Introduzione

L’invecchiamento della popolazione e i progressi nei trattamenti per la cardiopatia ischemica, l’ictus e l’ipertensione hanno portato a un’epidemia di insufficienza cardiaca (HF) negli ultimi 2 decenni.1 Sempre più pazienti stanno invecchiando con HF, ma i dati per pazienti di 80 anni e più sono limitati.2,3 Le indagini precedenti definiscono i pazienti anziani affetti da HF come pazienti di età pari o superiore ai 65 anni,4,5 mentre in realtà l’età media alla diagnosi è superiore ai 75 anni e si avvicina agli 80 anni nella popolazione Medicare.2,6 Inoltre, gli studi randomizzati e controllati raramente arruolano pazienti molto anziani.6,7 Questi fattori hanno portato a una comprensione limitata della prognosi e del trattamento per i pazienti più anziani affetti da HF.

Prospettiva clinica su p 307

Gli studi incentrati sui pazienti molto anziani con HF sono limitati a coorti europee. L’Euro Heart Failure Survey, per esempio, ha mostrato importanti differenze cliniche tra gli ottuagenari con HF rispetto ai pazienti più giovani. Inoltre, il gruppo di età più avanzata aveva tassi di mortalità e di riospedalizzazione diversi.8 Mancano studi simili nelle popolazioni statunitensi e, data la diversa struttura del nostro sistema sanitario e la composizione della nostra popolazione, è plausibile che i risultati differiscano dalle coorti europee.

La percentuale di pazienti molto anziani con HF aumenterà con l’invecchiamento della popolazione, evidenziando la necessità di indagini incentrate sui pazienti più anziani. Lo scopo di questo studio è stato quello di descrivere le caratteristiche dei pazienti molto anziani, definiti come età pari o superiore a 80 anni, con una prima ospedalizzazione per HF. Abbiamo anche valutato le differenze di risultato all’interno della popolazione molto anziana e le tendenze temporali dopo i primi ricoveri per HF.

Metodi

Abbiamo usato i dati del database nazionale per la cura dei pazienti della Veteran’s Administration (VA). I pazienti sono stati inclusi se avevano 80 anni o più e hanno avuto almeno 1 ricovero con una diagnosi primaria di HF tra il 1999 e il 2008 (classificazione internazionale delle malattie 428, 429.3, 402.01, 402.11, 402.91, 425.xx). Sono stati inclusi i ricoveri in strutture non VA, ma pagati dal VA. Il primo ricovero è stato usato come data indice per quelli con più di 1 ricovero durante questo periodo di tempo. I pazienti sono stati suddivisi in gruppi di età (da 80 a 84 anni, da 85 a 89 anni, e 90 anni e oltre) per consentire confronti all’interno della coorte dei molto anziani.

Le comorbidità precedenti sono state incluse se sono apparse come codici ICD9 primari o secondari durante un ricovero o in almeno 2 incontri ambulatoriali durante l’anno prima del ricovero indice. Le condizioni di comorbidità sono state identificate utilizzando la codifica diagnostica ICD-9-CM dell’indice di comorbidità Charleson.9 Ulteriori comorbidità valutate ma non incluse nell’indice erano fibrillazione atriale o flutter (ICD 427.3), ipertensione (ICD9 401 a 405), cardiopatia ischemica (ICD9 410 a 414), e depressione (ICD9 300.4, 301.12, 309, 311).

Abbiamo calcolato il tasso di HF incidente dividendo il numero di ricoveri unici HF per il numero totale di pazienti che ricevono cure nel VA per ogni gruppo di età e anno. I risultati di interesse erano la morte durante l’ammissione indice, la mortalità per tutte le cause entro 30 giorni, 90 giorni e 1 anno dall’ammissione indice, le riammissioni per tutte le cause e HF entro 30 giorni dall’ammissione indice e la posizione di dimissione dall’ammissione indice. Abbiamo esaminato i cambiamenti in questi risultati in base alla fascia d’età e all’anno di ricovero dell’indice. Inoltre, abbiamo analizzato i risultati per i veterani neri rispetto all’intera coorte per valutare le differenze per razza/etnia. Le riammissioni sono state contate a partire dalla data di dimissione del ricovero indice, e abbiamo escluso i dati di mortalità a 1 anno per il 2008 a causa del follow-up incompleto. I possibili luoghi di dimissione erano case di cura, altri ospedali, pensioni, ospizio o casa. Per determinare la sopravvivenza sono stati utilizzati il file di morte del VA’s Beneficiary Identification Records Locator Subsystem e il Social Security Death Index.

