• La craniotomia sveglia è una tecnica importante per aumentare la rimozione delle lesioni e minimizzare i danni alla corteccia eloquente.

• Un aspetto importante di una craniotomia sveglia è la selezione preoperatoria del paziente e la preparazione del team multidisciplinare.

• Non esiste un consenso riconosciuto sul miglior approccio anestetico per una craniotomia sveglia. Questo perché l’anestesista varia la tecnica a seconda del chirurgo, della patologia, della durata dell’intervento e dei fattori del paziente.

• La mappatura corticale e il monitoraggio clinico mirano a localizzare le aree cerebrali eloquenti.

• Il ruolo della craniotomia sveglia è aumentato recentemente; tuttavia, la tecnologia che permette la mappatura funzionale del cervello è in fase di sviluppo.

Principi generali di anestesia

La premedicazione non è comune, ma bisogna considerare la profilassi del reflusso acido, e i pazienti devono prendere i loro abituali farmaci steroidei, antiepilettici o anti-ipertensivi. Alcuni centri neurochirurgici possono caricare il paziente con anti-convulsivi il giorno dell’intervento o controllare i livelli plasmatici terapeutici di anti-convulsivi se i pazienti li stanno già assumendo.

Il monitoraggio anestetico standard viene applicato secondo le linee guida dell’Associazione degli anestesisti di Gran Bretagna e Irlanda. Si ottiene un accesso endovenoso di grandi dimensioni e la maggior parte degli anestesisti inserisce una linea arteriosa, di solito sedati o addormentati.

L’uso di altre forme di monitoraggio è variabile. Il monitoraggio della profondità dell’anestesia, per esempio il monitoraggio dell’indice bispettrale (BIS™), è talvolta utilizzato e vi è il suggerimento che il suo uso riduca la quantità di agenti anestetici somministrati, e quindi il tempo necessario per l’emergenza del paziente e la cooperazione per la mappatura corticale.5

Il cateterismo urinario può causare disagio e intolleranza alla procedura; alcuni centri usano convenzioni urinarie.6 Quando il cateterismo urinario non viene utilizzato, deve essere considerato l’uso giudizioso di fluidi.

La capnografia durante l’anestesia generale è considerata un monitoraggio di base, ma il monitoraggio dell’anidride carbonica per i pazienti sedati o svegli durante la mappatura è anche una pratica comune. Anche se i livelli di anidride carbonica possono essere imprecisi, vengono utilizzati per confermare la ventilazione.

La scelta dei farmaci anestetici anche all’interno di una tecnica anestetica preferita varia, ma i principi generali sono comuni a tutti; la necessità di massimizzare il comfort del paziente, la prevenzione di nausea e vomito che possono aumentare la pressione intracranica, la necessità di stabilità emodinamica e l’uso di farmaci a breve durata d’azione che consentono un controllo acuto del livello di coscienza del paziente.3

Tutti i pazienti riceveranno antibiotici profilattici prima dell’incisione e di solito uno o più antiemetici. Le scelte più comuni sono l’ondansetron, la ciclizina e il desametasone.6 Il desametasone può anche essere usato per aiutare le condizioni del cervello intra-operatorio. Per l’analgesia vengono utilizzati paracetamolo e raramente farmaci antinfiammatori non steroidei.6

Metodo anestetico

Non esiste un consenso riconosciuto sul miglior approccio anestetico per una craniotomia da svegli.7 Questo è spesso dovuto al fatto che l’anestesista varia la tecnica a seconda del chirurgo, della patologia, della durata dell’intervento e dei fattori del paziente. Alcuni centri neurochirurgici hanno sviluppato percorsi pratici locali che consentono a pazienti selezionati di sottoporsi a una craniotomia sveglia come day surgery.

