Abstract

A kezelésre rezisztens depresszióban alkalmazott kettős antidepresszáns-kombináció a szakirodalom által jól alátámasztott és a klinikai gyakorlatban elfogadott stratégia. Inkább a kettőnél több antidepresszáns kombinációjának hasznossága vitatott. Ez összefügghet a nagyobb mellékhatás-terhelés lehetőségével, valamint a farmakológiai hatékonysággal és a terápiás előnnyel kapcsolatos kételyekkel a többi standard kezelési lehetőséghez képest. Egy kezelésre rezisztens depresszióban szenvedő betegnél közepesen súlyos és súlyos depressziós tünetek visszaeséséről számolunk be álmatlansággal, amely a paroxetin és mirtazapin kettős kombinációjához (standard hatásos dózisban) trazodon hozzáadását követően sikeresen lezajlott. Áttekintjük az irodalmat is, és megvitatjuk a hármas antidepresszáns-kombináció hasznosságát a kezelésre rezisztens depresszióban. Ez a klinikai eset rávilágít a trazodon harmadik antidepresszánsként történő kombinációjának hasznosságára a depressziós tünetek visszaesése esetén, miután a kettős antidepresszáns-kombináció sikertelen volt. A trazodon előnyös lehet olyan betegeknél, akiknél a közepes vagy súlyos depressziós tünetek kiújulása alvászavarokkal és/vagy álmatlansággal jár, és különösen hasznos lehet, ha a benzodiazepinek nem ajánlottak. Bár alkalmazása ellentmondásos lehet, és a mellékhatások nagyobb kockázatával járhat, további vizsgálatokra van szükség a hármas antidepresszáns-kombinációk hatékonyságának és biztonságosságának meghatározásához, mint a kezelésre rezisztens depresszió megbízható stratégiájához a klinikai gyakorlatban.

1. Bevezetés

A súlyos depressziós zavar magas klinikai, megbetegedési és fogyatékossági teherrel jár . A korábbi epizódok számát és a szubklinikai reziduális tüneteket a kiújulás fő előrejelzőjeként azonosították . A visszatérő epizódokat viszont hipotetikusan kapcsolatba hozták a neurodegenerációval és a kognitív diszfunkcióval is . A major depressziós zavar megfelelő kezelése és terheinek csökkentése ezért fontos aktuális terápiás kulcskérdés. A kezelésre rezisztens depresszió vagy a kezelésre refrakter depresszió azonban a klinikai gyakorlatban valódi kihívást jelenthet, és tág definícióval is rendelkezhet: általában úgy jelentkezhet, hogy nem reagál egy antidepresszánsra vagy két, különböző farmakológiai osztályba tartozó antidepresszánsokkal végzett megfelelő kezelésre (legalább 6 hétig tartó maximális dózisban), két antidepresszáns kombinációjára vagy elektrokonvulzív terápiára (ECT), illetve akkor is jelentkezhet, ha a kezelésre való intolerancia vagy a kezelésre adott kezdeti válasz után visszaesés következik be .

A jelenlegi klinikai és konszenzusos irányelvek fokozatosan javasolják a kezdeti antidepresszáns váltását a maximális adag sikertelensége után, az augmentációt (pajzsmirigyhormon, alacsony dózisú atípusos antipszichotikumok vagy hangulatstabilizátorok hozzáadása) és az antidepresszánsok kombinációját (antidepresszáns-polifarmácia) . Ez utóbbi stratégiát illetően, bár két, egymást kiegészítő farmakológiai hatású antidepresszáns kombinációja jól elfogadott, a hármas antidepresszáns-kombináció ezzel szemben kevésbé ismert és ellentmondásosabb . Itt bemutatjuk a közepesen súlyos és súlyos depressziós tünetek kiújulását egy kezelésre rezisztens depresszióban szenvedő betegnél, amelyet hatékonyan kezeltek, miután a paroxetinből és mirtazapinból álló kettős antidepresszáns-kombinációhoz (standard dózisban) trazodont adtak; továbbá megvitatjuk a három antidepresszáns kombinációjának előnyeit és hátrányait, mint a kezelésre rezisztens depresszió kezelésében alkalmazott stratégiát.