Abbiamo determinato gli odds ratio aggiustati per la mortalità e la riammissione per i diversi gruppi di età utilizzando equazioni di stima generalizzate che controllavano i dati demografici, la diagnosi precedente, le comorbidità presenti durante l’ammissione secondo l’indice Charleson e il raggruppamento dei pazienti all’interno delle strutture.

L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando il software SAS 9.2. Abbiamo usato l’ANOVA (variabili continue) e i test χ2 (variabili categoriche) per confrontare le caratteristiche di base e gli esiti tra gruppi di età. Un test per la tendenza è stato utilizzato per valutare i cambiamenti negli esiti in base all’anno di ricovero dell’indice. Dato che abbiamo fatto 13 confronti univariati, un valore più severo di probabilità a 2 lati di <0,004 è stato considerato statisticamente significativo per l’analisi univariata.

Risultati

Tra il 1999 e il 2008, 21 397 veterani di età pari o superiore a 80 anni hanno avuto almeno 1 ammissione per HF nel sistema VA. I pazienti da 80 a 84 anni comprendevano il 62,9% della coorte molto anziana, mentre quelli con più di 90 anni comprendevano l’8,1% della coorte. I tassi di ammissione hanno raggiunto un picco nel 2005 e nel 2006 per i pazienti da 80 a 89 anni, mentre i tassi per quelli di 90 anni e più sembrano essere in aumento (Figura 1). Il gruppo di età più vecchio aveva un carico inferiore di condizioni comorbide rispetto al gruppo più giovane (Charleson comorbidity index, 1,53 contro 1,83; P<0,001). Abbiamo osservato una diminuzione graduale della prevalenza della cardiopatia ischemica, del diabete e della malattia polmonare cronica con l’aumento del gruppo di età. Al contrario, la malattia renale e la fibrillazione/flutter atriale erano più comuni tra coloro che avevano più di 90 anni (Tabella 1).

I tassi di mortalità durante il ricovero indice, a 30 giorni, e a 1 anno erano più alti per i veterani di 90 anni e oltre (Tabella 2). In questo gruppo di età più avanzata, l’8,5% è morto durante l’ammissione all’indice, il 14,0% è morto entro 30 giorni e il 45,9% è morto entro 1 anno. Il tasso di mortalità a un anno per i veterani neri (n=2612) è stato leggermente migliore della mortalità a un anno per l’intera coorte: 35,0% rispetto al 37,1%.

La mortalità a trenta giorni è diminuita significativamente nel tempo per l’intera coorte, dal 14,4% nel 1999 al 7,3% nel 2008 (P<0,001). La diminuzione è stata maggiore per i veterani di 90 anni e più, dal 21% nel 1999 al 10% nel 2008 (Figura 2). La mortalità a 30 giorni è diminuita del 6,7% per i pazienti di età compresa tra 80 e 84 anni e del 7,2% per i pazienti di età compresa tra 85 e 89 anni. Il tasso complessivo di mortalità a 1 anno è diminuito significativamente nel periodo di studio, dal 48,8% nel 1999 al 27,2% nel 2007 (P<0,001). Il tasso di mortalità è diminuito del 26% per i pazienti di età pari o superiore a 90 anni, del 23,2% per quelli di età compresa tra 80 e 84 anni e del 19,2% per quelli di età compresa tra 85 e 89 anni (Figura 3).

Le riammissioni per tutte le cause e la HF entro 30 e 90 giorni erano comuni, dal 16% al 25% per i diversi gruppi di età (Tabella 2). Le riammissioni per HF entro 30 giorni sono diminuite leggermente ma in modo insignificante durante il periodo di studio e sono state molto variabili (Figura 4). Nel 2008, il 16,7% di tutti i pazienti è stato riammesso entro 30 giorni per qualsiasi causa. Le riammissioni per tutte le cause entro 30 giorni erano simili tra i gruppi di età e non erano significativamente diverse per i diversi periodi di tempo (Figura 5).