In un recente sondaggio condotto nel Regno Unito, il 35% degli anestesisti ha dichiarato di preferire un approccio anestetico come “dormiente-veglia”, il 35% ha preferito “dormiente-veglia-sonno” e il restante 30% ha utilizzato un approccio “sveglio per tutta la durata”.6

Sedazione solo ‘awake throughout’

Lo scopo di questa tecnica è di variare i livelli di sedazione in base alla fase dell’intervento chirurgico, mantenendo la ventilazione spontanea senza alcun dispositivo per le vie aeree. La sedazione è approfondita durante l’applicazione dei perni di Mayfield, l’incisione della pelle, la rimozione del lembo osseo e della dura madre. Viene poi diminuita o interrotta per i test neurocognitivi e la mappatura per la resezione della lesione. La sedazione può poi essere nuovamente aumentata per la chiusura.

Se il livello di sedazione non è titolato correttamente, ci sono rischi di ostruzione delle vie aeree che possono portare a ipercapnia, ipossia e aumento della pressione intracranica con un cervello ‘stretto’, o al contrario un paziente che non è adeguatamente sedato sarà a disagio e ansioso.

I vantaggi di questa tecnica sono l’evitare la manipolazione delle vie aeree e i suoi rischi inerenti. Alcuni studi affermano che il livello di sedazione durante la fase cruciale della mappatura corticale intra-operatoria è minore e altri hanno mostrato vantaggi nell’evitare un’anestesia generale, per esempio, diminuzione di nausea e vomito.4

Oggi, nel Regno Unito, i farmaci più comunemente usati in questo contesto sono il propofol e le infusioni controllate dal target di remifentanil. C’è anche un certo uso di infusioni di clonidina.6 Altri agenti usati includono benzodiazepine, droperidolo e altri oppioidi a breve durata d’azione come il fentanyl.8

Di recente, la dexmedetomidina è diventata disponibile per l’uso nel Regno Unito ed è usata di routine nel nostro istituto. È un agonista del recettore α2 altamente selettivo ed è unico in quanto fornisce ansiolisi e analgesia oltre alla sedazione senza causare depressione respiratoria, anche a livelli molto alti. Ha proprietà di risparmio anestetico e non ha alcun effetto sulla pressione intracranica.3 I pazienti sono facilmente destabilizzabili nonostante la sedazione. Tuttavia, può causare ipotensione e bradicardia, che sono dose-dipendenti.3

La desmedetomidina è solitamente usata come unico agente e somministrata per via endovenosa. Molti studi documentano l’uso vantaggioso della dexmedetomidina per le craniotomie da svegli. Una dose di carico di 0,5-1,0 µg kg-1 su 20 min è seguita da una velocità di infusione di 0,2-0,7 µg kg-1 h-1 a seconda del livello di sedazione richiesto.9

Anestesia generale ‘asleep/awake±asleep’

Questa tecnica prevede l’induzione dell’anestesia generale e il controllo delle vie aeree con un dispositivo sopraglottico o l’intubazione. Quando è necessario iniziare il test neurocognitivo e la mappatura intra-operatoria, i farmaci anestetici vengono ridotti o interrotti e il dispositivo per le vie aeree viene rimosso, quando il paziente ha riacquistato i riflessi delle vie aeree superiori ed è sicuro farlo. Una volta che la resezione della lesione è completa, l’anestesia generale può essere reintrodotta e con il reinserimento del dispositivo per le vie aeree.

I vantaggi di questa tecnica includono la capacità di controllare la ventilazione e quindi le concentrazioni di anidride carbonica e prevenire l’ostruzione delle vie aeree e l’ipoventilazione. Facilita anche una maggiore profondità dell’anestesia durante le parti dolorose dell’intervento.3,7

I farmaci anestetici usati per questa tecnica sono vari, ma spesso sono gli stessi usati nella tecnica “sveglia per tutto”. Nel Regno Unito, il propofol e il remifentanil TCI sono i più comuni, seguiti dall’uso di un anestetico volatile e un’infusione di remifentanil.6 È stato segnalato l’uso di dexmedetomidina in questa tecnica, ma di solito per la fase sveglia dell’intervento e per la chiusura.

