La sindrome da cefalea post-traumatica è una conseguenza molto comune in seguito a lesioni alla testa o al collo, e spesso si verifica dopo incidenti automobilistici. I mal di testa sono di solito auto-limitati e si risolvono rapidamente, entro giorni o diverse settimane. La stragrande maggioranza dei pazienti con mal di testa post-traumatico vuole semplicemente che il loro dolore migliori e che la loro vita interrotta torni alla normalità. Sorprendentemente pochi sono falsi o esagerano i loro sintomi.
In molti pazienti, in particolare quelli con traumi più gravi, il mal di testa può essere un problema per mesi, anni o per tutta la vita. Se le cefalee si sviluppano entro 2 settimane dall’evento e persistono per più di diversi mesi, consideriamo questa come la fase cronica della sindrome post-traumatica della cefalea. Occasionalmente, i pazienti non sviluppano emicranie post-traumatiche fino a mesi dopo l’incidente, ma il mal di testa di solito inizia entro ore o giorni dall’incidente.
Prevedere quali pazienti continueranno a soffrire di dolore post-traumatico cronico e incessante è un’impresa difficile. In generale, i pazienti con un preesistente problema di mal di testa o emicrania sono a maggior rischio. I pazienti con una forte storia familiare di emicrania possono essere a maggior rischio di sviluppare cefalee croniche. La gravità del trauma può anche aiutare a predire il risultato, ma molti pazienti sopportano mesi o anni di forti mal di testa dopo un banale trauma cranico. I tamponamenti auto, senza trauma cranico, producono comunemente forti mal di testa e dolore cervicale. Fattori come l’angolo di impatto, dove il paziente era seduto in macchina, e cosa è successo al cervello all’interno del cranio sono elementi chiave nella produzione di mal di testa.
Molti pazienti hanno un dolore associato al collo e all’occipitale posteriore. Il dolore al collo tende ad essere indipendente dal mal di testa, e il dolore cervicale e il mal di testa possono risolversi in tempi diversi. La terapia fisica è un elemento chiave nel trattamento del dolore associato al collo e della tenerezza, e la terapia fisica può anche diminuire i mal di testa.
I mal di testa sono di solito di due tipi: (1) cefalea di tipo tensivo che può essere quotidiana o episodica, e (2) emicrania che di solito è più grave. In alcuni pazienti, l’emicrania post-traumatica è il problema principale, con un mal di testa periodico grave che dura da ore a giorni. In altri pazienti, la cefalea di tipo tensivo è il problema predominante. Molti pazienti post-traumatici hanno mal di testa misti, sia con CDH che con emicrania. Il dolore doloroso occipitale, così spesso associato al dolore al collo, è solitamente considerato di origine muscolare. Tuttavia, il dolore occipitale può rispondere alle terapie per il dolore cervicale, e altre volte il dolore occipitale migliora con i farmaci standard per la cefalea tensiva.
Il work-up medico per le cefalee post-traumatiche include, se necessario, una TAC o una risonanza magnetica per escludere un’emorragia intracranica. C’è anche in considerazione l’esecuzione di un EEG. Il work-up è di solito limitato e viene fatto secondo il giudizio clinico del medico. La maggior parte dei pazienti con lievi cefalee post-traumatiche non ha bisogno di sottoporsi a test approfonditi, a parte un esame neurologico.
Ci sono molti altri sintomi che spesso accompagnano la sindrome da cefalea post-traumatica. Questi tendono ad essere simili nella maggior parte dei pazienti. Essi includono alcuni o tutti i seguenti: scarsa concentrazione, irritabilità, sensibilità al rumore o alle luci forti, depressione, vertigini, tinnito, problemi di memoria, affaticamento, insonnia, mancanza di motivazione, diminuzione della libido, nervosismo o ansia, irritabilità, facile frustrazione e diminuzione della capacità di comprendere problemi complessi.
La presenza di mal di testa, dolore al collo e i sintomi del paragrafo precedente spesso portano i medici, i colleghi e i familiari a concludere che il paziente stia esagerando le lamentele. Tuttavia, nella stragrande maggioranza dei pazienti post-traumatici, ogni lamentela è reale, non esagerata, e queste persone desiderano semplicemente sentirsi meglio. La sindrome del mal di testa post-traumatico varia da lieve a grave ed è spesso invalidante per la vita di una persona. La maggior parte dei pazienti hanno un certo grado di difficoltà nella loro vita domestica o lavorativa a causa dei mal di testa, dell’ansia, dell’insonnia e delle difficoltà di concentrazione. Diventa poi un circolo vizioso, con più stress psicologico che viene posto sul paziente a causa delle difficoltà sul lavoro e a casa. Purtroppo, i nostri processi legali e assicurativi non sono del tutto giusti per molti di questi pazienti, perché i test oggettivi non rivelano deficit nella stragrande maggioranza di questi pazienti feriti. Sono spesso ingiustamente visti come funzionali o malati di mente.
Come menzionato sopra, accompagnando il problema del mal di testa post-traumatico è il dolore al collo molto frequente. Questo è di solito secondario a danni ai tessuti molli dei legamenti e dei muscoli, ma può comportare anche danni ai dischi e, occasionalmente, compressione delle radici nervose. La sensibilità nella zona del nervo occipitale è molto comune e la nevralgia occipitale può accompagnare il mal di testa post-traumatico. Troviamo frequentemente trigger point nel trapezio, nella parte posteriore della cervicale e nelle aree occipitali, con spasmi muscolari in queste aree molto comuni. Non è infrequente trovare uno spasmo così grave che i pazienti hanno quasi zero range di movimento della loro colonna cervicale, e i muscoli del collo si sentono estremamente tesi alla palpazione. Il trattamento della sindrome post-traumatica coinvolge uno o più dei seguenti: farmaci, terapia fisica, consulenza psicologica e training di rilassamento/biofeedback. La maggior parte dei pazienti non ha bisogno di tutte le modalità di terapia, e i programmi di trattamento devono essere individualizzati. Prima di tutto, è importante rassicurare che questa condizione migliorerà, poiché nella stragrande maggioranza dei casi, il mal di testa e il dolore al collo diminuiscono progressivamente nel tempo.
