Trattamento / Gestione

Gestione dell’insufficienza ventricolare destra acuta

Gestione medica

La gestione della RVF acuta inizia con una valutazione della gravità delle condizioni del paziente e la decisione di ammettere il paziente all’unità di terapia intensiva (ICU) o all’unità di cura intermedia, quando appropriato. Sono necessarie una rapida identificazione e gestione dei fattori scatenanti (per esempio, sepsi, aritmie, astinenza da farmaci). Nel caso di un infarto del RV, la rivascolarizzazione rapida è essenziale, così come la terapia di riperfusione in un paziente con un’EP ad alto rischio. Poiché l’infezione presagisce una prognosi molto sfavorevole nella RVF acuta, le misure preventive e la pronta individuazione e il trattamento dell’infezione sono importanti.

Il cardine del trattamento si concentra su tre principi: ottimizzare lo stato del volume, aumentare la contrattilità della RV e ridurre il postcarico della RV.

Il carico di volume può essere appropriato se il paziente è ipotensivo e ha pressioni di riempimento basse o normali. Il posizionamento di un PAC o il monitoraggio della pressione venosa centrale è spesso utile perché mentre la RV è dipendente dal precarico. Il carico di volume può distendere eccessivamente la RV e provocare un ulteriore calo della portata cardiaca. Se il sovraccarico di volume è presente, la diuresi IV è indicata, o la terapia di sostituzione renale se la rimozione del volume non può essere realizzata con i farmaci. Oltre a migliorare i sintomi, la diuresi ha i vantaggi aggiuntivi di ridurre il TR, ripristinare la contrazione sincrona della RV e ridurre l’interdipendenza ventricolare. La restrizione del sodio, i pesi giornalieri e il monitoraggio rigoroso dell’assunzione di liquidi e della produzione di urina sono consigliati per aiutare a mantenere l’euvolemia.

Si dovrebbero anche fare sforzi per ripristinare il ritmo sinusale nei pazienti con aritmie atriali, dato il contributo della contrazione atriale alla portata cardiaca nella RVF. Inoltre, le tachi- e bradiaritmie emodinamicamente significative dovrebbero essere trattate. La digossina ha dimostrato di essere di qualche beneficio nei pazienti con grave PAH. Tuttavia, occorre prestare attenzione nel paziente gravemente malato, data la sua stretta finestra terapeutica e i possibili effetti collaterali.

Quando è presente instabilità emodinamica, sono indicati i vasopressori. La norepinefrina è il pressore di scelta per migliorare l’ipotensione sistemica e ripristinare la perfusione cerebrale, cardiaca e degli organi finali. Anche gli inotropi, tra cui la dobutamina, il levosimendan e l’inibitore della fosfodiesterasi-3 milrinone sono utili in quanto migliorano la contrattilità e la portata cardiaca. La dobutamina è l’inotropo di scelta nella RVF, in quanto porta ad un aumento della contrattilità miocardica attraverso il recettore beta e alla vasodilatazione/decremento del postcarico attraverso il recettore beta. Tuttavia, occorre prestare attenzione con la dobutamina e il milrinone, poiché entrambi possono ridurre la pressione sistemica. Se ciò si verifica, può essere necessaria l’aggiunta di un vasopressore.

Se il sovraccarico di pressione è l’eziologia della RVF, come nel caso della PAH, la riduzione del postcarico con vasodilatatori polmonari è la terapia primaria. Questi farmaci mirano a tre vie terapeutiche, ossido nitrico (NO), endotelina e prostaciclina. È stato dimostrato che, indipendentemente dalla classe di farmaci utilizzati, la risposta acuta ha un significato prognostico nella RVF acuta. Oltre a ridurre il postcarico, alcuni di questi agenti, come l’antagonista del recettore dell’endotelina (ERA) bosentan e l’inibitore della fosfodiesterasi-5 (PDE5) sildenafil, hanno anche dimostrato di aumentare direttamente la contrattilità della RV. I vasodilatatori polmonari usati per trattare la RVF acuta includono:

• L’ossido nitrico inalato (iNO) agisce attraverso la via del guanosina monofosfato ciclico (cGMP) per causare la vasodilatazione polmonare. Viene rapidamente inattivato dall’emoglobina nei capillari del polmone, evitando così l’ipotensione sistemica. L’iNO agisce solo nelle aree ventilate del polmone, abbassando PAP e PVR e migliorando l’ossigenazione, senza peggiorare l’ipossia dovuta al mismatch ventilazione-perfusione o allo shunting che può essere visto con i vasodilatatori sistemici. L’iNO è stato ben studiato nei pazienti con RVF acuta e ha dimostrato, in combinazione con la dobutamina, di migliorare la CO, l’ossigenazione e il PVR. Occorre prestare attenzione per evitare la metemoglobinemia, e l’iNO deve essere ritirato lentamente per evitare lo scompenso emodinamico da PH di rimbalzo.
• Le prostacicline endovenose (IV) epoprostenolo e treprostinil agiscono attraverso la via dell’adenosina monofosfato ciclico per produrre una potente vasodilatazione polmonare, vasodilatazione sistemica e inibizione dell’aggregazione piastrinica. L’epoprostenolo è la prostaciclina di scelta per i pazienti critici con RVF acuta data la sua emivita di 6 minuti. L’epoprostenolo viene iniziato a 1 ng/kg/min fino a -2 ng/kg/min e aumentato come tollerato, con cautela nei pazienti con comorbidità, ipossiemia o instabilità emodinamica. Come l’iNO, le prostacicline diminuiscono la PAP e la PVR e aumentano la portata cardiaca, tuttavia gli effetti collaterali dose-dipendenti (ipotensione, nausea/vomito/diarrea e mal di testa) spesso limitano la titolazione. I dati prospettici che dimostrano il beneficio di trattamento delle prostacicline IV nella RVF acuta sono limitati.
• Iloprost e treprostinil: prostacicline inalate. Entrambe riducono la PVR e migliorano la gittata cardiaca, con meno effetti collaterali sistemici. Mentre il treprostinil può anche essere somministrato per via sottocutanea, è inferiore nei pazienti criticamente malati ed emodinamicamente instabili a causa del suo assorbimento imprevedibile e della sua più lunga emivita.
• ERA e PDE5-inibitori: vasodilatatori polmonari orali che riducono la PAP, riducono la PVR e migliorano la portata cardiaca nei pazienti con RVF. Gli ERA bloccano i recettori dell’endotelina-A e dell’endotelina-B nelle cellule muscolari lisce endoteliali e vascolari, riducendo gli effetti vasocostrittivi, proliferativi e proinfiammatori dell’endotelina. L’uso degli ERA in terapia intensiva è limitato dalla loro lunga emivita e dall’epatotossicità (bosentan). Gli inibitori della PDE5 bloccano la degradazione del cGMP. Oltre agli effetti emodinamici precedentemente menzionati, i PDE5i hanno dimostrato di ridurre la vasocostrizione polmonare ipossica (HPV) e l’up-regolazione delle citochine pro-infiammatorie indotte dall’HPV. I dati limitati sull’uso degli inibitori della PDE5 in terapia intensiva suggeriscono un potenziale beneficio nei pazienti con RVF dopo la riparazione della valvola mitrale, l’innesto di bypass coronarico o il posizionamento di LVAD, e per ridurre il PH di rimbalzo nei pazienti con PAH in svezzamento da iNO.

Si deve prestare attenzione ai pazienti che richiedono la ventilazione meccanica, poiché volumi correnti eccessivi (V) e pressione positiva di fine espirazione (PEEP) aumentano PAP, RAP e afterload RV. Inoltre, la PEEP può peggiorare il quadro riducendo il ritorno venoso nella RV dipendente dal precarico. Mentre l’ipercapnia permissiva porta alla vasocostrizione, aumentando così la PAP e peggiorando la RVF, l’iperventilazione riduce acutamente la PAP e la vasocostrizione indotta dall’acidosi. Bisogna fare attenzione ad evitare una V elevata in questo contesto. L’impostazione ottimale del ventilatore per il paziente con RVF è quella che fornisce un’adeguata ossigenazione e ventilazione con la più bassa V, pressione di plateau e PEEP.

Gestione chirurgica e terapie interventistiche

Per i pazienti con RVF reversibile refrattaria alla terapia medica, le opzioni chirurgiche sono indicate sia come ponte verso il recupero che come trapianto. La chirurgia può anche essere indicata per i pazienti con RVF in presenza di cardiopatia valvolare, cardiopatia congenita e ipertensione polmonare tromboembolica cronica (CTEPH). Un’adeguata diuresi preoperatoria è imperativa, e l’uso di vasodilatatori polmonari e inotropi peri-operatori può essere necessario. Inoltre, il danno irreversibile dell’organo finale è una controindicazione per la gestione chirurgica.

L’ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) venosa-arteriosa (VA) può essere indicata come terapia di salvataggio in pazienti con PE massiva e shock cardiogeno refrattario dopo trombolisi sistemica. L’ECMO può anche essere usato come ponte verso il trapianto di polmone o cuore-polmone in pazienti con grave RVF dovuta a PAH in stadio terminale.

