Imagen de masas inguinales: Anatomía inguinal y condiciones patológicas revisadas

Introducción

Aunque a un radiólogo se le puede pedir específicamente que obtenga imágenes de una masa inguinal, un número significativo de masas en la región inguinal se descubren incidentalmente durante la obtención de imágenes transversales para otras indicaciones. El reciente aumento de ambos tipos de casos en nuestras instituciones ha motivado una revisión de la compleja anatomía de esta región, reforzando la noción de que un firme conocimiento de las estructuras que componen cualquier región anatómica es la clave para una interpretación precisa de las imágenes y para la comprensión de la gama de posibles condiciones patológicas. En este artículo, describimos las complejas características anatómicas y embriológicas de la ingle, con el uso de ilustraciones anatómicas e imágenes transversales correspondientes. Se discuten e ilustran brevemente los cinco grupos principales de condiciones patológicas que se manifiestan como masas en esta región.

Anatomía normal

El amplio término clínico de región inguinal abarca dos áreas adyacentes pero anatómicamente distintas: el canal inguinal y el triángulo femoral.

El canal inguinal

El canal propiamente dicho.-

El canal no es más que la mitad medial del borde libre inferior engrosado de la anastomosis oblicua externa (también conocida como ligamento inguinal), que se enrosca sobre sí mismo para formar un canal en forma de U en sección transversal (,Fig 1). El canal contiene el cordón espermático (ligamento redondo en la mujer) y sus cubiertas fasciales.

Cubiertas fasciales del cordón.-

Conceptualmente, las disposiciones fasciales de la región reflejan el paso de los testículos, el cordón espermático (o ligamento redondo) y las estructuras neurovasculares a través de las capas musculares y fasciales de la pared abdominal anterior durante la vida fetal. Estas estructuras pasan a través del anillo inguinal profundo (que se encuentra aproximadamente a la mitad de la pared posterior del ligamento, lateral a la arteria epigástrica inferior), atraviesan el canal y emergen a través del anillo inguinal superficial (superior y medial al tubérculo púbico) (,,,,Fig 2).

Cada capa fascial proporciona otro abrigo o cobertura para el cordón espermático; por lo tanto, hay tres coberturas del cordón de más externa a más interna: (a) la fascia espermática externa (derivada de la aponeurosis oblicua externa), (b) el músculo cremáster y la fascia (derivada de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen), y (c) la fascia espermática interna (derivada de la fascia transversa).

El cordón mismo.-

El contenido del cordón espermático (,Fig 3) es (a) el conducto (vas) deferente y su arteria, (b) la arteria testicular y el plexo venoso (pampiniforme), (c) la rama genital del nervio genitofemoral, (d) los vasos linfáticos y las fibras nerviosas simpáticas, y (e) la grasa y el tejido conectivo que rodean el cordón y sus cubiertas en diversas cantidades (,Fig 3). El nervio ilioinguinal recorre la parte anterior de la médula.

El triángulo femoral

Esta región es conceptualmente más sencilla que el canal inguinal. Sus límites son los siguientes: el ligamento inguinal (superior); el borde medial del músculo aductor largo (medial); el borde medial del músculo sartorio (lateral); y los músculos iliopsoas, pectíneo y aductor largo (inferior).

La característica principal del triángulo es la vaina femoral (,Fig 4). Esta vaina es una condensación de la fascia profunda (fascia lata) del muslo y contiene, de lateral a medial, la arteria femoral, la vena femoral y el canal femoral. El canal femoral es un espacio medial a la vena que permite la expansión venosa y contiene un ganglio linfático (ganglio de Cloquet). Otras características del triángulo femoral son el nervio femoral, que se encuentra lateral a la vaina, y la vena safena mayor, que pasa a través de un orificio en la fascia profunda (la abertura safena) para unirse a la vena femoral común. Los ganglios linfáticos inguinales superficiales, que se disponen en grupos verticales y horizontales, forman una tosca T. Los que forman el tallo de la T acompañan a la vena safena mayor; los que forman el travesaño de la T son paralelos al ligamento inguinal. Por último, la bursa iliopectínea se sitúa entre el músculo iliopsoas conglomerado y la cápsula de la articulación de la cadera, permitiendo el libre movimiento de esta región en la flexión y extensión del muslo.

