durante lo scambio su un filo guida (Cope et al, 1990).

La puntura iniziale della colecisti viene eseguita in anestesia locale, e la somministrazione profilattica di atropina è stata raccomandata per prevenire reazioni vasovagali (vanSonnenberg et al, 1984). Con l’attrezzatura US portatile, la procedura di colecistostomia percutanea può essere eseguita al letto del paziente (per esempio, nell’unità di terapia intensiva). Se ci sono dubbi su una via d’accesso sicura, tuttavia, può essere preferibile combinare l’US o la CT con la fluoroscopia (Fig. 32.2). Sono disponibili diversi sistemi adatti di ago/catetere o ago/filo guida, e il metodo ottimale di introduzione del catetere è una questione di preferenze personali. Le punture ripetute con aghi introduttori dovrebbero essere evitate, perché la perdita di contenuto della cistifellea attraverso il canale della puntura può portare alla decompressione interna della cistifellea nella cavità peritoneale e impedire ulteriori tentativi di entrare nel lume della cistifellea. Un catetere di 6,5-7 Fr è solitamente sufficiente per fornire un efficace drenaggio esterno della colecisti, ma 8 Fr o più possono essere necessari per drenare l’empiema della colecisti o gli ascessi pericolecistici (Fig. 32.3; vanSonnenberg et al, 1991). Se la colecistostomia percutanea viene eseguita per una colecistite acuta, le manipolazioni del catetere devono essere ridotte al minimo per evitare la perforazione involontaria della fragile parete infiammata della colecisti o la fuoriuscita del contenuto della colecisti lungo il catetere. Per evitare lo spostamento involontario del catetere in reparto, è preferibile usare un catetere autobloccante. La colangiografia diagnostica attraverso il catetere da colecistostomia può essere ottenuta dopo alcuni giorni per valutare la presenza di calcoli e la pervietà del dotto cistico. Si consiglia di lasciare il catetere da colecistostomia in posizione per 7-10 giorni per lasciare che si sviluppi un tratto e per evitare perdite di bile nella cavità peritoneale.

Anche se il dolore transitorio al quadrante superiore destro è un effetto collaterale relativamente comune della colecistostomia percutanea, le complicazioni gravi legate alla procedura sono rare. In una revisione di 252 colecistostomie percutanee riportate nella letteratura in lingua inglese, ci sono stati 4 casi di peritonite biliare e 1 morte (0,3%); altre complicazioni legate alla procedura hanno incluso la reazione vasovagale o l’ipotensione, l’emobilia autolimitata e la colecistite acuta secondaria a un calcolo impattato nel dotto cistico (Teplick, 1989). In una serie di 127 pazienti sottoposti a puntura della cistifellea e colecistostomia, il tasso riportato di complicazioni minori e maggiori è stato rispettivamente del 3,9% e dell’8,7%. Il tasso di mortalità a 30 giorni di quella serie era del 3,1%, ma tutti i decessi erano dovuti a malattie sottostanti (vanSonnenberg et al, 1992).

In considerazione della salute gravemente compromessa della maggior parte dei pazienti sottoposti alla procedura, la colecistostomia percutanea è relativamente sicura. L’efficacia della colecistostomia percutanea è difficile da determinare, perché la diagnosi di colecistite acuta è spesso inaffidabile nei pazienti con molteplici problemi medici e chirurgici concomitanti (McGahan & Lindfors, 1988, 1989). Se l’indicazione alla colecistostomia percutanea è limitata ai pazienti con risultati clinici o di imaging di colecistite acuta, ci si può aspettare un tasso di risposta del 90% (van Overhagen et al, 1996). Se i pazienti con sepsi addominale inspiegabile sono inclusi, il tasso di risposta è inferiore (Boland et al, 1994; Lee et al, 1991; McGahan & Lindfors, 1989). Nei pazienti con colecistite acalcolosa acuta, la colecistectomia di intervallo può essere inutile, e la colecistostomia percutanea può essere una terapia definitiva (Vauthey et al, 1992). Uno studio randomizzato e controllato ha dimostrato che la colecistostomia percutanea e il drenaggio sono significativamente più efficaci della semplice aspirazione della colecisti (Ito et al, 2004). I risultati degli studi clinici retrospettivi sulla colecistostomia percutanea sono riassunti nella Tabella 32.1. L’esperienza attuale indica che la colecistostomia percutanea è una misura temporanea efficace nei pazienti anziani o criticamente malati con colecistite acuta e un’alternativa sicura alla chirurgia d’urgenza (Chok et al, 2010). Recentemente, questo è stato riconosciuto da una conferenza di consenso chirurgico (Miura et al, 2007). In situazioni cliniche che lo giustificano, la colecistectomia di intervallo può essere eseguita su base elettiva.