Nonostante questo presunto meccanismo di barotrauma da discesa, i free diver sono in grado di immergersi a profondità superiori a quelle che dovrebbero causare danni meccanici ai polmoni. Altri meccanismi fisiologici devono giocare un ruolo, anche se l’esatta fisiopatologia di questa condizione rimane poco chiara. Quando ci si immerge in profondità, la cavità toracica stessa diventa più piccola e c’è un accumulo centrale di sangue nel petto dai tessuti circostanti. L’accumulo centrale di sangue nel torace pareggia il gradiente di pressione quando si raggiunge la RV e quindi diminuisce la RV effettiva. Questo meccanismo aumenta la pressione nel letto vascolare polmonare causando la rottura dei capillari polmonari e l’emorragia intrapolmonare. Questo è il motivo per cui molti apneisti tossiscono sangue dopo un’immersione profonda. Questi meccanismi permettono di comprimere i polmoni fino a circa il 5% della Capacità Polmonare Totale nei campioni di apnea altamente allenati. (2) Anche se ci sono diversi rapporti di casi di compressione polmonare che si verificano con immersioni poco profonde, in genere con immersioni ripetitive con brevi intervalli di superficie. (3) L’anatomia di un individuo, le riserve fisiologiche, la patologia sottostante e le condizioni del giorno giocano tutti un ruolo nello sviluppo del barotrauma polmonare. (2)

RESURFACING

Quando un subacqueo sale, la pressione all’interno degli alveoli del polmone aumenta mentre la pressione intorno al sub diminuisce. Ricordate la legge di Boyle? Se il gas intrapolmonare è intrappolato dietro una glottide chiusa, mentre il subacqueo sale e la pressione circostante diminuisce, il volume del gas intrapolmonare aumenta. L’aumento della pressione all’interno del polmone causa un aumento della pressione transalveolare che porta alla lesione da sovraespansione e alla rottura alveolare. (4) Una situazione di rapida risalita verso la superficie, come se un subacqueo finisce l’aria, si fa prendere dal panico o fa cadere i pesi, è spesso la causa del barotrauma polmonare di risalita. I subacquei che trattengono il respiro durante la risalita e quelli con malattie ostruttive delle vie aeree, come l’asma o la malattia polmonare ostruttiva cronica, sono a maggior rischio. Questo è stato probabilmente il caso del nostro paziente, non ha espirato e alleviato la pressione crescente durante la risalita, causando il suo barotrauma polmonare.

Alla fine, la pressione intrapolmonare aumenta così tanto che l’aria viene forzata attraverso la membrana capillare polmonare. Le manifestazioni cliniche specifiche del barotrauma polmonare dipendono dalla quantità di aria che fuoriesce dagli alveoli e dalla posizione in cui viaggia. L’aria può rompere gli alveoli, causando lesioni polmonari localizzate ed emorragia alveolare. (4) L’aria interstiziale polmonare può dissecarsi lungo i bronchi fino al mediastino causando pneumomediastino, la forma più comune di barotrauma polmonare. Quest’aria può tracciare superiormente al collo, provocando un enfisema sottocutaneo. Raramente, l’aria può raggiungere la pleura viscerale, causando un pneumotorace.

Se l’aria entra nei vasi polmonari, può viaggiare fino al cuore ed embolizzare in altre parti del corpo, causando embolia gassosa arteriosa (AGE). Le manifestazioni cliniche dell’embolia gassosa cerebrale sono improvvise e possono essere pericolose per la vita. Circa il 4% dei subacquei che subiscono un AGE muoiono immediatamente a causa dell’occlusione totale del letto vascolare centrale con aria. (5,6) I pazienti affetti da AGE che arrivano in ospedale presentano di solito un’emoconcentrazione dovuta allo stravaso di plasma da lesioni endoteliali. (7) Il grado di emoconcentrazione è correlato all’esito neurologico del subacqueo. (7) La creatinchinasi è elevata nei casi di AGE e correla con l’esito neurologico del subacqueo. (8) Tutti i casi di AGE devono essere indirizzati al trattamento con ossigeno iperbarico il più rapidamente possibile. (9) Tutti i pazienti sospetti di AGE devono essere sottoposti a consultazione iperbarica, anche se le manifestazioni neurologiche iniziali si risolvono prima di raggiungere un ED, al fine di prevenire la progressione di sottili deficit neurologici che non vengono immediatamente rilevati.