Embriología del canal inguinal

Aunque complejos, los conocimientos embriológicos necesarios para comprender las características anatómicas y patológicas del canal inguinal pueden centrarse en dos estructuras principales: el gubernaculum testis y el processus vaginalis. El gubernaculum testis es un cordón de tejido fibroso y muscular presente en el feto. Se adhiere en su parte inferior a la piel de la ingle del feto, que más tarde formará el escroto o labio mayor, y en su parte superior al polo inferior de la gónada fetal (,Fig 5). En el varón, ayuda al descenso de los testículos a través del canal inguinal y hacia el escroto y no deja ningún remanente en el adulto.

En la mujer, se une en su punto medio al útero, con dos resultados: (a) Se impide que el ovario descienda al canal inguinal, y (b) la tensión anterior sobre el útero da lugar a la posición anatómica normal de anteversión y anteflexión. Los homólogos adultos del gubernaculum en la mujer son el ligamento ovárico (que se extiende medialmente desde el ovario hasta el útero) y el ligamento redondo.

El processus vaginalis peritonei (llamado canal de Nuck en la mujer) es un pliegue tubular de peritoneo que invagina en el canal inguinal anterior al gubernaculum y al testículo descendente, terminando en el escroto (,Fig 5). La parte superior suele cerrarse en el momento del nacimiento o justo antes, y la obliteración procede gradualmente en dirección descendente. En el varón, la sección escrotal permanece patente, formando la túnica vaginal de los testículos; en la mujer, todo el proceso normalmente se oblitera.

Grupos patológicos

Las principales condiciones patológicas que se manifiestan como masas en la ingle se clasifican en cinco grupos principales: anomalías congénitas, hernias no congénitas, condiciones vasculares, procesos infecciosos o inflamatorios y neoplasias. Cada grupo se discute e ilustra con imágenes correlativas.

Anomalías congénitas

Como se ha comentado, durante el desarrollo, los testículos y el proceso vaginal pasan oblicuamente a través de las capas de la pared abdominal anterior para llegar al escroto. Aunque esta disposición está diseñada específicamente para minimizar la posibilidad de herniación de otros contenidos abdominales, no es impecable. Las hernias congénitas suelen ser indirectas y el contenido de la hernia incluye asas intestinales, grasa omental o líquido peritoneal. El líquido puede enquistarse dentro de un remanente del processus vaginalis o del canal de Nuck que no se comunica con la cavidad peritoneal o el escroto (,,,Fig 6). El descenso testicular puede interrumpirse en el canal inguinal, dando lugar a un testículo no descendido (con un mayor riesgo de malignidad asociado). Los testículos retráctiles pueden situarse transitoriamente entre el canal inguinal y el escroto y aparecer como un bulto.

Hernias no congénitas

La herniación del contenido abdominal o pélvico en esta región puede dividirse en dos categorías principales: inguinal y femoral. Las hernias inguinales son las más comunes y pueden subdividirse en tipos directos e indirectos.

Una hernia directa pasa medialmente a los vasos epigástricos inferiores a través de un defecto en el triángulo de Hesselbach (un punto débil potencial de la pared abdominal anterior delimitado por el ligamento inguinal inferiormente, la arteria epigástrica inferior superolateralmente y el tendón conjuntivo medialmente) (,,,,Fig 7).

Una hernia indirecta se origina en el anillo inguinal profundo, lateral a los vasos epigástricos inferiores. Sigue el camino del canal inguinal inferomedialmente.

Una hernia femoral se encuentra en el canal femoral, medial a la vena femoral. Debido a la estrechez del anillo femoral (la abertura que forma el cuello de una hernia femoral), es más probable que se encarcele que una hernia inguinal. Se puede realizar una herniografía para delimitar el saco herniario y su contenido. La ecografía también permite visualizar directamente las asas intestinales en el peristaltismo, el movimiento de vaivén del líquido peritoneal dentro de la hernia y la grasa omental ecogénica (,,,,Fig 8). Las hernias diagnosticadas mediante TC o RM suelen ser descubrimientos incidentales; sin embargo, la relación de la hernia con los vasos hipogástricos, tal y como se observa en la TC o la RM, permite distinguir fácilmente entre las vías herniarias directas e indirectas.