2. Esetleírás

Egy 42 éves nőbeteget háziorvosa küldött be ambulanciánkra, mivel visszatérő major depressziós zavar tünetei nem reagáltak a két hónapja tartó 20 mg/nap paroxetinnel történő kezelésre. Két évvel korábban egy közepesen súlyos vagy súlyos, pánikbetegséggel komorbid major depressziós zavar epizódot szenvedett el, amelyet 9 hónapon keresztül sikeresen kezeltünk 20 mg/nap paroxetinnel. A beteg 2 hónap után teljes remissziót ért el, és további 6 hónapos kezelést végzett. Miután egy hónap alatt fokozatosan csökkentette a paroxetin adagolását, a következő 12 hónapban euthimikus maradt. Nemrégiben a betegnél 3 hónapos fejlődéssel kiújultak a depressziós tünetek, amelyeket szomorúság, szorongás, anhedónia, apátia, álmatlanság, az alacsony figyelem és koncentráció miatti nehézségek a munkatevékenységek végzésében, csökkent szexuális libidó és étvágy, fáradtság és aszténia, valamint a reménytelenség és tehetetlenség érzése jellemzett. A beteg a háziorvosa az előző 8 hétben 20 mg/nap paroxetinnel kezdte újra a kezelést. A kezelési válasz elmaradása miatt a beteget ambulanciánkra irányítottuk.

Az első rendelésen férjével jött, és elmondta, hogy 20 éve házas, két gyermeke van, akik 17 és 11 évesek. Az elmúlt 10 évben egy ruhagyár alkalmazottjaként dolgozott. Férje aggodalmát és aggodalmát fejezte ki depressziós állapota miatt, és azt mondta, hogy otthon “mindig mindenre panaszkodik”. Klinikai állapotát nem hozták összefüggésbe a közelmúltban történt figyelemre méltó életeseményekkel, például személyes, családi vagy munkaügyi problémákkal. Ennek ellenére a beteg a munkahelyén napokig hiányzott a munkából.

Alapos klinikai kiértékelést végeztünk. A mentális állapotvizsgálat során a beteg időben, térben és személyben tájékozódott. Depressziós hangulatot mutatott öngyilkossági gondolatok nélkül. Pszichomotoros retardáció volt jelen. Hallucinációs tevékenységet és formális vagy tartalmi gondolkodási zavart nem észleltünk. A beteges állapotára való rálátás megmaradt. A fizikai és neurológiai vizsgálatok nem voltak feltűnőek. Rutin vérvizsgálatokat végeztek, beleértve a teljes vérképet (FBC), a plazma glükózt, valamint a karbamid- és elektrolitokat (U&E), májfunkciós vizsgálatokat (LFT), pajzsmirigyfunkciós vizsgálatokat (TFT), alapvető vizeletvizsgálatot, tiltott drogok szűrését, elektroenkefalogramot és agyi komputertomográfiát is, és az eredmények a normális határértékeken belül voltak. Nem volt figyelemre méltó orvosi vagy családi előzmény, és nem volt személyes kórtörténetben kábítószerrel való visszaélés. Szintén nem volt korábbi vagy jelenlegi személyes mániás vagy hipomániás tünet, sem pszichiátriai betegség a családi anamnézisben.

Major depressziós zavar, visszatérő epizód, közepesen súlyos vagy súlyos, diagnosztizálták . A beteget utasították, hogy emelje a paroxetint 40 mg/napra (20 mg bd) és kombinálja a mirtazapint 15 mg lefekvéskor. Rendszeres havi vagy kéthavonta tervezett találkozókon vett részt ellenőrzés céljából, valamint egy rövid kognitív-viselkedéses pszichoterápia elvégzésére. Egy hónap elteltével, bár klinikai állapotában enyhe javulás következett be, a beteg továbbra is közepesen depresszív hangulatban maradt, köztes és végső álmatlansággal. Következésképpen a mirtazapint 30 mg-ra emelték, és 4-6 hetes kezelési optimalizációt követően igazolták a klinikai remisszióját, és a beteg visszatért a munkába.

