Descripción general del procedimiento, equipo, técnica

La enfermedad arterial coronaria (EAC) es la principal causa de muerte tanto en hombres como en mujeres. La EAC estable se utiliza generalmente para definir a los pacientes con enfermedad aterosclerótica coronaria que son asintomáticos o tienen síntomas no acelerados. Representa una gran población de pacientes con EAC y tiene una enorme relevancia epidemiológica y económica sanitaria.

La intervención coronaria percutánea (ICP) es una técnica de revascularización para la estenosis arterial coronaria de alto grado. El procedimiento se realiza en un laboratorio de cateterismo cardíaco con guía fluoroscópica y técnicas mínimamente invasivas, con el uso de catéteres y cables para visualizar y atravesar la estenosis coronaria, y la revascularización de la estenosis mediante angioplastia con balón y/o colocación de stents coronarios (de metal desnudo o liberadores de fármacos).

Definir el papel de la ICP en el tratamiento de los pacientes con EAC estable ha sido objeto de continua controversia. A medida que aumentan los costes de la asistencia sanitaria en nuestra sociedad, la decisión de aplicar tratamientos costosos como la ICP se ha sometido a un estrecho escrutinio.

Esto se debe a que, aunque se ha demostrado claramente que la ICP mejora la supervivencia y reduce el riesgo de infarto de miocardio no mortal en pacientes con síndromes coronarios agudos, no se han reproducido resultados similares en pacientes con EAC estable. El tratamiento de primera línea para el tratamiento de la EAC estable incluye la modificación del estilo de vida, los cambios en la dieta, el ejercicio, el abandono del tabaquismo y un tratamiento médico agresivo para el control de los lípidos, la hipertensión y la diabetes.

Se han llevado a cabo múltiples estudios controlados aleatorios de gran tamaño para conocer el enfoque óptimo del tratamiento de la EAC estable. Uno de los ensayos más importantes en este campo fue el ensayo COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation), que indicó que el tratamiento médico óptimo (OMT) era comparable a una combinación de OMT+PCI en el tratamiento inicial de estos pacientes.

Sin embargo, la mayoría de estos estudios, incluido COURAGE, incluyeron una cohorte muy seleccionada de pacientes y, por lo tanto, la aplicabilidad y generalización de estos hallazgos a los pacientes individuales en la práctica clínica diaria es un reto. Como comentamos más adelante, un subgrupo de pacientes con EAC estable puede beneficiarse de la revascularización de las lesiones coronarias hemodinámicamente significativas y experimentar una mejora de los síntomas y la calidad de vida.

Indicaciones y selección de pacientes

1. Síntomas anginosos persistentes e incapacitantes para el estilo de vida a pesar del tratamiento médico máximo

2. Isquemia sustancial en la prueba de esfuerzo cardíaco, como cambios significativos en el segmento ST, respuesta hipotensora durante las primeras fases del protocolo de Bruce, o presencia de más del 10% de miocardio isquémico reversible en las imágenes de perfusión de estrés nuclear.

3. Síntomas anginosos refractarios a pesar del tratamiento médico y una prueba de reserva fraccional de flujo (RFF) positiva (< o = 0,80) durante el cateterismo cardíaco

El ensayo COURAGE ha sido uno de los más amplios realizados hasta la fecha en el que se comparó el TMO con una combinación de TMO+ICP en 2.287 pacientes con EAC estable. Aunque demostró que la ICP no condujo a una reducción del riesgo de muerte o infarto de miocardio cuando se añadió al tratamiento médico óptimo (19% en el grupo de ICP y 18,5% en el grupo de TMO a los 4,6 años de seguimiento), se observó una mejora estadísticamente significativa de los síntomas anginosos en los pacientes sometidos a ICP, cuyas tasas, sin embargo, se igualaron en un plazo de 5 años.

Otro estudio aleatorio que arrojó luz sobre el papel de la ICP en la EAC estable fue el ensayo FAME 2. En él se estudiaron 1.220 pacientes, de los cuales 888 con una estenosis arterial coronaria de >50% fueron asignados aleatoriamente a un tratamiento médico frente a una ICP con stents liberadores de fármacos si tenían una RFF de <0,80.

