Tiszta felfogott vizelet
A tiszta felfogott vizelet (CCU) mintát úgy nyerik, hogy egy steril edényt a pelenkát levéve a húgycső alá tartanak, amíg az ürítés megkezdődik, ügyelve arra, hogy a bőr ne érintkezzen a mintatárolóval. A vizeletürítés serkenthető, amint azt a jelen áttekintés egy későbbi szakasza részletezi.
A szennyeződés mértéke kulcsfontosságú megkülönböztető tényező, amely meghatározza a gyűjtési módszereket, mivel becslések szerint a szennyezett minták 30%-a valódi húgyúti fertőzést takar. A bejelentett kontaminációs arányok megközelítésenként jelentősen eltérnek, és a források között jelentős eltérések tapasztalhatók. A közzétett arányokat a könnyebb összehasonlíthatóság érdekében az 1. táblázatban foglaltuk össze.
A NICE a tiszta fogási mintavételt és a SPA-t ajánlja a diagnosztikailag legpontosabb mintavételi módszerekként. Amint az 1. táblázatban látható, több forrás is bizonyítja, hogy a katéteres mintavétel alacsonyabb kontaminációs rátával rendelkezik, mint a tiszta fogási mintavétel esetében, de közvetlen összehasonlításban a tiszta fogás a katéteres mintavételhez képest 5%-os kontaminációs arányt mutat, szemben a katéteres minták 8%-os arányával . A közvetlen összehasonlítást nem tartalmazó forrásokban a perineális tisztítás is csökkentheti a katéteres mintavételhez közzétett kontaminációs arányt, amint azt alább tárgyaljuk.
A kontaminációs arányok nemenként különböznek: a férfi minták 10,5%-a és a női minták 16,4%-a volt kontaminált . Más források is úgy találják, hogy a kontamináció jelentősen magasabb a nőknél, valamint a 0-3 hónapos és a 12 évesnél idősebbeknél, illetve ha a vizeletmintát otthon veszik.
Az SPA-t általában a kontaminációs arányok összehasonlítására használják, mivel ez jár a nem steril helyek, például a disztális húgycső legkisebb érintettségével. Ha a tiszta fogási mintavételt közvetlenül az SPA-val hasonlítják össze, az érzékenység 75 és 100% között, a specificitás pedig 57 és 100% között mozog . A tiszta fogási mintavételnek az SPA-val mint arany standarddal való összehasonlítása során 88,9%-os érzékenységről és 95,0%-os specificitásról számoltak be, ami 5%-os hamis pozitív és 12%-os hamis negatív arányt jelent az SPA-hoz képest.
A tiszta fogási mintavétel természeténél fogva időigényes, a mintavétel medián ideje 30,5 perc, az interkvartilis tartomány pedig 11-66 perc . A CCU-k 75%-át 1 órán belül, 25%-át pedig 7 percen belül nyerik . Viszonylag könnyű “elvéteni” az ürítési eseményből történő mintavételt, ami a próbálkozások körülbelül 16%-ában fordul elő . E tényezők kombinációja is hozzájárulhat a sikertelen mintavételhez, mivel a családok az esetek 20%-ában felhagynak a próbálkozásokkal. Ha 1 órán belül nem sikerül mintát venni, akkor a további idő nem valószínű, hogy a mintavétel sikeréhez vezet, ami hasznos paraméter, amelyet figyelembe kell venni a forgalmas osztályokon, ahol a betegeket a mintavételre várva nem lehet hazamenni.
A tiszta mintát a várakozásoknak megfelelően az idősebb gyermekeknél könnyebb megszerezni. A DUTY (Diagnosis of UTI in Young Children) tanulmány jelentős különbséget talált az életkor szerinti mintavételi módszerben az egyesült királyságbeli alapellátási esetekben: a 2884 < 3 éves gyermek közül a minták 26,3%-át tiszta fogással vették, szemben a 3-5 éves gyermekek 96,7%-ával.
Perineális tisztítás
A központok gyakorlata eltér abban, hogy a tiszta fogásos mintavétel előtt meg kell-e tisztítani a perineumot és hogyan, egyes központok sóoldatot, szappant vagy klórhexidint használnak.