A 40 mg/nap paroxetin és 30 mg/nap mirtazapin kettős kombináció három hónapos alkalmazása után azonban (a depressziós tünetegyüttes 6 hetes remisszióját követően) ismét a depressziós tünetek közepes vagy súlyos visszaesését igazolták, amelyet álmatlanság kísért. A relapszus definíció szerint általában a depressziós tünetek visszatérése a teljes remisszió előtt vagy a remisszió elérését követő első hónapokban. A DSM-5 szerint a korábbi és az új epizód között legalább két egymást követő hónapos teljes remissziót tartalmazó intervallumnak kell fennállnia ahhoz, hogy kiújulásnak lehessen tekinteni . Ebben a konkrét esetben a depressziós tünetek visszatérésére került sor, mielőtt a teljes remisszió elérte volna a két hónapot, ezért a korábbi depressziós epizód kiújulásának kell tekinteni.

A beteget és családját tájékoztatták a tünetek kiújulásának kezelésére szolgáló lehetséges alternatívákról, beleértve a paroxetin vagy mirtazapin dózisának további emelését; augmentációs stratégiák (beleértve a pajzsmirigyhormonokat és a hangulatstabilizátorokat vagy antipszichotikumokat kisebb dózisban); egy harmadik antidepresszáns hozzáadása, amely szedatív tulajdonságokkal és viszonylag jól tolerálható mellékhatásprofillal rendelkezik, mint például a trazodon; vagy alternatívaként ECT. Mivel az első alternatívákhoz egyidejűleg hipnotikus benzodiazepin vagy alvásindukáló szükséges lehet, a beteg férjével együtt a trazodon hozzáadását választotta a depressziós tünetegyüttes közepesen súlyos vagy súlyos visszaesésének kezelésére, amelyet álmatlanság kísért. Ezt a lehetőséget az ECT rovására is előnyben részesítették. Ennek megfelelően a beteget arra utasították, hogy lassan növelje a trazodon adagját (50 mg háromnaponta lefekvéskor), amíg el nem éri a 150 mg/napot. Azt is elmondták neki, hogy legyen tudatában a lehetséges figyelmeztető mellékhatásoknak és hagyja abba a trazodont, ha súlyos járulékos tüneteket észlel. Ehelyett a trazodon hozzáadása jól tolerálható volt, és a 150 mg/nap dózis elérése után az alvási tünetek jelentős javulását igazolták. A fennmaradó depressziós tünetek remisszióját is sikerült elérni 6 hét után, és a beteg visszanyerte önbecsülését. A trazodon bevezetése előtt és a trazodon feltitrálását követően rendszeres monitorozást végeztek, beleértve a testsúly, a vérnyomás és az elektrokardiogram értékelését, valamint az ismételt alapvető vér- (plazma glükóz, FBC, U&E és LFT) és vizeletvizsgálatokat. Az értékek a normális határértékeken belül voltak, és mellékhatás sem volt kimutatható vagy jelenthető. Hat hónap elteltével a trazodont fokozatosan csökkentették (havi 50 mg) és megszakították. A beteg további 12 hónapig tünetmentes és euthimikus maradt a paroxetint és mirtazapint fenntartó dózisban szedve, és nem volt szüksége további gyógyszeres beállításokra.

3. Megbeszélés

Ez az eset a depressziós tünetegyüttes visszaesését mutatja be, amelyet álmatlanság kísért egy olyan betegnél, aki kezelésre rezisztens depresszióban szenvedett, és már paroxetin és mirtazapin kettős kombinációját (standard dózisban) szedte, amit trazodon (mint harmadik antidepresszáns) hozzáadásával sikeresen kezeltek. Az optimalizálással vagy augmentációval párhuzamosan az antidepresszáns-kombináció a kezelésre rezisztens depresszióban ajánlott stratégiák egyike . Továbbra is jelentős hiányosságok vannak azonban a költséghatékonyságot, a hosszabb távú előnyöket és az e lehetőségek sikertelensége esetén alkalmazandó klinikai stratégiákat illetően . Egyes antidepresszánsok kettős kombinációja széles körű támogatást élvez a szakirodalomban: szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI-k) vagy venlafaxin (szerotonin/noradrenalin visszavétel gátló, SNRI) + mirtazapin (noradrenerg és specifikus szerotoninerg antidepresszáns, NaSSA) vagy mianserin (tetraciklikus antidepresszáns, TeCA); és SSRI-k plus bupropion (noradrenalin és dopamin visszavétel gátló, NDRI) . Más kombinációk, mint például a monoamino-oxidáz-gátlók (MAOI) + triciklikus antidepresszánsok (TCA) vagy SSRI + TCA, kevésbé támogatottak, de korábban szintén széles körben használták és elfogadták a klinikai gyakorlatban . Még ellentmondásosabb, hogy a kettőnél több antidepresszáns kombinációját kevésbé tanulmányozták és jelentették . Ez összefügghet a nagyobb mellékhatás-terhelés lehetőségével (beleértve a szerotoninerg szindrómát és a nem megfelelő antidiuretikus hormonszekréció szindrómáját, SIADH) és a polifarmácia következtében nagyobb klinikailag jelentős gyógyszeres interakciókkal . Kétségek merülnek fel továbbá a farmakológiai előnyét illetően is más standard stratégiákkal szemben. Ettől függetlenül a közelmúltban beszámoltak néhány olyan esetről, amikor a kezelésre rezisztens vagy visszatérő depressziót sikeresen kezelték hármas antidepresszáns-kombinációval, ami felhívhatja a figyelmet arra, hogy ez egy elérhető és megvalósítható terápiás lehetőség (1. táblázat) .