El criterio de valoración primario fue un compuesto de muerte, infarto de miocardio o revascularización urgente. El reclutamiento se detuvo prematuramente después de la inscripción de 1.220 pacientes (888 que se sometieron a la aleatorización y 332 inscritos en el registro) debido a una diferencia significativa entre los grupos en el porcentaje de pacientes que tuvieron un evento de punto final primario: 4,3% en el grupo de la ICP y 12,7% en el grupo de la terapia médica (cociente de riesgo con la ICP, 0,32; intervalo de confianza del 95% , 0,19 a 0,53; p <.001).

El estudio concluyó que en los pacientes con enfermedad arterial coronaria estable y estenosis funcionalmente significativas, la ICP guiada por la RFF más la mejor terapia médica disponible, en comparación con la mejor terapia médica disponible sola, disminuyó la necesidad de revascularización urgente.

Contraindicaciones

Contraindicaciones para la ICP en la EAC estable:

• Pacientes que no están actualmente en tratamiento médico máximo para la EAC (menos de dos medicamentos antianginosos), a menos que sean intolerantes

• El riesgo de la ICP supera el beneficio:

  Presencia de enfermedad renal crónica y riesgo de insuficiencia renal/nefropatía por contraste tras la administración de contraste intravenoso

  Historia de diátesis hemorrágica, especialmente los antecedentes de hemorragia grave reciente o hemorragia intracraneal

  Arterias coronarias técnicamente inadecuadas o peligrosas para la ICP

• Pacientes con EAC no significativa en los que la ICP no se considera apropiada o indicada la ICP

• Isquemia de bajo riesgo en la prueba de esfuerzo no invasiva

• Enfermedad del tronco principal izquierdo o enfermedad multivaso grave (con puntuación SYNTAX superior a 22)

• Comorbilidad no cardiovascular grave que limita la supervivencia

• Imposibilidad de continuar el tratamiento antiplaquetario dual durante el tiempo recomendado tras la ICP

• Imposibilidad de Para proporcionar el consentimiento informado

Detalles de cómo se realiza el procedimiento

La intervención coronaria percutánea implica la revascularización de la estenosis arterial coronaria hemodinámicamente significativa. En la década de 1970, bajo la dirección de Andreas Gruntzig, un pionero en este campo, la ICP comenzó como un procedimiento que implicaba la dilatación de estenosis de alto grado en las arterias coronarias con un catéter de balón. En las últimas tres décadas, la tecnología y la farmacoterapia han avanzado enormemente en este campo. En la época actual, los stents coronarios se utilizan habitualmente para la revascularización de estenosis de alto grado de las arterias coronarias.

El procedimiento consiste en una angiografía coronaria inicial para evaluar la anatomía de las arterias coronarias y estimar la gravedad de la estenosis. El acceso vascular para la angiografía coronaria suele ser a través de la arteria femoral o radial, aunque también puede utilizarse el acceso a la arteria braquial en determinados casos.

Después de la angiografía coronaria, si se decide proceder a la ICP, se anticoagula a los pacientes con heparina intravenosa o infusión de bivalirudina para disminuir el riesgo de trombosis periprocedimiento. En general, las directrices recomiendan proceder a la ICP si la estimación visual de la estenosis es claramente superior al 70%. Sin embargo, si la estenosis parece estar entre el 50% y el 70%, se recomienda realizar una prueba de reserva de flujo fraccional (RFF) para demostrar la importancia hemodinámica de la estenosis antes de proceder a la revascularización.

La arteria coronaria se canula utilizando un catéter guía, y la estenosis se atraviesa con un cable coronario de 0,014 pulgadas de diámetro. Dependiendo de la gravedad de la calcificación presente en la arteria en el lugar de la estenosis, la lesión se prepara inicialmente para la colocación de la endoprótesis utilizando un catéter con balón de predilatación que se utiliza para dilatar suavemente la estenosis.

Si el vaso parece estar muy calcificado, lo que dificulta la expansión del catéter con balón, puede considerarse la posibilidad de realizar una aterectomía rotacional para facilitar una expansión adecuada del balón. Posteriormente, se despliega un stent coronario a través de la estenosis y se expande con la ayuda del catéter con balón en el que está premontado el stent.

