Alla ricerca della più sicura incisione corneale chiara

La chirurgia della cataratta senza sutura è cresciuta in popolarità negli ultimi dieci anni. Questa tecnica ha molti vantaggi sia per i pazienti che per i chirurghi. I pazienti ottengono un rapido recupero visivo dopo la facoemulsificazione, e sperimentano meno infiammazione e praticamente nessuna sensazione di corpo estraneo. I chirurghi preferiscono questa tecnica a causa del tempo chirurgico ridotto e del rapido recupero visivo per i loro pazienti.
L’unico aspetto negativo delle incisioni corneali trasparenti è la loro apparente associazione con un aumentato rischio di endoftalmite. Anche se dovrebbero essere autosigillanti, almeno alcune incisioni corneali trasparenti hanno delle perdite. Il problema è che, piuttosto che il fluido che fuoriesce dalla camera anteriore verso l’esterno dell’occhio, c’è un “effetto di aspirazione” nella camera anteriore, permettendo al fluido extraoculare di avere accesso alla camera anteriore.
Aumentata incidenza di endoftalmite
L’incidenza di endoftalmite postoperatoria è in aumento, e il tipo di incisione chirurgica sembra essere un fattore di rischio. Una meta-analisi di studi condotti tra il 1979 e il 1991 ha trovato un tasso di incidenza di endoftalmite postoperatoria acuta dopo l’estrazione della cataratta dello 0,13%.1 Questo prima dell’introduzione delle incisioni senza sutura.
Un altro studio ha esaminato le cartelle cliniche dei pazienti dal 1992 al 1996 e ha trovato un tasso di incidenza di endoftalmite dopo l’estrazione della cataratta con incisioni corneali chiare senza sutura dello 0,29% e un tasso di incidenza di endoftalmite dopo l’estrazione della cataratta con incisioni del tunnel sclerale dello 0,02%.2 Nel 2003 è stato riportato un rischio statisticamente aumentato di endoftalmite con incisioni corneali chiare rispetto alle incisioni sclerocorneali.3
Un altro studio del 2003 ha esaminato la possibile associazione tra incisioni corneali chiare con o senza posizionamento di una sutura durante l’estrazione della cataratta ed endoftalmite postoperatoria.4 Questo studio retrospettivo, caso-controllo, ha incluso 38 pazienti trattati per un’endoftalmite acuta post-cataratta positiva alla coltura e 371 pazienti di controllo selezionati a caso sottoposti a un intervento di cataratta non complicato. Dei 38 pazienti con endoftalmite, 17 avevano incisioni corneali chiare e 21 avevano un’incisione del tunnel sclerale. In 371 controlli, 76 pazienti avevano incisioni corneali chiare e 295 avevano incisioni a tunnel sclerale. L’incisione corneale chiara è stata associata a un rischio tre volte maggiore di endoftalmite rispetto all’incisione del tunnel sclerale.

Le incisioni corneali chiare sono autosigillanti?
Una delle ragioni dell’aumento del rischio di endoftalmite dopo un intervento di cataratta con incisioni corneali chiare è che queste incisioni non sono sempre autosigillanti. Nel 2003, uno studio ha esaminato i cambiamenti dinamici in vitro nelle incisioni di cataratta corneali trasparenti non cicatrizzate che potrebbero influire negativamente sul rischio di infezione intraoculare.5 In questo studio, sono state create incisioni corneali trasparenti autosigillanti in occhi cadaverici umani e di coniglio. La pressione intraoculare è stata controllata con una cannula di infusione, e la tomografia a coerenza ottica è stata utilizzata per l’immagine di incisioni in tempo reale come IOP è stato aumentato e diminuito. Utilizzando una camera anteriore artificiale, l’inchiostro di china è stato applicato alla superficie di cornee umane cadaveriche con incisioni corneali chiare per rilevare il possibile flusso di fluido superficiale lungo l’incisione. La IOP è stata variata alzando e abbassando il flacone di infusione in modo da simulare la variazione della IOP che si sarebbe verificata con ammiccamenti successivi.

Figura 1. Incisione corneale chiara per un intervento di cataratta standard tramite facoemulsificazione in un paziente. La linea tratteggiata rappresenta il tunnel intrastromale dell’incisione, in configurazione a forma di rettangolo (meno stabilità).

Figura 2. Incisione corneale chiara in un occhio di coniglio. La linea tratteggiata mostra i limiti del tunnel intrastromale, in una configurazione a forma di quadrato (maggiore stabilità).