Condiciones vasculares

Los hematomas y los falsos aneurismas de la arteria femoral aparecen como masas inguinales y son complicaciones reconocidas del cateterismo arterial femoral. Los aneurismas verdaderos son mucho más raros y ocurren en vasos femorales ateroscleróticos. Un falso aneurisma carece de revestimiento endotelial y se diferencia de un hematoma en que está encapsulado y tiene una comunicación directa con la luz arterial. El flujo vascular turbulento a través del tracto se muestra fácilmente con Doppler US; las opciones terapéuticas guiadas por US incluyen la compresión o la inyección de trombina. Los varicoceles pueden extenderse hasta el canal inguinal, y el flujo venoso característico se diagnostica mejor con la ecografía durante una maniobra de Valsalva (,Fig 9). Las masas inguinales vasculares más raras incluyen las varices de la vena safena mayor y las fístulas arteriovenosas postraumáticas.

Procesos infecciosos o inflamatorios

La articulación de la cadera forma el suelo de la ingle, y un proceso articular inflamatorio puede aparecer como una masa inguinal. Por ejemplo, la bursa iliopectínea puede inflamarse y dar lugar a una masa inguinal dolorosa (,,,Fig 10), al igual que los grandes derrames articulares y las enfermedades proliferativas sinoviales como la osteocondromatosis sinovial (,Fig 11). Los abscesos pueden surgir en la ingle y pueden ser difíciles de diferenciar de los tumores necróticos o los hematomas sólo con los estudios de imagen. El aspecto ecográfico de estas patologías es variable y va desde el líquido hipoecoico hasta las masas ecogénicas. Los hematomas aparecen hiperatenuados en la TC, y el aspecto de las imágenes de RM depende de la edad de los productos sanguíneos. Tanto los abscesos como los tumores necróticos pueden mostrar un realce del borde en las imágenes de TC y RM realzadas. La ecografía puede utilizarse para dirigir la biopsia por aspiración percutánea.

Neoplasmas

Como en cualquier región, las neoplasias de la ingle pueden dividirse en lesiones benignas y malignas. Los tumores primarios pueden surgir de cualquiera de las estructuras que los componen: tejido conectivo (incluyendo tendón, cartílago y hueso), músculo, grasa, vasos sanguíneos y tejido linfoide. Las metástasis se producen con mayor frecuencia en los ganglios linfáticos o en el tejido óseo. El tumor benigno más común del canal inguinal es un lipoma (,,,Fig 12); los tumores que surgen del propio conducto deferente son extremadamente raros. Los tumores malignos suelen afectar a la región inguinal por extensión directa desde estructuras adyacentes y son primarios o metastásicos (,Fig 13). Las metástasis en los ganglios linfáticos inguinales proceden con mayor frecuencia de cánceres primarios de la parte inferior de la vagina, la vulva, el pene, la parte inferior del recto, el ano y las extremidades inferiores (,Fig 14). La TC y la RM permiten evaluar el origen del tumor, aunque las apariencias de imagen de los tumores sólidos son relativamente inespecíficas.

Conclusión

Un conocimiento práctico de la anatomía y la embriología de la región inguinal hace que la localización y la caracterización de las masas en esta compleja zona sean relativamente sencillas. Esta capacidad permite a los radiólogos utilizar de forma más eficiente las principales modalidades de imagen de que disponen.

Figura 1. El permiso para reimprimir esta figura electrónicamente ha expirado. Véase la versión impresa.

Figura 2a. Características anatómicas normales de la ingle en las tomografías computarizadas (TC) con contraste obtenidas a nivel de la articulación de la cadera, de superior (a) a inferior (c). (a) La arteria epigástrica inferior (flecha corta) nace de la arteria ilíaca externa (flecha larga). La grasa rodea el cordón espermático (punta de flecha) donde entra en el anillo inguinal profundo. (b) Se muestra el ligamento inguinal (flecha corta), el cordón espermático en el canal inguinal (flecha larga) y el ganglio linfático superficial normal (cabeza de flecha). (c) El cordón espermático se encuentra en el anillo inguinal superficial (flecha corta y sólida). Se muestra el ligamento inguinal (flecha larga). El canal femoral se encuentra lateralmente y contiene los vasos femorales comunes (cabeza de flecha) y el ganglio de Cloquet (flecha abierta).