Los dos tipos de stents más utilizados son los metálicos sin recubrimiento y los liberadores de fármacos. Los stents liberadores de fármacos tienen un recubrimiento de polímero revestido con un medicamento que tiende a disminuir el riesgo de proliferación neointimal posterior, con lo que se reduce el riesgo de reestenosis. Tras el despliegue del stent, en algunos casos puede ser necesario utilizar otro catéter con balón para posdilatar el stent y lograr una aposición adecuada del stent a la pared del vaso. Los stents liberadores de fármacos de primera generación más utilizados fueron Cypher (recubierto de sirolimus) y Taxus (recubierto de paclitaxel).

Sin embargo, la segunda generación de stents liberadores de fármacos está recubierta de zotaralimus (Endeavor, Resolute) o everolimus (Xience, Promus). Estos stents están fabricados con struts más finos y son más fáciles de administrar y tienen una mejor visibilidad en la fluoroscopia. Se están estudiando en ensayos aleatorios nuevos stents coronarios, algunos de los cuales tendrán un revestimiento de polímero bioabsorbible o podrán reabsorberse completamente en el futuro.

Algunas herramientas adicionales utilizadas como complemento en la toma de decisiones durante la ICP son la FFR, la ecografía intravascular (IVUS) y la tomografía de coherencia óptica (OCT). La FFR se realiza con la ayuda de un cable de 0,014 pulgadas especialmente diseñado que tiene un transductor de presión antes de su punta.

El cable se coloca a través del lugar de la estenosis en una arteria coronaria y ayuda a evaluar el cambio de presión a través de la estenosis. La vasodilatación coronaria máxima se realiza con la ayuda de una infusión de adenosina intravenosa para evaluar con precisión la importancia hemodinámica de la estenosis, y un FFR inferior o igual a 0,80 se acepta generalmente como significativamente anormal.

La ecografía intravascular es también una herramienta importante para obtener imágenes de las arterias coronarias con el fin de conocer las características de la placa coronaria, estimar la gravedad de la estenosis coronaria, estimar el área luminal mínima (especialmente importante para la estenosis de la coronaria principal izquierda), evaluar la disección coronaria, la expansión del stent y la aposición del stent.

Recientemente, se ha introducido la OCT como modalidad para la obtención de imágenes de las arterias coronarias mediante la colocación de un catéter especialmente diseñado en la arteria coronaria, que se hace avanzar sobre una guía coronaria de 0,014. La OCT proporciona una alta resolución y excelentes imágenes de las arterias coronarias y ayuda especialmente a obtener imágenes de la expansión del stent, la aposición, cualquier fractura del stent, la presencia de disección coronaria y las características de la placa coronaria.

El tratamiento antiplaquetario dual (TAPD) es la norma para todos los pacientes que se someten a una ICP, incluyendo el uso de aspirina y otro agente antiplaquetario, que podría incluir clopidogrel, prasugrel o ticagrelor (aunque el prasugrel y el ticagrelor no están aprobados para su uso en pacientes estables). Se ha demostrado que el DAPT reduce el riesgo de trombosis del stent tras la ICP.

Tras la finalización del procedimiento, se retira la vaina de acceso arterial después de que desaparezca la anticoagulación y se mantiene la presión manual para lograr una hemostasia adecuada, aunque algunas instituciones prefieren utilizar dispositivos de cierre vascular para lograr la hemostasia si la anatomía de la arteria femoral es favorable. A la mayoría de los pacientes se les recomienda mantener el reposo en cama durante 2 a 6 horas para disminuir el riesgo de complicaciones vasculares tras el procedimiento.

Interpretación de los resultados

La revascularización con ICP es una estrategia que complementa el tratamiento médico en pacientes seleccionados con EAC estable. Se necesitan esfuerzos para mejorar el cumplimiento del tratamiento médico, según las normas del estudio COURAGE.

En pacientes con síntomas refractarios o isquemia significativa en la prueba de esfuerzo cardíaco, la ICP puede ayudar a mejorar los síntomas anginosos. La evaluación de la FFR debería utilizarse cada vez más para ayudar en la toma de decisiones sobre la revascularización coronaria en la EAC estable.