Il dispositivo per le vie aeree più spesso utilizzato è la maschera laringea (LMA) standard; tuttavia altri cercano il vantaggio dell’accesso gastrico e della tenuta ad alta pressione della Proseal LMA™ o il blocco integrale del morso della Supreme LMA™ o la rigidità dell’iGel™.3 Una minoranza, circa il 10%, degli anestesisti intervistati nel Regno Unito, sceglie di intubare il paziente.6

La ventilazione controllata è più comunemente utilizzata dopo l’inserimento del dispositivo per le vie aeree, con i vantaggi di prevenire l’ipoventilazione e l’ipercapnia. Possono essere utilizzati agenti bloccanti neuromuscolari.6

Blocco dello scalpo

La tolleranza del paziente ad una craniotomia da sveglio si basa su un’efficace analgesia del campo chirurgico e non può contare solo sulla sedazione o sull’anestesia, soprattutto perché queste sono ad un livello minimo durante i test neurocognitivi e la mappatura intra-operatoria. Un blocco dello scalpo fornisce anche stabilità emodinamica e diminuisce la risposta allo stress per gli stimoli dolorosi.

Occasione, quando la sedazione o l’anestesia generale non viene utilizzata, è il blocco dello scalpo che viene usato come unica tecnica.

La maggior parte degli anestesisti inserirà un blocco bilaterale dello scalpo prima di appuntare la testa in Mayfield Pins. Occasionalmente, non viene inserito un blocco dello scalpo e ci si affida all’infiltrazione dell’anestetico locale da parte del chirurgo.

L’anestetico locale totale disponibile da usare con e senza epinefrina deve essere calcolato per i singoli pazienti. Gli studi hanno dimostrato che l’aumento dei livelli di anestetico locale di levobupivicaina e ropivicaina sono rapidi rispetto ad altri blocchi regionali e simili in tutti i pazienti. Nonostante il rapido aumento dei livelli plasmatici, non ci sono stati segni di tossicità cardiovascolare o del sistema nervoso centrale.10

La quantità e il tipo di anestetico locale devono essere registrati e comunicati al chirurgo perché spesso integreranno il blocco dello scalpo con ulteriori infiltrazioni della pelle, della fascia temporale e della dura madre. Il tessuto cerebrale non è doloroso agli stimoli.

Bupivacaina, levobupivacaina, e ropivacaina di varie concentrazioni con e senza epinefrina sono state descritte per l’uso in un blocco dello scalpo. L’aggiunta di epinefrina, di solito 1:200 000, aumenta la quantità totale di anestetico locale che può essere usata, diminuisce il sanguinamento localizzato e massimizza la durata. Tuttavia, l’assorbimento sistemico può causare tachicardia e ipertensione e l’iniezione intra-arteriosa nell’arteria temporale superficiale è possibile quando si blocca il nervo auricolotemporale.

La tecnica di blocco dello scalpo comprende l’infiltrazione di anestetico locale a sette nervi su entrambi i lati. Questo è un blocco anatomico e non solo un blocco anulare. Un blocco ad anello richiede grandi volumi di anestetico locale, aumenta il rischio di tossicità e non fornisce un’anestesia profonda fino alla fascia temporale.4 Alla fine del blocco dello scalpo; un ulteriore anestetico locale può essere infiltrato localmente nei siti dei perni.

Un approccio al blocco dello scalpo3,4 (Fig. 2)

Questo blocco può essere inserito con il paziente sedato o dopo l’induzione di anestesia. La pelle viene pulita con clorexidina o betadine. La quantità inserita in ogni sito dipenderà dalla concentrazione e dall’anestetico locale usato e se è mescolato con l’epinefrina. Usando guanti sterili e un ago da 23 gauge, l’anestetico locale viene infiltrato nei seguenti siti:

Nervo sopraorbitale, un ramo del nervo trigemino, distribuzione V1

Innerva la fronte, la parte anteriore dello scalpo e la parte superiore della testa. Palpare la tacca sopraorbitale e inserire l’ago perpendicolarmente e iniettare.