Dopo l’aggiustamento per i dati demografici del paziente, le diagnosi precedenti e le comorbilità durante l’ammissione, il tasso di mortalità a 1 anno era più alto per le persone di 90 anni e più (odds ratio, 1,85; intervallo di confidenza al 95%, da 1,64 a 2,09) e quelle di 85-89 anni (OR, 1,35; 95% CI, da 1,26 a 1,46) rispetto agli 80-84 anni. Non c’è stata alcuna differenza significativa di età nella riammissione a 30 giorni per tutte le cause secondo il gruppo di età (OR, 0,91; 95% CI, da 0,76 a 1,09 per i veterani di 90 anni e più; OR, 1,04; 95% CI, da 0,95 a 1,14 per gli 85-89 anni, rispetto agli 80-85 anni). Non abbiamo anche trovato alcuna differenza nelle probabilità di essere riammessi con una diagnosi primaria di HF secondo il gruppo di età (OR, 1,06; 95% CI, 0,82 a 1.36 per i veterani di 90 anni e più; OR, 1,09; 95% CI, da 0,96 a 1,25 per gli 85-89enni, rispetto agli 80-85enni).

Per l’intero periodo dello studio, l’80%-90% dei pazienti è stato dimesso in comunità piuttosto che in case di cura o a domicilio. La percentuale di dimissioni in comunità è rimasta stabile, oscillando tra l’85,9% e l’89,3% durante il periodo di studio (P=0,72). I pazienti più anziani, 90 anni e più, avevano meno probabilità di essere dimessi in comunità rispetto ai pazienti di età compresa tra 80 e 84 anni (84,0% contro 88,9%, P<0,001) durante l’intero periodo di studio.

Discussione

Questa indagine è la prima a descrivere gli esiti a lungo termine in una grande coorte di pazienti molto anziani con HF negli Stati Uniti. Abbiamo trovato che i tassi di mortalità sono migliorati durante il periodo di studio. Anche le riammissioni per HF sono migliorate, ma i tassi di riammissione per tutte le cause sono rimasti alti, senza una particolare tendenza nel tempo. Dopo aver controllato i dati demografici e le comorbilità, la mortalità a un anno era più alta nei gruppi di età più avanzata, ma le riammissioni non differivano tra i gruppi di età.

La mortalità a trenta giorni è diminuita durante il periodo di studio per tutti i gruppi di età, coerentemente con le tendenze osservate nei veterani più giovani e nei beneficiari di Medicare.10,11 Il grado di miglioramento per la nostra coorte VA molto anziana, tuttavia, era maggiore rispetto ai pazienti Medicare. Bueno et al11 hanno riportato una diminuzione dell’1,1% della mortalità a 30 giorni dal 1999 al 2006 tra i beneficiari Medicare di età pari o superiore a 65 anni; noi abbiamo riscontrato una diminuzione del 7,1% della mortalità a 30 giorni per tutti i pazienti molto anziani durante il periodo dello studio e una diminuzione del 10% della mortalità a 30 giorni per i pazienti di età pari o superiore a 90 anni. La mortalità a un anno tra la nostra coorte molto anziana era anche paragonabile ai pazienti Medicare; tuttavia, abbiamo osservato un maggiore miglioramento nel tempo.12

Survivor bias può spiegare i risultati migliori che abbiamo trovato nei nostri pazienti rispetto alle popolazioni Medicare più giovani. I nostri pazienti sembrano più sani dei pazienti del registro HF, come il Programma organizzato per iniziare il trattamento salvavita nei pazienti ospedalizzati con insufficienza cardiaca (OPTIMIZE-HF) e il Registro nazionale dell’insufficienza cardiaca acuta scompensata (ADHERE).13,14 I pazienti che hanno il loro primo ricovero per insufficienza cardiaca in età molto avanzata possono essere più sani, con eziologie di insufficienza cardiaca più benigne e hanno maggiori probabilità di avere esiti migliori.