Figura 2b. Características anatómicas normales de la ingle en las tomografías computarizadas (TC) con contraste obtenidas a nivel de la articulación de la cadera, de superior (a) a inferior (c). (a) La arteria epigástrica inferior (flecha corta) nace de la arteria ilíaca externa (flecha larga). La grasa rodea el cordón espermático (punta de flecha) donde entra en el anillo inguinal profundo. (b) Se muestra el ligamento inguinal (flecha corta), el cordón espermático en el canal inguinal (flecha larga) y el ganglio linfático superficial normal (cabeza de flecha). (c) El cordón espermático se encuentra en el anillo inguinal superficial (flecha corta y sólida). Se muestra el ligamento inguinal (flecha larga). El canal femoral se encuentra lateralmente y contiene los vasos femorales comunes (cabeza de flecha) y el ganglio de Cloquet (flecha abierta).

Figura 2c. Características anatómicas normales de la ingle en las tomografías computarizadas (TC) con contraste obtenidas a nivel de la articulación de la cadera, de superior (a) a inferior (c). (a) La arteria epigástrica inferior (flecha corta) nace de la arteria ilíaca externa (flecha larga). La grasa rodea el cordón espermático (punta de flecha) donde entra en el anillo inguinal profundo. (b) Se muestra el ligamento inguinal (flecha corta), el cordón espermático en el canal inguinal (flecha larga) y el ganglio linfático superficial normal (cabeza de flecha). (c) El cordón espermático se encuentra en el anillo inguinal superficial (flecha corta y sólida). Se muestra el ligamento inguinal (flecha larga). El canal femoral se encuentra lateralmente y contiene los vasos femorales comunes (cabeza de flecha) y el ganglio de Cloquet (flecha abierta).

Figura 3. El dibujo muestra una sección transversal del cordón espermático (a nivel del escroto). ∗ = estructuras pertinentes para la discusión. (Reimpreso, con permiso, de la referencia ,3.)

Figura 4. Ilustración del canal femoral y la vaina femoral. El músculo aductor largo, que no se muestra, se encuentra medial y anterior al músculo pectíneo. (Reimpreso, con permiso, de la referencia ,3.)

Figura 5. Gónadas no descendidas en un niño de 6 meses. La imagen coronal de resonancia magnética (RM) ponderada en T1 muestra el gubernáculo (flechas abiertas) y las gónadas no descendidas (flecha sólida).

Figura 6a. Dolor inguinal derecho y una pequeña masa inguinal fluctuante en una mujer de mediana edad. Las imágenes ultrasonográficas (US) longitudinales (a) y transversales (b) muestran una estructura quística en el canal inguinal derecho (flechas en a, flecha en b) que se encuentra superficial y medial al hueso púbico (corchete en cada imagen) a nivel del anillo inguinal superficial. No se observa comunicación con la cavidad peritoneal y no se produce ningún cambio con la maniobra de Valsalva. Se diagnosticó un hidrocele enquistado del canal de Nuck. Este caso pone de relieve la utilidad de la ecografía en este contexto, en particular su naturaleza «en tiempo real» y su capacidad para representar con precisión las estructuras superficiales.

Figura 6b. Dolor inguinal derecho y una pequeña masa inguinal fluctuante en una mujer de mediana edad. Las imágenes ultrasonográficas (US) longitudinales (a) y transversales (b) muestran una estructura quística en el canal inguinal derecho (flechas en a, flecha en b) que se encuentra superficial y medial al hueso púbico (corchete en cada imagen) a nivel del anillo inguinal superficial. No se observa comunicación con la cavidad peritoneal y no se produce ningún cambio con la maniobra de Valsalva. Se diagnosticó un hidrocele enquistado del canal de Nuck. Este caso pone de relieve la utilidad de la ecografía en este contexto, en particular su naturaleza «en tiempo real» y su capacidad para representar con precisión las estructuras superficiales.

Figura 7a. «Bulto» inguinal en un hombre de edad avanzada. (a, b) Las imágenes de RMN coronal (a) y axial (b) ponderadas en T1 muestran un asa de intestino delgado en el lado izquierdo del escroto (flecha). (c) Imagen axial de RM ponderada en T1 obtenida a un nivel superior al de a y b muestra el asa intestinal (flecha blanca) situada medial a la arteria epigástrica inferior (flecha negra sólida) y detrás de la aponeurosis oblicua externa (flecha abierta) en la región del triángulo de Hesselbach. Su localización indica que se trata de una hernia directa.

