Introducción

Aunque a un radiólogo se le puede pedir específicamente que obtenga imágenes de una masa inguinal, un número significativo de masas en la región inguinal se descubren incidentalmente durante la obtención de imágenes transversales para otras indicaciones. El reciente aumento de ambos tipos de casos en nuestras instituciones ha motivado una revisión de la compleja anatomía de esta región, reforzando la noción de que un firme conocimiento de las estructuras que componen cualquier región anatómica es la clave para una interpretación precisa de las imágenes y para la comprensión de la gama de posibles condiciones patológicas. En este artículo, describimos las complejas características anatómicas y embriológicas de la ingle, con el uso de ilustraciones anatómicas e imágenes transversales correspondientes. Se discuten e ilustran brevemente los cinco grupos principales de condiciones patológicas que se manifiestan como masas en esta región.

Anatomía normal

El amplio término clínico de región inguinal abarca dos áreas adyacentes pero anatómicamente distintas: el canal inguinal y el triángulo femoral.

El canal inguinal

El canal propiamente dicho.-

El canal no es más que la mitad medial del borde libre inferior engrosado de la anastomosis oblicua externa (también conocida como ligamento inguinal), que se enrosca sobre sí mismo para formar un canal en forma de U en sección transversal (,Fig 1). El canal contiene el cordón espermático (ligamento redondo en la mujer) y sus cubiertas fasciales.

Cubiertas fasciales del cordón.-

Conceptualmente, las disposiciones fasciales de la región reflejan el paso de los testículos, el cordón espermático (o ligamento redondo) y las estructuras neurovasculares a través de las capas musculares y fasciales de la pared abdominal anterior durante la vida fetal. Estas estructuras pasan a través del anillo inguinal profundo (que se encuentra aproximadamente a la mitad de la pared posterior del ligamento, lateral a la arteria epigástrica inferior), atraviesan el canal y emergen a través del anillo inguinal superficial (superior y medial al tubérculo púbico) (,,,,Fig 2).

Cada capa fascial proporciona otro abrigo o cobertura para el cordón espermático; por lo tanto, hay tres coberturas del cordón de más externa a más interna: (a) la fascia espermática externa (derivada de la aponeurosis oblicua externa), (b) el músculo cremáster y la fascia (derivada de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen), y (c) la fascia espermática interna (derivada de la fascia transversa).

El cordón mismo.-

El contenido del cordón espermático (,Fig 3) es (a) el conducto (vas) deferente y su arteria, (b) la arteria testicular y el plexo venoso (pampiniforme), (c) la rama genital del nervio genitofemoral, (d) los vasos linfáticos y las fibras nerviosas simpáticas, y (e) la grasa y el tejido conectivo que rodean el cordón y sus cubiertas en diversas cantidades (,Fig 3). El nervio ilioinguinal recorre la parte anterior de la médula.

El triángulo femoral

Esta región es conceptualmente más sencilla que el canal inguinal. Sus límites son los siguientes: el ligamento inguinal (superior); el borde medial del músculo aductor largo (medial); el borde medial del músculo sartorio (lateral); y los músculos iliopsoas, pectíneo y aductor largo (inferior).

La característica principal del triángulo es la vaina femoral (,Fig 4). Esta vaina es una condensación de la fascia profunda (fascia lata) del muslo y contiene, de lateral a medial, la arteria femoral, la vena femoral y el canal femoral. El canal femoral es un espacio medial a la vena que permite la expansión venosa y contiene un ganglio linfático (ganglio de Cloquet). Otras características del triángulo femoral son el nervio femoral, que se encuentra lateral a la vaina, y la vena safena mayor, que pasa a través de un orificio en la fascia profunda (la abertura safena) para unirse a la vena femoral común. Los ganglios linfáticos inguinales superficiales, que se disponen en grupos verticales y horizontales, forman una tosca T. Los que forman el tallo de la T acompañan a la vena safena mayor; los que forman el travesaño de la T son paralelos al ligamento inguinal. Por último, la bursa iliopectínea se sitúa entre el músculo iliopsoas conglomerado y la cápsula de la articulación de la cadera, permitiendo el libre movimiento de esta región en la flexión y extensión del muslo.