Al reducir la angina y la necesidad de revascularización urgente, la ICP guiada por la FFR puede conducir a una mejor calidad de vida. La relación coste-eficacia global del enfoque de la ICP guiada por RFF con respecto al tratamiento médico ha sido de 53.000 dólares por año de vida ajustado a la calidad, lo que es comparable a otros tratamientos ampliamente aceptados. Los datos de algunos de los grandes estudios observacionales realizados recientemente con stents liberadores de fármacos apuntan a un posible beneficio en la supervivencia de los pacientes con EAC estable tras la ICP; sin embargo, este hallazgo no se ha comunicado todavía en ninguno de los ensayos controlados aleatorios.

Resultados (se aplica sólo a los procedimientos terapéuticos)

La ICP es una herramienta importante para la mejora sintomática en pacientes con EAC estable que tienen angina refractaria a pesar del tratamiento médico máximo con isquemia sustancial demostrable en la prueba de esfuerzo cardíaco o estenosis coronaria hemodinámicamente significativa en la evaluación de la RFF. Sin embargo, ninguno de los estudios aleatorios realizados hasta la fecha ha demostrado un beneficio en la supervivencia o una reducción de los IM en los pacientes con EAC estable sometidos a ICP.

El ensayo COURAGE aleatorizó a 2.287 pacientes con EAC estable (un solo vaso o más, >70% de estenosis coronaria e isquemia en el electrocardiograma o en la prueba de esfuerzo cardíaco, o >80% de estenosis y síntomas persistentes) a TMO frente a una combinación de TMO+ICP. El estudio demostró que la ICP no ofrecía ningún beneficio en cuanto a la supervivencia o la reducción de los IM en estos pacientes.

Sin embargo, se observó una mejora estadísticamente significativa de los síntomas anginosos en los pacientes sometidos a ICP, aunque las tasas se igualaron en un plazo de 5 años. Posteriormente, también se informó de un subestudio nuclear de COURAGE que demostró que 314 pacientes que se sometieron a imágenes de perfusión nuclear seriadas tuvieron una reducción significativa de la cantidad de isquemia (>5% de reducción del miocardio isquémico ) tras la ICP, P <.0001. Además, estos pacientes tuvieron menores tasas de muerte o IM, pero este estudio no tenía la potencia adecuada para detectar este resultado.

También hubo ciertas advertencias en COURAGE. En este estudio, los pacientes se asignaron al azar en función de los resultados angiográficos y se excluyeron del estudio los pacientes con anatomía coronaria de alto riesgo, como la enfermedad de la arteria principal izquierda, la FE <30%, la valvulopatía concomitante que pudiera requerir cirugía, la hipertensión sistémica significativa (PA> 200/100 mm Hg que no respondiera al tratamiento médico) y los pacientes con reestenosis de una lesión tratada previamente con un stent.

Además, el 32% de los pacientes del brazo de tratamiento médico en COURAGE se pasaron al brazo de revascularización durante el período de seguimiento de 4,6 años debido al empeoramiento de los síntomas o al desarrollo de un síndrome coronario agudo. Los stents liberadores de fármacos también se utilizaron sólo en una pequeña minoría de pacientes en este estudio (2,9%).

Otro gran estudio que comparó el TMO con la revascularización (ICP o CABG) en los últimos tiempos ha sido el estudio BARI 2D. Un total de 2.368 pacientes con diabetes fueron aleatorizados a ICP o CABG inicial frente a TMO. A los 5 años de seguimiento, no hubo diferencias en el criterio de valoración primario de mortalidad ni en el secundario de muerte, IM o ictus.

Por tanto, este estudio descubrió que la OMT es tan eficaz como la revascularización inicial en pacientes con diabetes. Sin embargo, en el grupo de tratamiento médico, el 42% de los pacientes pasaron al brazo de revascularización.

La reserva de flujo fraccional se ha convertido en una herramienta importante en la toma de decisiones sobre la ICP en pacientes con EAC. Esto se basa en el estudio FAME (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation), publicado en 2009, que asignó aleatoriamente a 1.005 pacientes con enfermedad arterial coronaria multivaso a someterse a una ICP con implantación de stents liberadores de fármacos guiada únicamente por la angiografía o guiada por las mediciones de la FFR además de la angiografía.