Érdekes, hogy az antidepresszánsok kombinációja kiegészítő és kiegészítő farmakológiai mechanizmusok révén fokozhatja a globális antidepresszív hatékonyságot. Ez egy érvényes elméleti érvet jelenthet, amely a klinikai gyakorlatban is alátámasztja e stratégia hasznosságát . Egyénileg a paroxetin antidepresszáns tulajdonságai elsősorban a szerotonin transzporter (SERT) gátlásától függnek, de minimálisan a noradrenalin transzporter (NET) gátlásától is; minimális antikolinerg hatása is van az 1-es típusú muskarin receptorok (M1) antagonizmusa miatt . A mirtazapin antidepresszáns szerepe a szerotonin 2A, 2C és 3 típusú receptorok (5-HT2A/2C/3) antagonizmusától és az alfa2 adrenerg receptorok antagonizmusától függ; hisztaminerg 1 típusú receptorok (H1) antagonizmusát (szedáció és súlygyarapodás), alfa1 adrenerg receptorok antagonizmusát (ortosztatikus hipotenzió) és M1 antagonizmust (antikolinerg hatás) is kifejti . A trazodon (szerotonin antagonista/visszavétel gátló, SARI) antidepresszáns hatását a SERT gátlása, az 5-HT2A/2C antagonizmus és az alfa2 adrenerg receptorok antagonizmusa révén fejti ki; az alfa1 adrenerg receptorok antagonizmusa (ortosztatikus hipotenzió), H1 antagonizmus (szedáció és súlygyarapodás) és minimális antikolinerg hatása is van . Ezenkívül a trazodon farmakológiai hatásai függhetnek aktív metabolitjától, a meta-klórfenilpiperazin (mCPP), amely több 5-HT receptor altípuson (beleértve az 5HT2C, 5HT3, 5HT2A, 5HT1B, 5HT1A és 5HT1D) affinitással rendelkezik (elsősorban agonistaként). Érdekes módon az mCCP agonista hatása az 5-HT2A és 5-HT2C receptorokon ellentétes lehet a trazodon antagonista hatásával ugyanezeken a receptorokon, és feltételezhetően veszélyeztetheti antidepresszáns hatását. Úgy tűnik azonban, hogy in vivo az mCCP plazma- és agyi szintje kevesebb, mint 10%-a a trazodonnak, és ezért valószínűleg az alapvegyület blokkolja .