Intervencionális vizsgálatok kimutatták, hogy a személyzetnek a tisztítás fontosságát hangsúlyozó oktatási csomag nem változtatta meg a kontamináció arányát egy sürgősségi osztályon, de a havi klinikai tevékenység növekedésével a kontamináció valószínűsége is nőtt, ami arra utal, hogy ez egy elkerülhető esemény . A szappanos tisztítás és a nem tisztítás randomizált vizsgálata 350 betegnél szignifikánsan alacsonyabb kontaminációs arányt talált a tisztító csoportban (7,8%), mint a nem tisztító csoportban (23,9%) . Egy másik vizsgálatban a gát tisztítása állítólag javította a kontaminációs arányokat, a tisztítás után a kontaminációs arány 5% volt, ami alacsonyabb, mint a legtöbb jelentett arány .
Egy vizsgálat, amely a körülmetéletlen fiúk célzott tisztítására összpontosított, nem talált változást a kontaminációs arányokban . Egy szisztematikus áttekintés azonban általánosságban támogatta a perineális tisztítást és a középső patakból történő mintavételt a kezdeti patakból történő mintavétel helyett .
A zacskós mintavétel
A zacskós mintavétel során egy steril műanyag zacskót rögzítenek a perineumhoz, általában a zacskó nyílása körüli ragasztóval, úgy, hogy az ürített vizelet a zacskóba kerüljön.
Az AAP ugyan aktívan ellene ajánlja, a zacskós mintavétel továbbra is egy gyakran alkalmazott mintavételi módszer, különösen a közösségben. Európában ez a preferált gyűjtési módszer: a megkérdezett 1129 gyermekorvos 53%-a választotta első helyen a zacskót a < 3 hónapos csecsemőknél és 59%-a a 4-36 hónapos gyermekeknél , míg az USA-ban 3066 csecsemő esetében a minták 25%-át zacskóval, 70%-át katéterrel, 3%-át SPA-val és 2%-át tiszta fogással gyűjtötték. A zsákos mintavétel egyszerűsége jól alkalmazható közösségi környezetben.
A klinikusok aggódnak amiatt, hogy a zsáknak az érzékeny bőrhöz való tapadása közepes vagy súlyos fájdalmat okoz, amikor vizuális fájdalomskálán értékelik . Egy francia orvosok körében végzett vizsgálat szerint a zsák eltávolítása nők esetében “ugyanolyan fájdalmas vagy fájdalmasabb”, mint a katéter eltávolítása, férfiak esetében pedig “ugyanolyan vagy kevésbé fájdalmas” . A mintavétel gyakorlati részleteiről szóló jelentések megjegyzik, hogy a zsák megtelt és nehéz állapotban lehúzódik a bőrről, ami a minta elvesztéséhez vezet .
A szennyeződési arányok az 1. táblázatban magasabbak, mint a tiszta fogási mintavétel esetében, de az arányok nem korrelálnak a mintavételhez szükséges idővel . Az AAP-irányelv szerint a zacskókultúrák “elfogadhatatlanul magas hamis pozitív arányt mutatnak, és csak akkor érvényesek, ha negatív eredményt adnak”, megállapítva, hogy a hamis pozitív eredmények aránya a tesztek 88-99%-a között mozog .
Ahol ritkán végeznek suprapubikus aspirációt, ott a katéteres minták használhatók referenciastandardként. Amikor közvetlenül összehasonlították a katéteres mintákkal ugyanazoknál a gyermekeknél, a zsákminták 7,5%-a volt hamis pozitív és 29%-a hamis negatív , míg egy másik vizsgálatban a hamis pozitív arány 18% és a hamis negatív arány 24% volt .
Pad mintavétel
A pad mintavétel során egy nedvszívó anyagot helyeznek a gyermek pelenkájába, amelyből később vizeletet szívnak le az ürítés után. Léteznek erre a célra egyedileg tervezett betétek, mint például a Newcastle vizeletgyűjtő betét (UCP).
A betétes gyűjtés fő előnye, hogy az eljárás passzív, és kevesebb szülői erőfeszítést igényel, a gyermeket kevésbé zavarja. A tiszta fogással történő gyűjtéshez képest kisebb a valószínűsége a minta kihagyásának, a mintavétel általános sikeressége 96% . A szülők ezt a gyűjtési módszert részesítik előnyben .
Közvetlen összehasonlításban a betétes mintavételhez szükséges idő rövidebb, mint a tiszta fogás esetében, a medián 30 perc a 107,5 perccel szemben, ez az időtartam azonban összehasonlítható a tiszta fogás esetében más publikációkban szereplő 30,5 perces medián gyűjtési idővel . Az egyik forrás 45 perces, hosszabb medián gyűjtési időről számol be a párnás mintavételhez .
AzUCP-k jelentős mennyiségű sejtanyagot ragadnak meg és tartanak vissza, ami csökkenti a sejtek számát a mikroszkópos vizsgálat során, de a vér és a leukocita-észteráz mérőlapos vizsgálata továbbra is megbízható . Több forrás is kimutatta, hogy a betétminták mikroszkópos vizsgálata alacsonyabb fehérvérsejtszámot eredményez .