Los pacientes asignados a la ICP guiada por angiografía se sometieron a la implantación de stents en todas las lesiones indicadas, mientras que los asignados a la ICP guiada por FFR se sometieron a la implantación de stents en las lesiones indicadas sólo si la FFR era de 0,80 o menos. El criterio de valoración principal fue la tasa de muerte, infarto de miocardio no mortal o repetición de la revascularización a 1 año. La tasa de eventos a 1 año fue del 18,3% (91 pacientes) en el grupo de la angiografía y del 13,2% (67 pacientes) en el grupo de la FFR (p = 0,02).

Por consiguiente, el estudio FAME 2 se realizó para estudiar específicamente a los pacientes con EAC estable. En los pacientes en los que se consideraba la posibilidad de realizar una ICP, todas las estenosis se evaluaron midiendo la FFR.

Los pacientes en los que al menos una estenosis era funcionalmente significativa (FFR < o = 0,80) fueron asignados aleatoriamente a una ICP guiada por la FFR más el mejor tratamiento médico disponible (grupo de ICP) o al mejor tratamiento médico disponible solo (grupo de tratamiento médico). El reclutamiento se interrumpió prematuramente después de la inscripción de 1.220 pacientes (888 que se sometieron a la aleatorización y 332 inscritos en el registro) debido a una diferencia significativa entre los grupos en el porcentaje de pacientes que tuvieron un evento de punto final primario: El 4,3% en el grupo de la ICP y el 12,7% en el grupo de la terapia médica (cociente de riesgo con la ICP, 0,32; intervalo de confianza del 95% , 0,19 a 0,53; P <.001).

La diferencia se debió a una menor tasa de revascularización urgente en el grupo de la ICP que en el grupo de la terapia médica (1.En particular, en el grupo de ICP, menos revascularizaciones urgentes fueron desencadenadas por un infarto de miocardio o por evidencia de isquemia en la electrocardiografía (razón de riesgo, 0,13; IC del 95%, 0,04 a 0,43; P <.001). Por lo tanto, el estudio concluyó que en los pacientes con enfermedad arterial coronaria estable y estenosis funcionalmente significativas, la ICP guiada por la RFF más el mejor tratamiento médico disponible, en comparación con el mejor tratamiento médico disponible por sí solo, disminuyó la necesidad de revascularización urgente.

En resumen, el tratamiento médico óptimo sigue siendo la piedra angular del tratamiento de los pacientes con EAC estable. La ICP tiene un papel importante en el tratamiento de los pacientes con angina refractaria al tratamiento médico.

Con los continuos avances en la tecnología de la ICP y el tratamiento antiplaquetario, se necesitan mejores herramientas para evaluar a los pacientes con EAC estable que se beneficiarán de la ICP. Otros estudios controlados aleatorios, especialmente el ensayo ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches), que estudiará a 8.000 pacientes con isquemia al menos moderada en las imágenes de estrés, y asignará aleatoriamente a los pacientes a la revascularización más el tratamiento médico óptimo (TMO) o al TMO solo, esperamos que respondan a algunas de estas importantes preguntas.

Procedimientos alternativos y/o adicionales a considerar

Una opción alternativa a la ICP, que puede considerarse para un grupo seleccionado de pacientes con EAC estable, es la cirugía de injerto de derivación arterial coronaria (CABG). La CABG se reserva generalmente para pacientes con enfermedad coronaria avanzada (EAC compleja de dos o tres vasos, incluyendo oclusiones totales crónicas, enfermedad de bifurcación, etc.). Recientemente se han publicado varios ensayos controlados aleatorios importantes en los que se compara la CABG con la ICP, aunque la mayoría de estos ensayos han incluido tanto a pacientes con EAC estable como con síndromes coronarios agudos.

Uno de los ensayos recientes en los que se comparó la ICP con la CABG fue el ensayo SYNTAX (ensayo sobre la sinergia entre la ICP con Taxus y la cirugía cardíaca), en el que se asignó aleatoriamente a 1.800 pacientes con EAC de tres vasos o enfermedad de la troncal izquierda a la ICP con Taxus Express DES o a la CABG. El seguimiento a 3 años de SYNTAX, recientemente comunicado, muestra que los principales acontecimientos adversos cardíacos y cerebrovasculares fueron elevados en el grupo de la ICP, la repetición de la revascularización (10,7 frente al 19,7%, p <0,001) y el IM (3,6 frente al 7,1%, p = 0,002). Así pues, el ensayo SYNTAX concluyó que la CABG era superior a la ICP, especialmente en pacientes con EAC compleja de dos o tres vasos (puntuación SYNTAX de >22).