A mirtazapin hozzáadása a paroxetinhez valószínűleg fokozza a paroxetin SERT-gátlását (és minimális NET-gátlását) a mirtazapin 5HT2A/5HT2C/5HT3/alfa2 antagonizmusán keresztül. A trazodon harmadik hozzáadása fokozhatja a SERT-gátlást és az 5HT2A/5HT2C és alfa2 antagonizmust, hozzájárulva e kettős kombináció további maximalizálásához. Emellett előnyös stratégiát jelenthet az első vagy a második antidepresszáns dózisának maximális vagy szupramaximális dózisban történő emelése rovására. Ezért a paroxetin + mirtazapin + trazodon hármas kombináció globálisan a következő egyéni kiegészítő antidepresszáns hatásokkal rendelkezhet: SERT-gátlás (mind a paroxetin, mind a trazodon); NET-gátlás (paroxetin); 5HT3-antagonizmus (mirtazapin); és 5HT2A/5HT2C és alfa2-antagonizmus (mirtazapin és trazodon). Bár a trazodon bizonyos ritka mellékhatásokkal járhat, mint a priapizmus vagy az éjszakai enurézis , általában jól tolerálható, csökkenti a depresszió tüneteit, és nem jár súlygyarapodással vagy szexuális diszfunkcióval . Fontos, hogy más antidepresszánsokkal, különösen SSRI-kkel és SNRI-kkel való kombinációját a mellékhatások minimalizálására és egyes tolerálhatósági problémák, például a szorongás vagy a szexuális diszfunkció megoldására, valamint a SERT-gátlással önmagában nem jól kezelhető maradványtünetek kezelésére használják. A trazodon kiegészítő szedatív hatását a H1-antagonizmuson keresztül az alvásminőség és az álmatlanság javítására is használják, ami elősegíti a benzodiazepinek kisebb mértékű használatát . Ez a tulajdonság hasznos bizonyos klinikai helyzetekben, ahol a benzodiazepinek és az alvásindukáló szerek használata nem javasolt (például asztma, krónikus obstruktív tüdőbetegség és obstruktív alvási apnoe) .

Ebben a konkrét klinikai esetben a trazodon választását tehát az alvásra gyakorolt azonnali hatás és következésképpen a beteg álmatlansági tüneteinek kezelése, valamint az egyéb depressziós tünetek kezelése befolyásolta. Valójában a trazodon alvásjavító képességét tekintik az egyéb antidepresszánsok hatékonyságát javító egyik fontos augmentációs mechanizmusnak . A paroxetin vagy mirtazapin dózisának növelése szintén megoldhatja a depressziós tüneteket, de ehhez további hipnotikus benzodiazepin vagy alvásinduktor felírása szükséges (legalábbis a kezdeti szakaszban). Ezenkívül bizonyítékok bizonyítják, hogy a mirtazapin vagy a trazodon szedatív hatása nem feltétlenül fokozódik a nagyobb dózisokkal , de esetleg a szedatív hatásuk potencírozásának egyik módja lehet a kettő kombinálása. Továbbá a mirtazapint is abba lehetne hagyni, amikor a trazodont elkezdték, mivel mindkettőnek azonos antidepresszáns hatása lehet (5HT2A/5HT2C/alfa2 antagonizmus) . Ettől függetlenül a mirtazapin az 5HT3 antagonizmuson keresztül további antidepresszáns hatással is rendelkezhet , így ezen keresztül hozzájárulhat a paroxetin, mirtazapin és trazodon hármas antidepresszáns kombináció maximalizálásához.

A trazodont fokozatosan, a beteg toleranciájának megfelelően emelték, megfelelő klinikai monitorozás és a mellékhatások terhelésére való különös figyelem kíséretében. Hat hónap sikeres kezelést és klinikai remissziót követően a trazodont csökkentették és fokozatosan abbahagyták, ahogyan azt a NICE irányelvei javasolják, amelyek szerint az augmentáló szereket első lépésben abba kell hagyni.

A három különböző, egymást kiegészítő farmakológiai profilú antidepresszáns kombinációjának feltételezett elméleti előnye ellenére a klinikai gyakorlatban történő alkalmazását inkább számos tényező befolyásolhatja, beleértve magát a klinikai megjelenést, a személyes klinikus rendelési gyakorlatát, és nem utolsósorban a világosan informált beteg választását a rendelkezésre álló lehetséges kezelési alternatívákról. Érdekes módon a pszichiáterek hozzáállása az antidepresszánsok felírási gyakorlatához a klinikai környezetben nem teljesen jól vizsgált kérdés . Mindazonáltal az általános farmakológia kényelmes ismereteinek jelen kell lenniük, amikor a polifarmáciáról szóló döntés meghozatalára kerül sor. Ennek megfelelően az antidepresszánsok polifarmáciájához kapcsolódó klinikailag jelentős gyógyszeres interakciók nagyobb kockázata a citokróm P450 (CYP) hepatikus enzimek gátlásából és indukciójából eredhet, ami antidepresszáns-toxicitáshoz, illetve szubterápiás hatáshoz vezethet. Különösen a paroxetin CYP1A2 és CYP3A enzimek gátlása a mirtazapin magasabb plazmaszintjét eredményezheti; továbbá a paroxetin gátolja a CYP2D6-ot is, ami magasabb trazodon plazmaszinthez vezethet. Ezek a további hatások együttesen kölcsönösen megnövekedett antidepresszáns-szinteket és ebből következő toxicitást, például a szerotonin-szindróma nagyobb kockázatát eredményezhetik, bár ez a klinikai gyakorlatban ritka lehet . Mindazonáltal azt is dokumentálták, hogy a szerotonin-szindróma kockázata szinte exponenciálisan növekedhet az ugyanazon útvonalon különböző mechanizmusokkal ható antidepresszánsok alkalmazásával, és ezért ez a kockázat nem elhanyagolható .