Embriología del canal inguinal

Aunque complejos, los conocimientos embriológicos necesarios para comprender las características anatómicas y patológicas del canal inguinal pueden centrarse en dos estructuras principales: el gubernaculum testis y el processus vaginalis. El gubernaculum testis es un cordón de tejido fibroso y muscular presente en el feto. Se adhiere en su parte inferior a la piel de la ingle del feto, que más tarde formará el escroto o labio mayor, y en su parte superior al polo inferior de la gónada fetal (,Fig 5). En el varón, ayuda al descenso de los testículos a través del canal inguinal y hacia el escroto y no deja ningún remanente en el adulto.

En la mujer, se une en su punto medio al útero, con dos resultados: (a) Se impide que el ovario descienda al canal inguinal, y (b) la tensión anterior sobre el útero da lugar a la posición anatómica normal de anteversión y anteflexión. Los homólogos adultos del gubernaculum en la mujer son el ligamento ovárico (que se extiende medialmente desde el ovario hasta el útero) y el ligamento redondo.

El processus vaginalis peritonei (llamado canal de Nuck en la mujer) es un pliegue tubular de peritoneo que invagina en el canal inguinal anterior al gubernaculum y al testículo descendente, terminando en el escroto (,Fig 5). La parte superior suele cerrarse en el momento del nacimiento o justo antes, y la obliteración procede gradualmente en dirección descendente. En el varón, la sección escrotal permanece patente, formando la túnica vaginal de los testículos; en la mujer, todo el proceso normalmente se oblitera.

Grupos patológicos

Las principales condiciones patológicas que se manifiestan como masas en la ingle se clasifican en cinco grupos principales: anomalías congénitas, hernias no congénitas, condiciones vasculares, procesos infecciosos o inflamatorios y neoplasias. Cada grupo se discute e ilustra con imágenes correlativas.

Anomalías congénitas

Como se ha comentado, durante el desarrollo, los testículos y el proceso vaginal pasan oblicuamente a través de las capas de la pared abdominal anterior para llegar al escroto. Aunque esta disposición está diseñada específicamente para minimizar la posibilidad de herniación de otros contenidos abdominales, no es impecable. Las hernias congénitas suelen ser indirectas y el contenido de la hernia incluye asas intestinales, grasa omental o líquido peritoneal. El líquido puede enquistarse dentro de un remanente del processus vaginalis o del canal de Nuck que no se comunica con la cavidad peritoneal o el escroto (,,,Fig 6). El descenso testicular puede interrumpirse en el canal inguinal, dando lugar a un testículo no descendido (con un mayor riesgo de malignidad asociado). Los testículos retráctiles pueden situarse transitoriamente entre el canal inguinal y el escroto y aparecer como un bulto.

Hernias no congénitas

La herniación del contenido abdominal o pélvico en esta región puede dividirse en dos categorías principales: inguinal y femoral. Las hernias inguinales son las más comunes y pueden subdividirse en tipos directos e indirectos.

Una hernia directa pasa medialmente a los vasos epigástricos inferiores a través de un defecto en el triángulo de Hesselbach (un punto débil potencial de la pared abdominal anterior delimitado por el ligamento inguinal inferiormente, la arteria epigástrica inferior superolateralmente y el tendón conjuntivo medialmente) (,,,,Fig 7).

Una hernia indirecta se origina en el anillo inguinal profundo, lateral a los vasos epigástricos inferiores. Sigue el camino del canal inguinal inferomedialmente.