Egyes központok vattát használnak a specifikus UCP-k helyett. Ez problematikus, mivel a vattapamacsok antibakteriális tulajdonságokkal rendelkeznek. Egy vizsgálatban kimutatták, hogy az E. coli-t nem befolyásolja a vatta, de az Enterococcus faecalis kolóniaszáma 30 perc érintkezés után akár 75%-kal csökkent, és a szervezet 2 óra elteltével teljesen elpusztult. A vatta a vírusvizsgálatokra is hatással van: a CMV felszívódása a vattára és a formalin gátló hatása csökkenti a CMV-számot a gyors tenyésztésen, de nem változtatja meg a PCR-eredményeket.
A kontamináció a fő aggodalom az UCP-k használata során, mivel a betét és a gát közötti hosszan tartó érintkezés feltehetően növeli a bőr- vagy bélflórával való kontamináció valószínűségét. A kockázat csökkentésére irányuló intézkedéseket kipróbálták, beleértve a nedvességérzékeny riasztók használatát, amelyek nem csökkentik a kontaminációt, és a betét 30 percenkénti cseréjét. Egy randomizált, kontrollált vizsgálatban a betét 30 percenkénti cseréje 3%-os kontaminációs arányt eredményezett, szemben a 29%-kal, amikor egyetlen betétet hagytak a helyén.
A minták kontaminációjának valószínűségét a betétek esetében jelentősen megnövekedettnek találták, amikor közvetlenül a tiszta fogási mintákhoz hasonlították, a betétek az esetek 12,2-26,3%-ában kontaminálódtak, szemben a tiszta fogási minták 1,8-6,4%-ával . A DUTY vizsgálatban, amely 2740 tiszta fogásmintát vizsgált a 2277 pelenkabetétmintával szemben, a betétek esetében a szennyeződés kockázati aránya 6,66 volt. A minták szennyeződésének valószínűségét nem növelte sem a minták laboratóriumokba való beérkezésének késedelme, sem a pelenkakiütés jelenléte. A kockázat azonban megnövekedett a női betegeknél, illetve azoknál a szülőknél, akik otthon gyűjtötték a mintákat bármelyik módszerrel . Ugyanebben a vizsgálatban a betétekben a koaguláz-negatív Staphylococcusszal való szennyeződés aránya 1,8-szor magasabb volt, mint a tiszta felfogott vizelet esetében, de a székletből származó szervezetekkel (E. coli és Enterococcus) való szennyeződés nem volt szignifikánsan nagyobb . Az E. colival való szennyeződés különösen problematikus, mivel ez egyrészt gyakori szennyeződés, másrészt a leggyakoribb UTI-kórokozó.
A diagnosztizált UTI-k előfordulási gyakorisága alacsonyabb volt a pelenkabetétminták esetében (1,3%), mint a tiszta fogású minták esetében (2,3%), ami arra utal, hogy az UTI-k a pelenkabetétmintákban a szennyeződés miatt kimaradnak . A mikroszkópos vizsgálat során a laphámsejtek jelenléte segít a szennyeződés előrejelzésében a tiszta vizeletben (ami a vizelet bőrön való áthaladását jelzi), de nem a pelenkabetétmintákban (ahol tartós bőrkontaktus van), és mint ilyen, a laphámsejtek jelenlétét vagy hiányát figyelmen kívül kell hagyni a pelenkabetétminták esetében.
Vizeletvizsgálat pelenkamintákból
Míg a gyermekgyógyászati gyakorlat általában megköveteli a vizelet steril gyűjtését potenciális baktériumtenyésztés céljából, a vizeletgyűjtésnek más okai is lehetnek. Ha nem szükséges a sterilitás, akkor a betétgyűjtés előnyös lehet.
Fontos, hogy a betétekről kimutatták, hogy klinikailag nem befolyásolják a nitritek, glükóz, ketonok, karbamid, elektrolitok, kreatinin, ozmolalitás, kalcium, foszfát, magnézium, urát, oxalát, pH, toxikológiai visszaélés kábítószerek, katekolaminok, aminosavak, szerves savak és glikozaminoglikánok szintjét. A párnák jó egyezést mutatnak más mintavételi módszerekkel a vizelet metabolitjainak diagnosztikai vizsgálatára anyagcserezavarban szenvedő betegeknél, beleértve a fenilketonúriát, a cisztinúriát, a II. és III. mukopoliszacharidózist, a szerves savak rendellenességeit és a karbamidciklus rendellenességeit szimuláló megváltozott vizeletet .