Nervo sopraorbitale, un ramo del nervo trigemino, distribuzione V1

Innerva la fronte e la parte anteriore del cuoio capelluto. Appena mediale al sito di iniezione del nervo sopraorbitale, sopra la linea del sopracciglio, iniettare anestetico locale per diffondere il blocco medialmente.

Nervo zigomatico-temporale, un ramo del nervo trigemino, distribuzione V2

Innerva una piccola area della fronte e la zona temporale. Il nervo passa attraverso il muscolo temporale per entrare nella fascia temporale. Pertanto, l’anestetico locale deve essere infiltrato in profondità e superficialmente al muscolo temporale. L’infiltrazione inizia dal bordo laterale del margine sopraorbitale e continua fino all’aspetto distale dell’arco zigomatico.

Nevo Auriculotemporale, un ramo del nervo Trigemino, distribuzione V3

Innervano le aree temporali, il labbro inferiore, la faccia inferiore, il padiglione auricolare e il cuoio capelluto sopra il padiglione auricolare. Iniettare un anestetico locale circa 1 cm davanti al padiglione auricolare, sopra il livello dell’articolazione temporomandibolare. Questo nervo attraversa la radice del processo zigomatico dell’osso temporale e si trova in profondità dell’arteria temporale superficiale, che deve essere palpata per evitare l’iniezione intra-arteriosa.

Nevo occipitale inferiore, un ramo del secondo o terzo nervo spinale cervicale

Sale lungo il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Innerva il cuoio capelluto nella zona laterale della testa posteriore al padiglione auricolare. Infiltrare l’anestetico locale per via sottocutanea dietro il padiglione auricolare partendo dall’alto verso il basso fino al lobulo auricolare e poi continuare ad infiltrarsi lungo la linea nucale superiore fino al nervo occipitale maggiore.

Nervo occipitale maggiore, un ramo del secondo nervo spinale cervicale

Sorge dalla prima e seconda vertebra cervicale. Sale per innervare la pelle lungo la parte posteriore del cuoio capelluto. Può anche innervare il cuoio capelluto nella parte superiore della testa e sopra il padiglione auricolare. Si trova palpando inizialmente l’arteria occipitale, che si trova circa 3-4 cm lateralmente alla protuberanza occipitale esterna lungo la linea nucale superiore e poi iniettare l’anestetico locale, medialmente all’arteria occipitale.

Nevo auricolare maggiore, un ramo del secondo e terzo nervo spinale cervicale

È il più grande dei rami ascendenti ed emerge intorno al bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Si divide in un ramo anteriore e uno posteriore e fornisce l’innervazione sensoriale per la pelle sopra la ghiandola parotide e il processo mastoideo e il padiglione auricolare. Iniettare l’anestetico locale circa 2 cm posteriormente al padiglione auricolare, a livello del trago.

Neuropsicologia/mappatura corticale/resezione

Il paziente viene svegliato per questa fase e il tempo è necessario per consentire al paziente di adattarsi all’ambiente per garantire che sia pronto per la valutazione clinica.

Un ambiente calmo e tranquillo è necessario per il risveglio del paziente. È al momento del risveglio che possono verificarsi diverse complicazioni, per esempio, il dolore dai perni o il disagio per l’immobilità prolungata, l’agitazione o la nausea e il vomito. È importante affrontare questi problemi in modo rapido ed efficace in quanto può portare a cattive condizioni chirurgiche.