Il nostro paziente si è immerso a una profondità di 50 piedi e ha riferito di aver trattenuto il respiro mentre riemergeva, quindi è probabile che abbia sperimentato un barotrauma polmonare della risalita. Tuttavia, casi di compressione polmonare si sono verificati con immersioni in apnea a profondità più basse. (3) Indipendentemente da ciò, la gestione del dipartimento di emergenza dello spettro del barotrauma polmonare è simile.

Gestione del barotrauma polmonare

Prima di tutto, fermare l’immersione! Garantire la sicurezza del subacqueo ferito e aiutarlo a rilassarsi. Aiutare il subacqueo ferito a uscire dall’acqua per evitare qualsiasi attività fisica faticosa. Se disponibile, fai respirare al subacqueo ossigeno al 100%. Evitare l’esposizione a pressioni (come il volo o un’immersione ripetuta). All’arrivo al pronto soccorso, eseguire un’anamnesi completa e un esame fisico. Valutare eventuali segni di AGE, come un episodio transitorio di disfunzione neurologica subito dopo l’emersione.

Un subacqueo con lesioni polmonari locali senza alcuna prova di AGE non richiede la ricompressione e dovrebbe essere trattato con cure di supporto, consistenti in riposo e ossigeno supplementare nei casi gravi. La maggior parte delle pneumotorace legate all’immersione sono piccole, quindi il trattamento può consistere semplicemente in ossigeno supplementare e in una stretta osservazione. Se il subacqueo richiede la ricompressione, un tubo toracico deve essere posizionato per prevenire uno pneumotorace da tensione durante la depressurizzazione da una camera iperbarica. A seconda del luogo in cui si pratica, considerare il trasferimento del paziente a una struttura di cura terziaria se la presentazione clinica sta peggiorando, se ci sono ulteriori episodi di emottisi, o se il paziente richiede ulteriori test, come la broncoscopia. Ad oggi, non sono stato in grado di trovare alcun dato che supporti l’uso di steroidi, diuretici o altri farmaci per trattare questa condizione. I pazienti dovrebbero riposare per almeno due settimane prima di riprendere l’immersione e preferibilmente dopo essere stati dichiarati idonei all’immersione da un medico con conoscenza delle lesioni legate all’immersione.

Ha bisogno di qualche consiglio?

Divers Alert Network (DAN) è un’organizzazione medica no-profit per la sicurezza delle immersioni. Lo staff medico del DAN è disponibile 24 ore al giorno, 365 giorni all’anno, per gestire le emergenze subacquee. Possono essere raggiunti tramite DAN.org e attraverso una hotline medica 1-919-684-9111.

PUNTI A CASA

• La pressione contribuisce alla maggior parte dei problemi medici legati alle immersioni.

• Gli spazi all’interno del corpo che contengono aria, compresi i polmoni, i seni, gli intestini e l’orecchio medio obbediscono alla legge di Boyle; la pressione di una data quantità di gas a temperatura costante varia inversamente al suo volume.

• Quando ci si immerge più in profondità, l’aria nell’orecchio medio, nei seni, nei polmoni e nel tratto gastrointestinale si riduce di volume. Quando si riemerge, la pressione del gas diminuisce e il volume si espande.

• Quando ci si immerge in apnea a profondità elevate, i subacquei possono sperimentare la “compressione polmonare”, o la trasudazione di liquido o sangue dalla rottura dei capillari polmonari, causando un edema polmonare non cardiogeno.

• In risalita, l’eccessiva distensione causa la rottura alveolare e può causare la fuoriuscita di aria in sedi extraalveolari.

  • Possibili presentazioni sono pneumomediastino, enfisema sottocutaneo, pneumotorace, o embolizzazione di gas arterioso.

• Il trattamento di solito consiste in cure di supporto, riposo, evitando ulteriore esposizione alle pressioni (volo o ripetizione di immersioni), e ossigeno supplementare quando necessario.

• Valutare per qualsiasi indizio storico dei risultati dell’esame fisico suggestivi di AGE come questi pazienti richiedono un trattamento iperbarico.

• In caso di dubbio, chiamare la hotline medica di emergenza Divers Alert Network (DAN) 24 ore su 24 al numero 1-919-684-9111.

Revisori di facoltà: Dr. Kristina McAteer e Dr. Victoria Leytin

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FONTI