Una hernia femoral se encuentra en el canal femoral, medial a la vena femoral. Debido a la estrechez del anillo femoral (la abertura que forma el cuello de una hernia femoral), es más probable que se encarcele que una hernia inguinal. Se puede realizar una herniografía para delimitar el saco herniario y su contenido. La ecografía también permite visualizar directamente las asas intestinales en el peristaltismo, el movimiento de vaivén del líquido peritoneal dentro de la hernia y la grasa omental ecogénica (,,,,Fig 8). Las hernias diagnosticadas mediante TC o RM suelen ser descubrimientos incidentales; sin embargo, la relación de la hernia con los vasos hipogástricos, tal y como se observa en la TC o la RM, permite distinguir fácilmente entre las vías herniarias directas e indirectas.

Condiciones vasculares

Los hematomas y los falsos aneurismas de la arteria femoral aparecen como masas inguinales y son complicaciones reconocidas del cateterismo arterial femoral. Los aneurismas verdaderos son mucho más raros y ocurren en vasos femorales ateroscleróticos. Un falso aneurisma carece de revestimiento endotelial y se diferencia de un hematoma en que está encapsulado y tiene una comunicación directa con la luz arterial. El flujo vascular turbulento a través del tracto se muestra fácilmente con Doppler US; las opciones terapéuticas guiadas por US incluyen la compresión o la inyección de trombina. Los varicoceles pueden extenderse hasta el canal inguinal, y el flujo venoso característico se diagnostica mejor con la ecografía durante una maniobra de Valsalva (,Fig 9). Las masas inguinales vasculares más raras incluyen las varices de la vena safena mayor y las fístulas arteriovenosas postraumáticas.

Procesos infecciosos o inflamatorios

La articulación de la cadera forma el suelo de la ingle, y un proceso articular inflamatorio puede aparecer como una masa inguinal. Por ejemplo, la bursa iliopectínea puede inflamarse y dar lugar a una masa inguinal dolorosa (,,,Fig 10), al igual que los grandes derrames articulares y las enfermedades proliferativas sinoviales como la osteocondromatosis sinovial (,Fig 11). Los abscesos pueden surgir en la ingle y pueden ser difíciles de diferenciar de los tumores necróticos o los hematomas sólo con los estudios de imagen. El aspecto ecográfico de estas patologías es variable y va desde el líquido hipoecoico hasta las masas ecogénicas. Los hematomas aparecen hiperatenuados en la TC, y el aspecto de las imágenes de RM depende de la edad de los productos sanguíneos. Tanto los abscesos como los tumores necróticos pueden mostrar un realce del borde en las imágenes de TC y RM realzadas. La ecografía puede utilizarse para dirigir la biopsia por aspiración percutánea.

Neoplasmas

Como en cualquier región, las neoplasias de la ingle pueden dividirse en lesiones benignas y malignas. Los tumores primarios pueden surgir de cualquiera de las estructuras que los componen: tejido conectivo (incluyendo tendón, cartílago y hueso), músculo, grasa, vasos sanguíneos y tejido linfoide. Las metástasis se producen con mayor frecuencia en los ganglios linfáticos o en el tejido óseo. El tumor benigno más común del canal inguinal es un lipoma (,,,Fig 12); los tumores que surgen del propio conducto deferente son extremadamente raros. Los tumores malignos suelen afectar a la región inguinal por extensión directa desde estructuras adyacentes y son primarios o metastásicos (,Fig 13). Las metástasis en los ganglios linfáticos inguinales proceden con mayor frecuencia de cánceres primarios de la parte inferior de la vagina, la vulva, el pene, la parte inferior del recto, el ano y las extremidades inferiores (,Fig 14). La TC y la RM permiten evaluar el origen del tumor, aunque las apariencias de imagen de los tumores sólidos son relativamente inespecíficas.

Conclusión

Un conocimiento práctico de la anatomía y la embriología de la región inguinal hace que la localización y la caracterización de las masas en esta compleja zona sean relativamente sencillas. Esta capacidad permite a los radiólogos utilizar de forma más eficiente las principales modalidades de imagen de que disponen.