L’OCT ha dimostrato la variazione della morfologia della ferita corneale in risposta ai cambiamenti della IOP. Le IOP più alte erano associate a una stretta apposizione dei bordi della ferita, senza tendenza alla perdita della ferita. A basse IOP, tuttavia, i bordi della ferita tendevano ad aprirsi, a partire dall’aspetto interno della ferita, e un’incisione si apriva per tutta la lunghezza, permettendo il flusso di fluido attraverso la cornea. L’esame istologico ha rivelato particelle di inchiostro di china in tutte le incisioni fino a tre quarti della lunghezza della ferita. I ricercatori hanno concluso che la riduzione transitoria della IOP potrebbe comportare una scarsa apposizione della ferita nelle incisioni corneali trasparenti, con il potenziale di flusso di fluido attraverso la cornea e nella camera anteriore e il rischio associato di endoftalmite.
In un secondo studio, lo stesso gruppo ha valutato l’effetto della IOP, la posizione dell’incisione e l’angolo delle incisioni della cataratta sull’apposizione e la sigillatura della ferita nei globi post-mortem.6 Questa indagine di laboratorio ex vivo comprendeva 20 occhi di coniglio e 14 occhi umani. Sono state create incisioni corneali, limbari e sclerali trasparenti autosigillanti e la IOP è stata controllata con una cannula per infusione. Le incisioni sono state fatte ad una varietà di angoli, e l’OCT è stato usato per visualizzare le incisioni in tempo reale mentre la IOP veniva variata alzando e abbassando il flacone di infusione. Questo è stato fatto per simulare la variazione della IOP che si verificherebbe con l’ammiccamento o la spremitura dell’occhio.
Con ogni tipo di incisione, l’OCT ha dimostrato la natura dinamica della morfologia della ferita della cataratta mentre la IOP fluttuava. In generale, le IOP più alte erano associate a ferite più ermetiche rispetto alle IOP più basse, ma questo variava a seconda della posizione e dell’angolo delle incisioni. Le incisioni più perpendicolari, rispetto alla superficie tangente, hanno sigillato meno bene delle incisioni create con angoli più piccoli a livelli più alti di IOP. A livelli più bassi di IOP, è stato osservato il contrario, nel senso che incisioni più perpendicolari hanno sigillato meglio di incisioni con angoli più piccoli.
Gli autori hanno concluso che i cambiamenti di IOP possono comportare un’apposizione variabile e talvolta scarsa della ferita nelle incisioni di cataratta senza sutura. Il tipo di incisione e l’angolo dell’incisione possono influenzare la probabilità di inoculazione dell’umor acqueo con batteri potenzialmente patogeni. Per ogni tipo di incisione, può esistere un angolo critico al quale l’incisione è in grado di resistere meglio alle fluttuazioni della IOP.
Testing the Seal
Nel 2004, io e i miei colleghi abbiamo pubblicato uno studio che ha valutato le proprietà autosigillanti delle incisioni standard della cataratta corneale chiara durante l’applicazione di una pressione meccanica esterna e durante una fluttuazione controllata della IOP.7 Lo studio comprendeva otto globi donatori umani freschi, preparati per la microscopia video Miyake. È stata creata un’incisione corneale standard di 3 mm su due piani e sulla superficie della ferita è stata posta una spugna di 3 mm per 3 mm imbevuta di inchiostro di china. Un globo con una ferita corneale suturata è servito come controllo. Una cannula transclerale è stata inserita e collegata a una bottiglia di soluzione salina. La IOP è stata variata cambiando l’altezza della bottiglia. La pressione esterna è stata applicata tramite contatto manuale su diverse regioni della cornea.

Figura 3. Vista di Miyake della cornea posteriore. Aspetto interno della ferita (linea) e la traccia di inchiostro di china che scorre all’interno dell’occhio (frecce) dopo la stimolazione meccanica della vicinanza dell’incisione.

Quattro dei sette occhi hanno dimostrato presenza intraoculare di inchiostro. Tre occhi lo hanno sperimentato solo dopo una manipolazione digitale esterna, come potrebbe simulare la pressione applicata attraverso la palpebra mentre si apre un occhio per applicare le gocce dopo l’intervento. Nel nostro modello, le proprietà autosigillanti delle ferite corneali chiare senza sutura sembravano compromesse. Il fluido non usciva, ma “entrava”. I risultati di questo studio ci hanno aiutato a comprendere i possibili meccanismi coinvolti nell’afflusso di liquido extraoculare nell’occhio attraverso le incisioni corneali trasparenti.

