Signs and Symptoms
Il meccanismo della lesione è importante. Il medico deve considerare attentamente qualsiasi anamnesi che si presti alla possibilità di una lesione di tipo “clothesline”, cioè iperestensione forzata e propulsione in avanti o trauma diretto alla parte anteriore del collo (strangolamento, impiccagione).
I pazienti riferiranno disfonia, odinofagia, disfagia, dolore al collo, dispnea o emottisi. Gli studi suggeriscono che la raucedine è il sintomo di presentazione più comune del trauma laringeo. Juutilainen et al hanno esaminato 33 casi di trauma laringeo esterno, e 28 (85%) di questi casi hanno presentato raucedine. L’esame fisico può rivelare stridore, dispnea, ecchimosi, enfisema sottocutaneo, emottisi, perdita della prominenza tiroidea o bava. Tuttavia, è importante notare che nessun singolo sintomo è correlato alla gravità della lesione e l’assenza di questi risultati non esclude la possibilità di una lesione laringea.
Gestione iniziale
La gestione delle vie aeree è fondamentale. Se un paziente con una sospetta lesione laringea non ha evidenza di distress respiratorio o di compromissione delle vie aeree, procedere con un work-up traumatico standard.
Se le vie aeree non sono brevettate (distress respiratorio, ostruzione delle vie aeree, stridore, mancata gestione delle secrezioni, ipossia), stabilire una via aerea diventa una priorità. In questi casi, la tracheotomia è preferita all’intubazione endotracheale, poiché l’intubazione può aggravare il trauma laringeo e precipitare l’ostruzione completa. Può anche essere estremamente difficile intubare a causa dell’anatomia distorta e della scarsa visualizzazione, con il rischio di far passare il tubo ET attraverso un falso lume creato dal trauma. Inoltre, il posizionamento adeguato può essere difficile se sono presenti lesioni maxillofacciali associate e/o la necessità di precauzioni per la colonna vertebrale C. Detto questo, non esiste una controindicazione assoluta per l’intubazione endotracheale e se il paziente è in arresto, il fornitore di vie aeree più esperto dovrebbe tentarla. Di nuovo, la maggior parte della letteratura otorinolaringoiatrica è a favore della tracheotomia, ma se la palpazione della laringe rivela la continuità della cartilagine tiroidea e della cartilagine cricoidea, la cricotiroidotomia può essere eseguita se è l’unica via aerea disponibile e conveniente.
Importante, il trauma laringeo comporta un alto rischio di lesioni concomitanti. C’è un’incidenza del 13-15% di lesioni intracraniche associate; la base del cranio e le fratture facciali sono viste in circa il 21%; le fratture della spina dorsale C sono viste nell’8%; e le lesioni esofagee/faringee si verificano in circa il 3% di questi casi. Quindi, è meglio avere una soglia bassa per ulteriori studi di imaging. La TC è la modalità di imaging di scelta, ma dovrebbe essere intrapresa solo in quei pazienti con una via aerea stabile o assicurata. Non esiste una letteratura definitiva sull’utilità della CTA nel trauma laringeo contundente, ma se un paziente ha segni evidenti di lesioni vascolari (bruit/thrill, ematoma in espansione, deficit del polso) o segni di un ictus ischemico acuto, ci dovrebbe essere una preoccupazione significativa per una lesione vascolare associata.
Classificazione e gestione definitiva
Lo schema di classificazione di Schafer-Fuhrman è stato creato per caratterizzare le lesioni laringee.
Grado I: Ematomi o lacerazioni endolaringee minori, nessuna frattura
Grado II: Edema, ematoma, piccole rotture della mucosa senza cartilagine esposta, frattura non scomposta, vari gradi di compromissione delle vie aeree
Grado III: Edema massiccio, grandi lacerazioni della mucosa, cartilagine esposta, frattura/e spostata/e, immobilità delle corde vocali
Grado IV: Gruppo III con grave alterazione della mucosa, rottura della commissura anteriore e frattura instabile, 2 o più linee di frattura
Grado V: Separazione laringotracheale completa
Questo schema di classificazione si basa sia sull’imaging CT che sulla visualizzazione diretta. Come parte del work-up per la lesione laringea, deve essere eseguita una laringoscopia flessibile a fibre ottiche, di solito dall’otorinolaringoiatra. Durante la laringoscopia, si deve fare attenzione a osservare eventuali deformazioni, edema, ematomi, lacerazioni, cartilagine esposta e fissazione parziale o completa delle corde vocali (che suggerisce una lesione del nervo laringeo ricorrente).
Non esiste una raccomandazione definitiva per il work-up delle lesioni esofagee. In alcuni casi, la lesione esofagea può essere vista alla TAC (incrostazioni paraesofagee o gas, lume comunicante con gas/fluido). Se, tuttavia, il sospetto di una lesione esofagea è alto, possono essere eseguiti ulteriori studi, iniziando con uno studio di deglutizione gastrograffica, seguito da una deglutizione con bario diluito per una valutazione più completa.
La gestione definitiva delle lesioni laringee dipende dal modello di lesione. Il gruppo I e alcune lesioni del gruppo II possono essere gestite in modo conservativo. Questo generalmente consiste in aria umidificata, riposo della voce, elevazione della testa del letto, steroidi, farmaci antireflusso e antibiotici. I pazienti saranno spesso ricoverati in terapia intensiva per le prime 24-48 ore, data la potenziale compromissione delle vie aeree. Possono essere sottoposti a laringoscopia seriale per la sorveglianza quotidiana delle lesioni.
Le lesioni del Gruppo III-Gruppo V richiedono un intervento operativo. Questi sono i modelli di lesione che di solito vengono sottoposti a tracheotomia. I pazienti del gruppo V devono sempre essere tracheotomizzati e rappresentano una sfida chirurgica significativa. In particolare, ci sono molteplici approcci operativi e interventi per i traumi laringei che vanno oltre lo scopo di questo articolo.
Esito del caso
Il paziente è stato visto e visitato da un otorinolaringoiatra al pronto soccorso. Questo ha mostrato un ematoma sopraglottico, ma nessuna lacerazione o cartilagine esposta. Le sue pliche vocali erano mobili. È stato ricoverato in terapia intensiva traumatologica, dove è stato sottoposto a una deglutizione con bario negativa e, infine, non ha richiesto un intervento chirurgico.
Relatore di facoltà: Dr. Kristina McAteer