La stimolazione corticale, nota anche come mappatura corticale o cerebrale, mira a localizzare le aree eloquenti del cervello attraverso la stimolazione elettrica diretta della corteccia cerebrale con elettrodi. Queste aree sono quelle coinvolte nel discorso, nel linguaggio e nelle abilità motorie. In particolare, l’area di Broca è necessaria per la produzione del discorso e l’elaborazione del linguaggio e l’area di Wernicke è utilizzata per la comprensione del linguaggio. È anche importante identificare la corteccia motoria e sensoriale.3 Qualsiasi alterazione del discorso, del linguaggio e della funzione motoria mediante la stimolazione viene comunicata al chirurgo.8 La resezione avviene solo dopo che la corteccia è stata mappata funzionalmente da questo processo.

Incidenti avversi

Le crisi, sia focali che generalizzate, sono più probabili durante la mappatura corticale. Vengono trattate irrigando il tessuto cerebrale con soluzione fisiologica ghiacciata. Di solito cessano solo con questo trattamento, ma occasionalmente sono necessarie benzodiazepine, farmaci antiepilettici, o risedazione con controllo delle vie aeree.

Un piano di emergenza per il controllo delle vie aeree deve essere sempre in atto e questo può essere impegnativo in quanto la testa del paziente è fissata in perni e spesso lontano dal ventilatore. Le opzioni includono l’inserimento di una LMA che può essere più facile dell’intubazione oro-tracheale.

La craniotomia da sveglio è generalmente una procedura ben tollerata con un basso tasso di conversione in anestesia generale e un basso tasso di complicazioni. Una delle complicazioni più frequenti è l’intolleranza del paziente alla procedura, spesso a causa del catetere urinario o del posizionamento prolungato e delle crisi intra-operatorie.3,6 La tabella 2 elenca gli incidenti avversi intra-operatori.

Chiusura

Una volta completata la resezione, il paziente può essere riseduto o rianestetizzato con il reinserimento del dispositivo per le vie aeree, anche se in posizione laterale. La chiusura della dura madre, del lembo osseo e del cuoio capelluto viene quindi eseguita, i perni vengono rimossi e il paziente viene svegliato. Se è stato utilizzato il remifentanil, questo può essere somministrato a basse velocità di infusione per favorire un risveglio “dolce” ed evitare la tosse.

Post-operatorio

Dopo una craniotomia sveglia il paziente ritorna in un reparto neurochirurgico o in un letto dell’unità ad alta dipendenza.6 È imperativo che continui un attento monitoraggio neurologico poiché possono svilupparsi ematomi post-operatori, specialmente nelle prime 6 ore dopo l’intervento. Questo può richiedere una craniotomia urgente ripetuta per l’evacuazione del coagulo.

Alcuni centri neurochirurgici, anche nel Regno Unito, selezionano attentamente i pazienti appropriati per la chirurgia craniotomica sveglia in day case. Ci sono rigorosi criteri di inclusione ed esclusione e l’uso di imaging postoperatorio di routine per gli ematomi e l’accesso alla consulenza dopo la dimissione, se necessario. La maggior parte dei pazienti rimane in ospedale per 1-2 giorni dopo l’operazione.

Dopo l’esaurimento del blocco dello scalpo, si usa un analgesico sistemico. L’uso di antidolorifici postoperatori può essere diminuito nei pazienti che hanno ricevuto un blocco dello scalpo. Si usano regolarmente paracetamolo e oppioidi, come codeina, morfina o ossicodone.

Sviluppi futuri

C’è una crescente evidenza che una craniotomia sveglia sarebbe una scelta appropriata per la rimozione di tutti i tumori sopratentoriali non selettivi. Può massimizzare la resezione della lesione, che può essere collegata a tassi di sopravvivenza migliori, e ha bassi tassi di complicazione.7,11

Lo sviluppo di tecniche che permettono la mappatura funzionale del cervello sono in rapido sviluppo e possono sostituire la craniotomia sveglia. Per esempio, gli scanner intra-operatori a risonanza magnetica (MR) sono attualmente in uso in alcuni centri neurochirurgici. Sono in sviluppo nuove tecnologie che permetteranno la mappatura preoperatoria del cervello e queste potrebbero avere un ruolo significativo in futuro.3,4,12