Mindamellett fontos megjegyezni, hogy egyes pelenkaanyagok és vattapamacsok szelektíven elnyelik a kreatinint és a fehérjét . Az albumin kötődése a párnákhoz nagyon változó, és a minta tartalmának 10-40%-át is elérheti, és a retinát megkötő fehérje is megtapad a párnákhoz az érintkezéstől számított 15 percen belül . A fehérjeretenció annál nagyobb, minél tovább marad a vizelet a párnán, és 90 perc elteltével eléri a 20-30%-ot.
In-out katéterezés
Az in-out katéterezés a vizeletkatéter ideiglenes behelyezését jelenti a mintavételhez, majd a katéter eltávolítását. Elméleti előnye, hogy így elkerülhető a disztális húgycsőben kolonizáló baktériumok okozta fertőzés a kiürített mintákhoz képest, és kevésbé valószínű, hogy komplikációkhoz vezet, mint a suprapubikus aspiráció. A legjobb gyakorlat szerint a kezdeti néhány csepp vizeletet el kell dobni, amelyről úgy gondolják, hogy nagyobb a valószínűsége a húgycsőbaktériumok általi szennyeződésnek, de ezt a legtöbb áttekintett forrás nem írta le. A korai vagy késői mintavételezés randomizált összehasonlítása szignifikánsan magasabb mintaszennyezettséget talált, ha a gyűjtött vizelet első cseppjeit tenyésztik .
A kimeneti katéterezésből származó tenyésztések vizsgálati teljesítménye jobb, mint a nem invazív módszereké, a katéterrel tenyésztésre nyert vizelet érzékenysége 95%-os, specificitása 99%-os, szemben a SPA-n keresztül nyert vizelettel .
Egy tanulmány a katéteres mintavétel 9,1%-os kontaminációs arányának klinikai hatását vizsgálta. Azt találták, hogy a nemkívánatos események esélyhányadosa 4,9 volt a szükségtelen visszahívás további vizsgálatra, 4,8 a szükségtelen kezelésre, 15,6 a szükségtelenül elhúzódó kezelésre, 4,1 a szükségtelen radiológiai vizsgálatra és 12,4 a szükségtelen kórházi felvételre . Amikor az SPA-t katéteres mintából tenyésztett organizmusok megerősítésére végzik, 71%-os hamis pozitív arányt azonosítottak katéteres mintákból .
Szignifikáns szövődményeket ritkán írtak le, 17%-ban átmeneti mikroszkópos haematuriát . Egy tanulmány szerint a korábbi katéterezés az újszülötteknél a szeptikémia kockázati tényezője .
A szakemberek megítélése szerint a katéterezés fájdalmas, a legtöbb megkérdezett európai központban valamilyen fájdalomcsillapítást alkalmaznak . Az intermittáló önkatéterezést azonban az ép érzékelésű gyermekek jól tolerálják, ami arra utal, hogy az nem eredendően fájdalmas . A személyzet bizalma a jelentések szerint alacsony, mivel a megkérdezett kezdő orvosok és ápolók fele nem részesült képzésben a gyermekek katéterezésének módjáról.
Suprapubikus mintavétel
A suprapubikus aspiráció egy 22G tűnek az elülső hasfalon keresztül a hólyagba történő bevezetésével történik, általában ultrahangos irányítással, és a vizeletet egy fecskendőbe szívják.
A szuprapubikus mintavételt gyakran a vizeletmintavétel arany standardjaként írják le a kontamináció elméletileg minimális valószínűsége miatt , elkerülve a baktériumokat, amelyek normális flóraként kolonizálják a disztális húgycsövet .
Az SPA-t azonban a szakemberek és a szülők is a leginvazívabb és legfájdalmasabb módszernek tartják . A szülők és ápolók által < 60 napos csecsemőknél végzett egyidejű pontozás során fájdalmasabbnak ítélték, mint a katéterezést .
A beteg kiválasztása és előkészítése is fontos. Az egyik vizsgálatban nem volt különbség a sikerességben, ha a betegeket előhidratálták és a suprapubicus ütögetéskor azonosítható tompaságot tapasztaltak: az első kísérlet sikere mindkét csoportban 60% volt, ami 3 kísérlet esetén 87%-ra emelkedett irányítással, illetve 80%-ra irányítás nélkül . Egy vizsgálatban, amelyben hólyagmérést alkalmaztak, nem volt sikeres kísérlet, ha a hólyag antero-posterior átmérője ultrahangon < 2 cm volt .