A beteg azonban nem mutatta a szerotonin-szindróma jeleit vagy tüneteit, és a farmakológiai kölcsönhatásokat is feltehetően nem igazolták ennél a klinikai esetnél a mellékhatások és a jelentett toxicitás hiánya miatt. Általánosságban elmondható, hogy bár ezek a kölcsönhatások farmakológiailag jól előre jelezhetők a klinikai gyakorlatban, a közelmúltban dokumentálták, hogy a citokróm enzimekkel kapcsolatos fontos genetikai polimorfizmusok változó farmakokinetikai profilokhoz vezethetnek (ultrarapid vagy rossz metabolisták) . Ezenkívül az antidepresszáns-kezelés eredményeinek egyénen belüli változékonysága a különböző farmakodinamikai válaszoktól is függhet (például a magasan működő szerotonin transzporter genotípusok) . Egy nemrégiben végzett metaanalízis kimutatta, hogy az antidepresszánsok kombinációja statisztikailag szignifikánsan jobb volt a monoterápiához képest . Ugyanakkor az antidepresszánsok kombinációja esetén a nemkívánatos eseményekkel összefüggő lemorzsolódások aránya is magasabb volt , ami ezért aggodalomra adhat okot a kezelés betartásával kapcsolatban. A farmakokinetikai és farmakodinamikai kölcsönhatások nagyobb valószínűsége miatt, amikor antidepresszáns-polifarmakonokat írnak fel, ezért a váratlan vagy ritka mellékhatások megelőzése érdekében a gondosabb nyomon követés gyakorlati szempont kell, hogy legyen. Ez különösen fontos bizonyos betegcsoportoknál, például vese-, máj- és szívkárosodásban szenvedőknél, epilepsziában szenvedőknél, terhes vagy szoptató nőknél, időseknél és gyermekeknél.

Az antidepresszánsoknak való krónikus expozícióból eredő farmakokinetikai és/vagy farmakodinamikai toleranciahatásokról is feltételezték, hogy összefüggésben vannak az antidepresszáns tachyphylaxis vagy tolerancia kialakulásával (az antidepresszáns hatékonyságának csökkenése, ha fenntartó kezelésben ugyanazzal a gyógyszerrel és adagolási sémával kezelik) . A gyógyszeres kezelés be nem tartása vagy a gyógyszeres kezeléshez való nem ragaszkodás szintén összefüggésbe hozható a depresszív tünetegyüttes visszaesésével, és bár ezt nem értékelték a beteg plazmaelemzésével, a férje szorosan figyelemmel kísérte és minden egyes vizit alkalmával megerősítette. Bár ez a két tényező esetleg összefüggésbe hozható a kezdeti depressziós visszaeséssel, a mi betegünknél ez valószínűleg inkább az alapjául szolgáló depressziós epizód súlyosbodásával függött össze .

4. Következtetések

Ez az esetismertetés a depressziós tünetek álmatlansággal járó visszaesését mutatja be, amely a trazodon hozzáadása után sikeresen remisszióba került egy kezelésre rezisztens depresszióban szenvedő betegnél, aki már egy korábbi kettős antidepresszáns kombinációt – mirtazapin és paroxetin standard antidepresszáns dózisban – végzett. A trazodon kombinációja harmadik antidepresszánsként ebben az esetismertetésben nemcsak az álmatlanság gyors kontrollját tette lehetővé, hanem más depressziós tünetek kezelésében is hatékony volt, és jól tolerálható volt.