I cambiamenti nei modelli di gestione dell’insufficienza cardiaca possono aver contribuito al miglioramento favorevole della mortalità osservato in questa analisi. Un’enfasi sulle misure di performance ha portato a un aumento dell’uso delle terapie basate sull’evidenza per la HF sistolica in molti contesti di fornitura.13,15 Alla fine degli anni ’90, il marcato sottoutilizzo di queste terapie per i pazienti di età superiore a 80 anni, rispetto ai pazienti più giovani, ha creato una maggiore opportunità di miglioramento negli anni 2000 per questo gruppo di età molto anziana.8,15,16

Alla fine degli anni ’90, il VA ha ristrutturato il suo sistema di erogazione per fornire assistenza nell’ambito delle reti di servizi integrati per i veterani, o VISN, che hanno promosso un uso efficiente delle risorse condivise e la continuità delle cure.17 Questa struttura ha anche incoraggiato l’integrazione verticale delle cure per l’intero episodio di assistenza acuta, non solo l’incontro in ospedale. Durante lo stesso periodo, il VA ha intrapreso grandi sforzi per il miglioramento della qualità che comprendevano cartelle cliniche elettroniche, nuove infrastrutture tra cui strutture di cateterismo cardiaco, programmi di garanzia della qualità e controlli sistematici delle cartelle cliniche.18-20 Per le malattie cardiache, questi sforzi hanno portato a una diminuzione dei tassi di mortalità dopo l’infarto miocardico acuto21 , nonché a una migliore aderenza alle terapie efficaci.22 Anche i pazienti affetti da FC sembrano aver beneficiato di queste iniziative di qualità e del sistema di erogazione.

In definitiva, si vorrebbero confrontare i nostri risultati con altri studi su pazienti molto anziani. Mentre gli studi sui pazienti molto anziani con HF sono limitati per una popolazione statunitense, l’Euro HF Survey fornisce un gruppo di età simile per il confronto. Nella coorte europea, la mortalità in ospedale è stata del 10,7% (rispetto al nostro tasso del 6,7%) e la mortalità a un anno del 28,4% (rispetto al nostro tasso del 37,1%).8 Si potrebbero attribuire queste piccole differenze a un uso più aggressivo dei servizi di assistenza critica negli Stati Uniti23 o a una maggiore percentuale di donne, con aspettative di vita più lunghe, nella coorte europea.

I registri ADHERE e OPTIMIZE consentono il confronto con altri gruppi di età ammessi per HF, compresi quelli di età inferiore a 65 anni. Il tasso di mortalità durante l’ammissione all’indice in ADHERE era del 3,2% nel 2004 (rispetto al 6,5% nella nostra analisi)13; la mortalità post-dimissione da 60 a 90 giorni in OPTIMIZE era dell’8,6% (rispetto al 10,2% della mortalità a 30 giorni nella nostra analisi).14 Ci si aspettano esiti migliori in queste coorti, data la distribuzione delle età più giovani e la maggiore proporzione di pazienti di sesso femminile.

I tassi di riammissione a 30 giorni per tutte le cause sono rimasti stabili durante il periodo dello studio per tutti i gruppi di età molto anziani; questi tassi sono paragonabili alle riammissioni per tutte le cause per i veterani di età pari o superiore a 65 anni.10 I pazienti Medicare, per confronto, hanno anche avuto riammissioni a 30 giorni per tutte le cause stagnanti negli ultimi anni, con leggeri aumenti nell’ultimo decennio.11,12,24

I tassi di riammissione per tutte le cause stagnanti evidenziano la necessità di concentrarsi sulle condizioni non cardiache durante i ricoveri per HF tra gli anziani. Curtis et al12 hanno trovato che le cause non cardiache di riammissione includono polmonite, insufficienza renale e malattia polmonare ostruttiva cronica, condizioni che possono essere prevenibili. Per esempio, l’evidenza suggerisce che gli antagonisti non selettivi del recettore β possono peggiorare la malattia polmonare ostruttiva cronica25 e che i pazienti anziani possono essere più inclini agli effetti collaterali dopo l’inizio delle terapie per la HF sistolica.26,27 Gli operatori sanitari possono essere in grado di prevenire alcune riammissioni non cardiache con un’attenta selezione dei farmaci e un attento monitoraggio. Inoltre, i pazienti anziani sono a maggior rischio di infezioni contratte in ospedale; semplici misure igieniche e precauzioni per l’aspirazione possono diminuire le riammissioni causate dalla polmonite.28