Figura 7b. «Bulto» inguinal en un hombre de edad avanzada. (a, b) Las imágenes de RMN coronal (a) y axial (b) ponderadas en T1 muestran un asa de intestino delgado en el lado izquierdo del escroto (flecha). (c) Imagen axial de RM ponderada en T1 obtenida a un nivel superior al de a y b muestra el asa intestinal (flecha blanca) situada medial a la arteria epigástrica inferior (flecha negra sólida) y detrás de la aponeurosis oblicua externa (flecha abierta) en la región del triángulo de Hesselbach. Su localización indica que se trata de una hernia directa.

Figura 7c. «Bulto» inguinal en un hombre de edad avanzada. (a, b) Imágenes coronales (a) y axiales (b) de RM ponderada en T1 muestran un asa de intestino delgado en el lado izquierdo del escroto (flecha). (c) Imagen axial de RM ponderada en T1 obtenida a un nivel superior al de a y b muestra el asa intestinal (flecha blanca) situada medial a la arteria epigástrica inferior (flecha negra sólida) y detrás de la aponeurosis oblicua externa (flecha abierta) en la región del triángulo de Hesselbach. Su localización indica que se trata de una hernia directa.

Figura 8a. Masa inguinal derecha en una mujer de mediana edad sin antecedentes recientes de traumatismo o instrumentación. (a, b) Ecografías Doppler color (a) y espectral (b) sugestivas de flujo venoso (flecha sólida en a) dentro de una masa inguinal derecha quística (∗ en a) aparentemente en continuidad con la vena femoral (flecha abierta en a); se realizó un diagnóstico provisional de pseudoaneurisma venoso. (c) La posterior TC pélvica con contraste muestra una gran hernia inguinal con ascitis (∗). El origen de la hernia (cabeza de flecha) es medial a una vena epigástrica inferior dilatada (flecha), por lo que se trata de una hernia directa. (El origen de esta hernia medial a los vasos epigástricos inferiores se confirmó en imágenes obtenidas a un nivel superior al mostrado aquí). La señal Doppler color en la hernia en el US representa el flujo de ascitis. Este hallazgo destaca la importancia de optimizar los ajustes del Doppler US; el «cuello» del aparente pseudoaneurisma en el US representa un artefacto de un ajuste de ganancia incorrecto.

Figura 8b. Masa inguinal derecha en una mujer de mediana edad sin historia reciente de traumatismo o instrumentación. (a, b) Las ecografías Doppler color (a) y espectral (b) son sugestivas de flujo venoso (flecha sólida en a) dentro de una masa inguinal derecha quística (∗ en a) aparentemente en continuidad con la vena femoral (flecha abierta en a); se realizó un diagnóstico provisional de pseudoaneurisma venoso. (c) La posterior TC pélvica con contraste muestra una gran hernia inguinal con ascitis (∗). El origen de la hernia (cabeza de flecha) es medial a una vena epigástrica inferior dilatada (flecha), por lo que se trata de una hernia directa. (El origen de esta hernia medial a los vasos epigástricos inferiores se confirmó en imágenes obtenidas a un nivel superior al mostrado aquí). La señal Doppler color en la hernia en el US representa el flujo de ascitis. Este hallazgo destaca la importancia de optimizar los ajustes del Doppler US; el «cuello» del aparente pseudoaneurisma en el US representa un artefacto de un ajuste de ganancia incorrecto.

Figura 8c. Masa inguinal derecha en una mujer de mediana edad sin antecedentes recientes de traumatismo o instrumentación. (a, b) Ecografías Doppler color (a) y espectral (b) sugestivas de flujo venoso (flecha sólida en a) dentro de una masa inguinal derecha quística (∗ en a) aparentemente en continuidad con la vena femoral (flecha abierta en a); se realizó un diagnóstico provisional de pseudoaneurisma venoso. (c) La posterior TC pélvica con contraste muestra una gran hernia inguinal con ascitis (∗). El origen de la hernia (cabeza de flecha) es medial a una vena epigástrica inferior dilatada (flecha), por lo que se trata de una hernia directa. (El origen de esta hernia medial a los vasos epigástricos inferiores se confirmó en imágenes obtenidas a un nivel superior al mostrado aquí). La señal Doppler color en la hernia en el US representa el flujo de ascitis. Este hallazgo destaca la importancia de optimizar los ajustes del Doppler US; el «cuello» del aparente pseudoaneurisma en el US representa un artefacto de un ajuste de ganancia incorrecto.