Otro gran estudio que comparaba la ICP con la CABG en la población diabética ha sido el ensayo FREEDOM. Incluyó 1.900 pacientes inscritos entre 2005 y 2010 que tenían diabetes y EAC multivaso. El estudio mostró que el resultado primario, un compuesto de muerte, IM no mortal o accidente cerebrovascular no mortal, se produjo con mayor frecuencia en el grupo de ICP (p = 0,005), con tasas a 5 años del 26,6% en el grupo de ICP y del 18,7% en el grupo de CABG. Así pues, la CABG resultó ser superior a la ICP en la reducción de las tasas de muerte e infarto de miocardio, aunque la CABG tuvo una incidencia significativamente mayor de ictus (5,4% frente a 2,4%).

Complicaciones y su tratamiento

Complicaciones de la ICP:

1. Complicaciones vasculares

2. Muerte

3. IM

4. Accidente cerebrovascular

5. Disección coronaria

6. Perforación coronaria

7. Nefropatía por contraste

8. Alergia al contraste

Las complicaciones más frecuentes asociadas a la ICP son las relacionadas con el acceso vascular, que incluyen hemorragia, formación de hematomas, hemorragia retroperitoneal, pseudoaneurisma o fístula arteriovenosa. Las complicaciones vasculares en el lugar de acceso de la arteria femoral pueden producirse hasta en un 6% de los casos.

Se ha informado de que el acceso radial se asocia con tasas más bajas de complicaciones vasculares. En un metaanálisis publicado en 2009, el acceso radial redujo significativamente la tasa de hemorragias mayores (0,5 frente a 2,3). Sin embargo, en el ensayo aleatorizado RIVAL, publicado recientemente, no hubo diferencias significativas en la tasa de hemorragia mayor compuesta de muerte, IM, accidente cerebrovascular o no relacionada con el injerto de derivación arterial coronaria (3,7% frente a 4,0%) con el acceso radial frente al femoral, aunque hubo menos complicaciones vasculares.

Múltiples complicaciones relacionadas con la arteria coronaria pueden asociarse a la ICP; sin embargo, su frecuencia ha disminuido en la era de los stents, especialmente las disecciones y perforaciones de la arteria coronaria, que solían ser más frecuentes con la angioplastia con balón sola. Las complicaciones específicas de los stents son el riesgo de trombosis del stent que conduce a un infarto agudo de miocardio, la infección y la embolización del stent. Aunque la mayoría de los pacientes con perforación de la arteria coronaria pueden tratarse con stents cubiertos, ocasionalmente puede ser necesaria una intervención quirúrgica urgente.

El accidente cerebrovascular es una complicación poco frecuente de la ICP y se produce en menos del 0,5% de los casos. Sin embargo, en pacientes con enfermedad aterosclerótica grave o que requieren manipulación en el arco aórtico y sus ramas, el riesgo de ictus puede aumentar.

Otras complicaciones de la ICP pueden incluir el riesgo de alergia/anafilaxia al contraste, la nefropatía inducida por el contraste que conduce a la insuficiencia renal o que requiere hemodiálisis, y el riesgo de lesiones inducidas por la radiación.

¿Cuál es la evidencia?

«Un ensayo aleatorio de terapias para la diabetes tipo 2 y la enfermedad arterial coronaria». N Engl J Med. vol. 360. 2009. pp. 2503-15. (Este artículo presenta los principales resultados del ensayo BARI 2D.)

Shaw, LJ, Berman, DS, Maron, DJ. «Tratamiento médico óptimo con o sin intervención coronaria percutánea para reducir la carga isquémica: resultados del subestudio nuclear del ensayo Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE)». Circulation. vol. 117. 2008. pp. 1283-91. (Este artículo presenta el subestudio nuclear del ensayo COURAGE.)

Tonino, PAL, De Bruyne, B, Pijls, NHJ. «Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention». N Engl J Med. vol. 360. 2009. pp. 213-24. (Este artículo presenta los principales resultados del ensayo FAME.)

De Bruyne, B, Pijls, NHJ, Kalesan, B. «Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease». N Engl J Med. vol. 367. 2012. pp. 991-1001. (Este artículo presenta los principales resultados del ensayo FAME 2.)