Il supporto meccanico con un dispositivo di assistenza ventricolare destra (RVAD) può essere un’opzione per il paziente con RVF isolata in attesa di trapianto. Tuttavia, l’ECMO può essere un’opzione di trattamento migliore per scaricare la RV nel contesto di una PVR gravemente aumentata, poiché il pompaggio di sangue nella PA può peggiorare il PH e causare lesioni polmonari.

I pazienti con RVF dovuta a LVF possono beneficiare dell’impianto di LVAD, con una migliore PAP prima del trapianto di cuore e possibilmente una migliore sopravvivenza post-trapianto. Tuttavia, gli LVAD possono peggiorare o portare a una nuova RVF a causa di alterazioni nella geometria della RV e nella dinamica di flusso/pressione e può essere necessario un supporto biventricolare.

La tromboendarterectomia polmonare (PTE) è il trattamento di scelta per i pazienti con CTEPH ed è spesso curativo. La PTE ha dimostrato di migliorare lo stato funzionale, la tolleranza all’esercizio fisico, la qualità della vita, lo scambio di gas, l’emodinamica, la funzione della RV e la sopravvivenza, in particolare nei pazienti con lesioni prossimali e una malattia minima dei piccoli vasi. La PTE non è raccomandata per i pazienti con PVR massicciamente elevato (maggiore di 1000 dyn/cm a 1200 dyn/cm). È stato dimostrato che i risultati con la PTE sono direttamente correlati all’esperienza del chirurgo e del centro, alla concordanza tra la malattia anatomica e la PVR, alla PVR preoperatoria, all’assenza di comorbidità (in particolare splenectomia e shunt ventricolo-atriale) e alla PVR post-operatoria. La mortalità operativa in un centro esperto è compresa tra il 4% e il 7%, e la PTE non dovrebbe essere ritardata nei candidati all’intervento a favore del trattamento con terapia vasodilatatrice polmonare.

L’embolectomia chirurgica o l’embolectomia percutanea possono essere utilizzate per la RVF acuta in caso di PE massiva, ma i dati che confrontano l’embolectomia con la trombolisi sono limitati.

La settostomia atriale con pallone (BAS) è indicata nei pazienti con PAH con sincope o RVF refrattaria per decomprimere il RA e il RV e migliorare la CO attraverso la creazione di uno shunt da destra a sinistra. La BAS può essere utilizzata come ponte verso il trapianto o come terapia palliativa nella RVF/PAH avanzata e ha un ruolo nei paesi del terzo mondo in cui i vasodilatatori polmonari non sono disponibili. La mortalità associata alla BAS è bassa (circa il 5%), soprattutto nei centri esperti, tuttavia la chiusura spontanea del difetto spesso richiede la ripetizione della procedura. Le controindicazioni della BAS includono una RAP elevata (maggiore di 20 mmHg), una saturazione di ossigeno inferiore al 90% su aria ambiente, una grave RVF che richiede un supporto cardiorespiratorio, una PVRI maggiore di 55 U/m e una pressione end-diastolica del LV maggiore di 18 mmHg.

La terapia di risincronizzazione cardiaca (CRT) ripristina la sincronia meccanica nel LV in crisi, portando a un miglioramento dell’emodinamica e al rimodellamento inverso e a una migliore morbilità e mortalità nel LVF. Studi sugli animali e piccole serie di casi suggeriscono che la stimolazione della RV provoca un miglioramento emodinamico acuto nei pazienti con RVF nell’impostazione della PAH, tuttavia, nessun dato mostra un beneficio clinico a lungo termine in questa popolazione.

In definitiva, il trapianto di cuore, polmone o cuore-polmone combinato (HLT) è il trattamento di ultima istanza per la RVF in stadio terminale. Nei pazienti con RVF dovuta a PAH, RAP maggiore di 15 e CI inferiore a 2,0 sono indicatori prognostici scadenti e l’invio al trapianto è indicato. Non è ancora chiaro a che punto la RVF sia irrecuperabile, tuttavia, in generale, la RV è resistente, e il più delle volte il solo trapianto di polmone è sufficiente con una sopravvivenza stimata a 1 anno dal 65% al 75% e a 10 anni dal 45% al 66%.

I pazienti con RVF con sindrome di Eisenmenger possono essere sottoposti a trapianto di polmone con riparazione di shunt semplici (ASD) al momento dell’intervento o HLT combinato, che ha dimostrato un beneficio di sopravvivenza in questa popolazione.