Figura 9. Linfadenopatía retroperitoneal en un hombre de 32 años. La TC axial con contraste muestra un hallazgo incidental de múltiples estructuras tubulares que realzan dentro del canal (flecha), lo que representa un varicocele. Los varicoceles son más frecuentes a la izquierda debido al drenaje de la vena gonadal izquierda en la vena renal izquierda. (La vena gonadal derecha drena directamente en la vena cava inferior.)

Figura 10a. Dolor inguinal y limitación de la flexión de la cadera en una mujer de 41 años. (a) La TC sin contraste muestra una región de baja atenuación (flecha) dentro del músculo iliopsoas. (b) La imagen de RM ponderada en T2 obtenida con saturación de grasa ayuda a confirmar que la región es una colección de líquido (flecha). Esta es la localización clásica de la bursa iliopectínea, que en este caso está inflamada. La RM permitió una mejor representación de la naturaleza líquida de la bursa y una mayor seguridad diagnóstica.

Figura 10b. Dolor inguinal y limitación de la flexión de la cadera en una mujer de 41 años. (a) La TC sin realzar muestra una región de baja atenuación (flecha) dentro del músculo iliopsoas. (b) La imagen de RM ponderada en T2 obtenida con saturación de grasa ayuda a confirmar que la región es una colección de líquido (flecha). Esta es la localización clásica de la bursa iliopectínea, que en este caso está inflamada. La RM permitió una mejor representación de la naturaleza líquida de la bursa y una mayor seguridad diagnóstica.

Figura 11. Masa inguinal en un hombre de 50 años. La TC con contraste obtenida a nivel de la articulación de la cadera derecha muestra una proliferación sinovial masiva (flecha blanca) con erosión del cuello femoral (flecha negra recta) y focos de osificación (flecha curva), hallazgos que se mantuvieron estables durante 2 años. Los resultados de la biopsia confirmaron una osteocondromatosis sinovial.

Figura 12a. «Bulto» inguinoescrotal de varios años de duración en un hombre de 66 años. Imagen axial de RM ponderada en T1 (a) e imagen sagital de RM ponderada en T2 (b) muestran un lipoma de la médula que se extiende superiormente en el canal inguinal (flecha en a) e inferiormente en el escroto (flecha sólida en b), desplazando el testículo (flecha abierta en b) posteriormente. El lipoma puede ser difícil de distinguir de la hernia de grasa properitoneal en el canal inguinal, que puede causar resultados similares en las imágenes.

Figura 12b. «Bulto» inguinoescrotal de varios años de duración en un hombre de 66 años. Imagen axial de RM ponderada en T1 (a) e imagen sagital de RM ponderada en T2 (b) muestran un lipoma de la médula que se extiende superiormente en el canal inguinal (flecha en a) e inferiormente en el escroto (flecha sólida en b), desplazando el testículo (flecha abierta en b) posteriormente. El lipoma puede ser difícil de distinguir de la herniación de grasa properitoneal en el canal inguinal, que puede causar resultados similares en las imágenes.

Figura 13. Masa inguinal indolora de gran tamaño en un hombre de mediana edad. La tomografía computarizada con contraste muestra una masa subcutánea irregular de tejido blando (flecha sólida) que linda con el cordón espermático (flecha abierta). La biopsia reveló un carcinoma primario de la glándula sudorípara.

Figura 14. Melanoma metastásico conocido en un paciente varón joven. La imagen axial de RM saturada de grasa en T1 muestra una masa nodal inguinal superficial izquierda (flecha sólida). La metástasis del melanoma ya había sido demostrada. La trombosis venosa profunda segmentaria adyacente que afecta a la vena femoral superficial (flecha abierta) fue causada por compresión o invasión tumoral directa.

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