Abbiamo scoperto che >80% dei pazienti sono stati dimessi a casa, mentre solo circa il 50% dei pazienti con HF di Medicare sono stati dimessi a casa.11,15 I nostri pazienti molto anziani hanno meno condizioni comorbide rispetto alle popolazioni più giovani, il che può spiegare la discrepanza. Inoltre, il sistema di pagamento VA utilizza gli stessi fondi per pagare le cure acute e post-acute, creando un incentivo a mandare i pazienti a casa. D’altra parte, i pagamenti Medicare per le cure acute e post-acute non sono collegati, e i fornitori di assistenza sanitaria possono essere più inclini a inviare i pazienti in strutture di cura qualificate. La legge di riforma sanitaria recentemente approvata potrebbe cambiare questa dinamica utilizzando sistemi di pagamento a pacchetto che potrebbero incoraggiare i fornitori di Medicare a dimettere i pazienti a casa.29 Infine, non si può escludere la possibilità che i veterani abbiano preferenze diverse per l’assistenza sanitaria e rifiutino le cure a domicilio.

Limitazioni

Il nostro studio ha diversi limiti metodologici. L’alta percentuale di uomini nella popolazione VA limita l’applicabilità dei nostri risultati alle donne. Inoltre, abbiamo usato le ospedalizzazioni per identificare gli eventi HF incidenti, e le tendenze dei risultati per i pazienti trattati interamente in ambiente ambulatoriale possono essere diverse. I dati amministrativi hanno dei limiti, in quanto non consentono di determinare la gravità della malattia e lo stato dei sintomi come la classe della New York Heart Association. Razza/etnia mancava per 4966 veterani, che limita le conclusioni dell’analisi stratificata per razza/etnia.

Nel periodo di studio, il numero medio di eventi HF incidenti per il gruppo più anziano (età 90 anni e più) era 325 all’anno, rispetto a 1948 per i gruppi più giovani (età 80-89 anni). Anche se abbiamo osservato cambiamenti nell’incidenza e nei risultati tra il 1999 e il 2008 nei pazienti più anziani, queste stime sono incerte a causa del piccolo numero di casi.

I veterani anziani sono anche idonei per Medicare e quindi potrebbero essere stati ammessi per HF al di fuori del VA. È più probabile che la doppia assistenza sia diminuita nel tempo piuttosto che aumentata, data la recessione economica. Se questo è il caso, il nostro studio sottovaluta gli eventi nei primi anni ed è più accurato negli anni successivi, il che suggerisce che le tendenze di miglioramento possono essere più forti di quanto riportato qui. Infine, le informazioni sulla funzione ventricolare sinistra non erano disponibili, quindi non siamo stati in grado di caratterizzare la popolazione in questo senso.

Conclusioni

Nei prossimi anni, possiamo aspettarci un aumento dei ricoveri per HF in una popolazione che invecchia.30 La nostra indagine fornisce nuove informazioni sulle caratteristiche e i risultati per i pazienti HF più anziani negli Stati Uniti e indica aree per la ricerca futura. Secondo le proiezioni del censimento degli Stati Uniti, entro il 2050 oltre il 15% della popolazione avrà 65 anni e oltre e il 5% della popolazione avrà 85 anni e oltre; in numeri assoluti, oltre 20 milioni di americani avranno più di 85 anni.31 Sebbene la sopravvivenza nella HF stia migliorando, i tassi di riammissione sono stagnanti e rimangono alti indipendentemente dall’età. Questa scoperta evidenzia la sfida di identificare gli interventi per ridurre le riammissioni che sono spesso dovute a condizioni non cardiache, in particolare alla luce delle modifiche in corso al rimborso Medicare per le riammissioni di 30 giorni.29 Le indagini future per delineare i predittori di esito e identificare il trattamento efficace dei pazienti molto anziani con HF sono garantite.

Fonti di finanziamento

Questo studio è stato sostenuto da sovvenzioni del Veteran’s Affairs Health Services Research Development Office, (CHF QUERI-04-326). Le opinioni espresse sono quelle degli autori e non necessariamente quelle del Dipartimento degli Affari dei Veterani o di altre organizzazioni affiliate. Il dottor Shah è supportato da sovvenzioni dell’American Heart Association Pharmaceutical Round Table e da Stanford NIH/NCRR CTSA, sovvenzione KL2 RR025743.

Disclosures

Nessuno.

Footnotes