Medicazione per il mal di testa post-traumatico
La medicina è la pietra miliare del trattamento, in quanto è costantemente la modalità terapeutica più efficace. Abbiamo a disposizione farmaci sia abortivi che preventivi. Nelle prime tre settimane di mal di testa, di solito utilizziamo solo farmaci abortivi. Se il mal di testa persiste oltre questo punto, e rimane moderato o grave, la medicina preventiva dovrebbe essere istituita.
Terapia abortiva
La scelta della terapia abortiva dipende dal tipo di mal di testa che viene trattato. I principali farmaci per il trattamento della cefalea di tipo tensivo post-traumatica sono gli stessi delineati nel capitolo 6. Spesso utilizzo gli antinfiammatori nella situazione post-traumatica, in modo da aiutare il dolore cervicale o dorsale che li accompagna. I rilassanti muscolari sono più utili che nelle cefalee tensive di routine, a causa dello spasmo dei muscoli cervicali. Non vogliamo usare farmaci che creano dipendenza su base giornaliera per più di 1 o 2 settimane. Se i pazienti richiedono quantità eccessive di farmaci abortivi, dobbiamo considerare l’uso di farmaci preventivi. Non vogliamo creare una situazione di cefalea di rimbalzo.
Gli antinfiammatori tipici includono aspirina, ibuprofene e naprossene. I rilassanti muscolari come Flexeril o Robaxin sono spesso utili, ma la fatica è sempre un problema con questa classe di farmaci. Per una discussione completa dei farmaci abortivi, vedi i capitoli 2 e 6.
La terapia abortiva per l’emicrania post-traumatica segue le stesse linee guida dell’emicrania di routine, come indicato nel Capitolo 2. I farmaci antiemetici sono utili per molti pazienti. I principali abortivi per l’emicrania sono i seguenti: Extra Strength Excedrin, Aspirina Excedrin libero, naprossene (Naprosyn o Anaprox), ibuprofene (Motrin), ketorolac (Toradol), Midrin, Norgesic Forte, composti butalbital (come fiorinal, Fioricet, Esgic, Fiorinal con codeina, e Phrenilin), ergot (come cafergot pillole o supposte e Ergostat compresse sublinguali), iniezioni DHE o spray nasale, iniezioni sumatriptan, corticosteroidi, narcotici, e sedativi. Per una discussione di questi, vedere il capitolo 2.
La maggior parte dei pazienti con emicrania, e la maggior parte dei pazienti con emicrania post-traumatica, richiedono semplicemente dei farmaci abortivi per i loro mal di testa. Tuttavia, se le emicranie sono frequenti e/o gravi, è necessario passare alla terapia preventiva quotidiana. La decisione su quando passare alla terapia preventiva quotidiana è difficile, ma la maggior parte dei pazienti con emicrania post-traumatica grave soffre anche di mal di testa quotidiano, e di solito traggono beneficio dai farmaci preventivi.
Medicina preventiva per le cefalee post-traumatiche
Durante le prime 2 o 3 settimane del periodo post-traumatico, i farmaci abortivi come gli antinfiammatori sono solitamente impiegati. La maggior parte dei pazienti non ha bisogno di farmaci preventivi giornalieri, e le cefalee post-traumatiche diminuiscono costantemente nel tempo. Tuttavia, dopo il periodo iniziale, se le cefalee di tipo emicranico rimangono frequenti (almeno una o due a settimana) o la CDH è moderata o grave, i pazienti possono beneficiare di farmaci profilattici.
I preventivi più comunemente impiegati per le cefalee post-traumatiche sono gli antidepressivi, in particolare l’amitriptilina (Elavil) o la nortriptilina (Pamelor), e i betabloccanti. Gli antinfiammatori spesso servono un duplice scopo, funzionando sia come abortivi che preventivi. Gli antidepressivi che sono sedativi, in particolare l’amitriptilina, spesso diminuiscono il mal di testa quotidiano, l’emicrania e l’insonnia associata. Nei casi gravi, è necessario utilizzare sia un beta-bloccante che un antidepressivo. La selezione dei farmaci preventivi varia a seconda che vi sia insonnia associata, problemi gastrointestinali, ecc. e quale tipo di cefalea è predominante. I capitoli 3 e 7 discutono gli antidepressivi e i betabloccanti per l’emicrania e la cefalea tensiva.
Anche se le prime scelte per i farmaci di prevenzione nella situazione post-traumatica sono di solito antidepressivi e/o betabloccanti, possono essere utilizzati farmaci alternativi. I bloccanti del calcio (verapamil) sono usati per le emicranie come terapia di prima linea. Valproato (Depakote), metisergide (Sansert), e inibitori MAO (fenelzina) sono impiegati se gli approcci iniziali non hanno avuto successo. Il DHE per via endovenosa, usato ripetutamente in ufficio o in ospedale, è molto utile con gravi cefalee post-traumatiche. Uso il DHE per via endovenosa relativamente presto nel corso del paziente, spesso dopo 1 o 2 mesi, se le cefalee sono molto gravi. Allo stesso tempo, in questi pazienti si utilizzano farmaci preventivi quotidiani.