Riduzione del rischio di endoftalmite
Ad oggi, nessuna configurazione di un’incisione corneale trasparente è stata trovata completamente sicura. Tuttavia, sono state proposte delle modifiche alla tecnica che dovrebbero essere considerate negli studi clinici.
Una di queste modifiche comprende l’aggiunta di un semplice passaggio per chiudere le incisioni in modo sicuro. Questo metodo è stato sviluppato da Michael Y. Wong, MD, e lui lo chiama idratazione stromale di una tasca sovraincisionale o “Wong Way”.8
Il primo passo è la creazione della tasca. Appena centrale o anteriore al normale sito di incisione corneale o limbare, il chirurgo esegue una o due pugnalate nello stroma anteriore con un cheratomo. L’obiettivo è quello di creare una tasca triangolare con la punta verso la pupilla. Poi, il chirurgo esegue una cheratectomia standard con il punto di partenza appena periferico e il passaggio direttamente sotto la tasca. Al completamento di una procedura standard di cataratta, il chirurgo riforma la camera anteriore e idrata la punta e i bordi della tasca stromale triangolare e sovraincisionale con una soluzione salina bilanciata fino a quando lo stroma si sbianca. Questa tecnica è stata progettata per prevenire le microinfiltrazioni; tuttavia, la sua efficacia non è stata ancora confermata in modelli sperimentali.
Il design dell’incisione corneale chiara è importante per creare un’incisione ben sigillata. I fattori importanti includono un tunnel relativamente lungo rispetto alla lunghezza della corda. Un tunnel più lungo fornisce una maggiore apposizione della ferita. Più lunga è l’incisione, più è probabile che ci sia un effetto sigillante alla fine dell’incisione.
Alcuni chirurghi hanno suggerito di usare farmaci antibatterici prima, durante o dopo l’intervento per ridurre il rischio di endoftalmite. Questo approccio potrebbe essere valido se mantiene i livelli terapeutici di farmaco nell’acquoso abbastanza a lungo da permettere alla ferita di “sigillarsi” come risultato della chiusura epiteliale e forse anche della guarigione stromale.
Il posizionamento di una sutura nella ferita, abbiamo dimostrato, impedisce l’ingresso della china nel nostro modello di laboratorio.9 Quindi, questa è un’opzione. Tuttavia, l’uso di una sutura potrebbe indurre un cilindro corneale, causare una sensazione di corpo estraneo e richiedere la rimozione, quindi questa soluzione non è ideale.

Nuove alternative?
Un’alternativa alle suture è un adesivo. L’uso di un adesivo biodegradabile per sigillare la ferita eliminerebbe il problema di dover rimuovere la sutura. Gli adesivi sono attualmente in fase di studio per l’uso nelle ferite corneali, anche se non sono ancora stati utilizzati per questo scopo specifico.
Un problema con gli adesivi è che aggiungerebbero tempo alla procedura. Alcuni adesivi richiedono due sostanze. Una sostanza è l’adesivo, e l’altra sostanza è usata per attivarlo. In alternativa, alcuni altri sono attivati dalla luce di un laser. Questo rende il processo un po’ più complicato e dispendioso in termini di tempo.

Sono necessari grandi numeri per gli studi
Valutare l’effetto dei farmaci o delle modifiche della tecnica sui tassi di endoftalmite è difficile. L’endoftalmite è molto rara, e sono necessari grandi numeri di pazienti per rilevare un cambiamento nei tassi di incidenza.
Vale la pena, tuttavia, continuare a cercare la configurazione perfetta dell’incisione o trovare alternative per rendere le incisioni attuali a tenuta stagna. L’endoftalmite, quando si verifica, è difficile da trattare e l’esito potenziale è la cecità.

Il dott. Behrens è un chirurgo della cornea/cataratta e ricercatore presso il Wilmer Ophthalmological Institute, Johns Hopkins University School of Medicine. Contattatelo al (410) 502-0461 o [email protected].
1. Powe NR, Schein OD, Gieser SC. Sintesi della letteratura sull’acuità visiva e sulle complicazioni che seguono l’estrazione della cataratta con l’impianto della lente intraoculare. Cataract Patient Outcome Research Team. Arch Ophthalmol 1994;112:239-252.
2. John ME, Noblitt R. Endophthalmitis: Tunnel sclerale vs. incisione corneale chiara. In Buzard KA, Friedlander MH, Febbraro JL (eds): L’incisione della linea blu e la facoemulsificazione refrattiva. Thorofare, NJ: SLACK. 2001:53-56.
3. Nagaki Y, Hayasaka S, Kadoi C. Endoftalmite batterica dopo la chirurgia della cataratta con piccola incisione: Effetto del posizionamento dell’incisione e del tipo di lente intraoculare. J Cataract Refract Surg 2003;29:20-26.
4. Cooper BA, Holekamp NM, Bohigian G, Thompson PA. Studio caso-controllo di endoftalmite dopo la chirurgia della cataratta che confronta il tunnel sclerale e le ferite corneali chiare. Am J Ophthalmol 2003;136:300-305.
5. McDonnell PJ, Taban MT, Sarayba M, et al. Morfologia dinamica delle incisioni di cataratta corneali chiare. Ophthalmology 2003;110:2342-2348.
6. Taban M, Rao B, Reznik J, Zhang J, Chen Z, McDonnell PJ. Morfologia dinamica delle ferite di cataratta senza sutura – effetto dell’angolo di incisione e della posizione. Surv Ophthalmol 2004;49(Suppl 2):S62-S72.
7. Sarayba MA, Taban M, Ignacio T, Behrens A, McDonnell PJ. Influsso del liquido di superficie oculare attraverso le incisioni corneali chiare della cataratta: Un modello di laboratorio. Am J Ophthalmol 2004;138:206-210.
8. Wong MY. Assicurare le incisioni corneali trasparenti. Cataract Refract Surg Today 2003;3:25-27.
9. Taban M, Sarayba MA, Almeda TI, Behrens A, McDonnell PJ. Ingresso di inchiostro di china nella camera anteriore attraverso ferite di cataratta corneale chiara senza sutura. Arch Ophthalmol (in stampa).