Újszülött betegeknél a nem irányított megközelítés 64,7%-os sikerrel járt az első csapolásnál . Az újszülöttpopulációban a vezetés talán kevésbé előnyös, a 28 napnál fiatalabbaknál 75%-os volt a sikerességi arány, míg a nem vezetett 74% .
A szövődmények ritkák, mindössze 0%-os arányban fordulnak elő.Az egyik tanulmányban végzett 4985 SPA 22%-a . Más tanulmányok azonban 140 aspirációból 1 esetben állapították meg a bélnyílás tartalmának aspirációját . Mikroszkópos haematuriát 24 órával az aspirációt követően a betegek 3,6%-ánál észleltek .
Az SPA-ból tenyésztett vizeletben lévő bármilyen növekedés jelentősnek tekinthető, tekintettel az eljárás steril jellegére , de néhány központ még mindig alkalmaz tenyésztési küszöbértéket, de alacsonyabb szinten, mint a más úton történő mintavétel esetén. Az Olasz Gyermeknefrológiai Társaság 1 × 104 cfu/ml küszöbértéket javasol katéteres vagy SPA mintákból, 5 × 104 cfu/ml-t tiszta fogásból és 1 × 105 cfu/ml-t zsákos mintákból . Az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia 5 × 104 cfu/ml-t javasol az UTI küszöbértékeként 2 év alatti gyermekeknél (a gyűjtési módszertől függetlenül), amelyet a pyuriával együtt használnak annak meghatározására, hogy a szervezet valódi tenyészet-e, vagy szennyeződés, ha nincs pyuria. Az Egyesült Királyság laboratóriumi szabványai szerint egyetlen faj 103 cfu/mL-je “diagnosztizálhatja az UTI-t”, a 104-105 cfu/mL pedig “gondosan vett mintában UTI-t jelez”.
A vizeletürítés stimulálása
A nem invazív vizsgálat a gyermek spontán vizeletürítésére támaszkodik. Az ürítés serkentése segíthet a minták időben történő elérésében, így kevesebb idő marad a kontaminációra.
Újszülötteknél, ahol a gerincvelői reflexívek központi gátlása kevésbé fejlett, az ürítést úgy lehet serkenteni, hogy a csecsemőt mindkét hónalj alatt, lógó lábakkal felegyenesedve tartjuk, a hasat suprapubikusan 100 kopogással/perc 30 másodpercig kopogtatjuk, majd 30 másodpercig körkörös lumbosacralis masszázs következik, legfeljebb 5 percig váltakozva. Ez bizonyítottan elősegíti az ürítést, különösen, ha 30 perccel az etetés után végezzük. E technika alkalmazása a < 7 naposoknál a csecsemők 90%-ánál vezetett 5 percen belüli ürítéshez .
Egy 6-7 napos átlagéletkorú populációban ez a technika 45 s medián gyűjtési időt eredményezett, 86,3%-ban sikerrel . A < 10 napos csecsemők közvetlen összehasonlításában 78%-uk ürített 5 percen belül stimulációval, míg a kontrollok 33%-a stimuláció nélkül .
A technika hatékonysága az életkorral csökken. Egy idősebb, < 6 hónapos populációban 49%-uk ürített 5 percen belül a stimuláció után, 45 s medián gyűjtési idővel . Egy másik vizsgálat szerint egy 10 hónapos populációban a sikerességi arány 27% volt, a legtöbb sikeres kísérlet 2 percen belül történt. Azt is megállapították, hogy a siker valószínűsége csökkent a gyermek súlyának növekedésével .
A suprapubikus és lumbosacralis stimuláció nem az egyetlen vizsgált ürítési stimulációs módszer. Beszámoltak a “Quick-Wee” technikáról, amelynek során hűtött (2,8°), sóoldattal átitatott gézt dörzsölnek a suprapubicus területre. Az 1-12 hónapos gyermekeknél, ha ezt legfeljebb 5 percig stimulálták, a gyermekek 31%-a ürített, szemben a stimulálatlan kontroll páciensek 12%-ával . Kevesebb lehetséges gyűjtési lehetőség maradt ki: csak 2 a stimulált csoportban vs. 5 a kontrollcsoportban . A szennyezettségi arányban nem jelentettek különbséget, az 27% körüli volt, ami hasonló más, tiszta fogási mintával végzett vizsgálatokhoz . Az ultrahang alkalmazása a hólyag teltségének meghatározására az ingerlés megkísérlése előtt nem vezetett az 5 percen belüli mintavétel javulásához .
.