A trazodon hozzáadása hármas antidepresszáns-kombinációs stratégiaként alkalmazható olyan kezelési rezisztens vagy visszatérő depressziós betegeknél, akiknél a standard kezelési lehetőségek, beleértve a kettős antidepresszáns-kombinációt, nem eredményeztek sikeres választ. Ennek megfelelően a trazodon kombinálása más, egymást kiegészítő farmakológiai hatású antidepresszánsokkal globálisan fokozhatja az antidepresszáns hatást. Ezt úgy lehet elérni, hogy az egyetlen antidepresszáns hatás, például az SSRI-k által végzett SERT-gátlás, vagy más kiegészítő farmakológiai hatások kifejtése révén a maradék tüneteket célozza meg, amelyeket egyetlen antidepresszáns hatás nem kezel jól. Érdekes módon az SSRI-hez vagy SNRI-hez társuló mellékhatások, például a szexuális diszfunkció csökkentése révén bizonyos tolerálhatósági problémákat is megoldhat.

A trazodon más, kiegészítő farmakológiai hatású antidepresszánsokkal való kombinálása továbbá fenntarthatóbb és tolerálhatóbb lehetőséget jelenthet a korábbi kettős antidepresszáns-kombináció dózisának egyéni növelésének alternatívájával vagy akár más stratégiákkal szemben, beleértve az antidepresszánsok augmentációját (pajzsmirigyhormonok, kis dózisú hangulatstabilizátorok vagy antipszichotikumok) vagy az ECT-t is. Ezenkívül különösen hasznos kezelési lehetőség lehet olyan válogatott, kezelésre rezisztens, álmatlansággal jelentkező depressziós esetekben, amelyekben a benzodiazepinek és más alvásindukáló szerek felírása nem javasolt.

A hármas antidepresszáns-kombináció felírásakor azonban néhány fontos farmakológiai kérdést figyelembe kell venni. Ennek megfelelően az antidepresszáns-polifarmácia szoros klinikai felügyeletet és monitorozást igényel a farmakokinetikai és farmakodinamikai gyógyszerkölcsönhatások nagyobb kockázata miatt, amellyel feltétlenül tisztában kell lenni. Ezek nagyobb mértékű másodlagos mellékhatásokkal és toxicitással járhatnak, beleértve a szerotonin-szindróma kockázatát is. A harmadik antidepresszáns hozzáadása és adása előtt ezért elengedhetetlen az analitikai ellenőrzés (beleértve a plazma glükóz, FBC, U&E és LFT értékeket); ezt követően a mellékhatások megelőzése érdekében szoros, rendszeres és gondos klinikai ellenőrzést kell végezni, beleértve az alapvető vér- és biokémiai újraértékeléseket a harmadik antidepresszáns titrálása során.

Az esetismertetés további jelentős korlátai eredendően a naturalista alapú megfigyeléses vizsgálathoz kapcsolódnak, amely nem teszi lehetővé a kezelés eredményét befolyásoló lehetséges változók ellenőrzését és meghatározását. Továbbá a betegek kezeléshez való ragaszkodását nem értékelték a plazmaelemzésben, és a depressziós tünetek súlyosságát, valamint a kezelésre adott klinikai választ nem értékelték semmilyen klinikai skála segítségével.

Még több vizsgálatra van szükség ahhoz, hogy egyértelműen meghatározzuk a hármas antidepresszáns-kombináció helyét, mint stratégiát a kezelésre rezisztens depresszió kezelésében. Ezért nagy, prospektív és jól kontrollált vizsgálatokra van szükség a kockázat-haszon arány, valamint a hatékonyság, tolerálhatóság és biztonságosság kérdéseinek szigorú megállapításához, valamint az egyéb létező alternatívákkal való közvetlen összehasonlításhoz.

Kompetens érdekek

A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.

Köszönet

A szerzők köszönetet mondanak Dulce Raposónak a Hospital do Divino Espírito Santo Facilities and Equipment Service-től, aki segített az angol nyelvű átdolgozásban.

A szerzők köszönetet mondanak Dulce Raposónak a Hospital do Divino Espírito Santo Facilities and Equipment Service-től az angol nyelvű átdolgozásban nyújtott segítségéért.