Kulcsszavak

Peritonitis; Nyitott has; Kármegelőző műtét; Folyamatos negatív nyomású terápia; Relaparotómia

Rövidítések

CNP: Continuous Negative Pressure; MPI: Mannheimer Peritonitis Index; SSS: Septic Severity-Score; GI: Gastrointestinalis; P: Point.

Bevezetés

Az akut másodlagos peritonitis még mindig magas morbiditással és mortalitással jár . A perforált hasi üreges szervek vagy anasztomózis elégtelenség helyi terápiájának alapja még mindig, tekintettel a múlt század elején Kirschner et al. szerint a

– A forrás megszüntetése,

– Hasi lavage,

– Az exsudátum levezetése.

Az ok a fókusz rehabilitációja, a csírák mechanikus csökkentése és a proinflammatorikus citokinek hatékony kiürítése a hasüregből . Ehhez sebészeti kezelésre van szükség . Jelenleg a standard kezelés a nyílt hasi lavázs. Ez magában foglalja az ütemezett relaparotomiákat vagy igény szerinti relaparotomiákat a hasüreg átmosásával. Ezzel a csírák hatékony csökkentése biztosított. Ezen felül ellenőrizhető a kezelés helyi sikere és elkerülhető az intraabdominális nyomásemelkedés .

A nyílt hasi lavage azonban magas morbiditással jár. Problémák többek között a bél sérülése és a fascia visszahúzódása, ami hasi apertumhoz vezet . A morbiditás csökkentésére számos lehetőséget kipróbáltak, például szintetikus hálókat, cipzárakat, csíkokat, de ezek mind kudarcot vallottak . Egy másik hátrány a peritoneális folyadék diszkontinuus kiürülése. A kezelés időtartama és a magas morbiditás jelentős hatással van az egészségügyi ellátórendszerre . A hashártyagyulladás kezelés eredményének javítására feltalálták a folyamatos negatív nyomású rendszereket . Feladatuk a peritoneális folyadék elvezetése és a csírák és proinflammatorikus zitokinek megbízható kiürítése volt. Emellett gátként kell működniük a környezettel szemben, és meg kell akadályozniuk a további fertőzéseket. Továbbá pozitív hatással kell lenniük a korábbi arcbőrzáródásra .

Mivel nem álltak rendelkezésre magas evidenciaszintű klinikai tanulmányok, magunk teszteltük a különböző CNP terápiás rendszereket az osztályunkon . Még mindig sok kérdés maradt azonban az akut másodlagos peritonitis optimális kezelésével kapcsolatban.

Módszer

A Charité Campus Mitte Campus Virchow sebészeti osztályán a másodlagos peritonitis gyanúja esetén a feltárást, a forrás kiürítését és a hasüreg mosását javasoljuk antibiotikummal és intenzív terápiával kombinálva. Az intraabdominális helyzet megítélése az operátor tapasztalatán múlik. Ez függ a klinikai makroszkópos lelettől (genny, széklet, epefolyadék a hasüregben, foetor), valamint a laboratóriumi és mikrobiológiai lelettől (fertőzési paraméterek emelkedése, pozitív kenet a hasüregben) és a beteg által kiválasztott szempontoktól (vitális paraméterek, immunszuppresszió). Ha egynél több kvadránsban látunk peritonitist, akkor CNP-terápiát alkalmazunk.

A saját terápiás megközelítésünket szeretnénk ismertetni és a jelenlegi irodalommal megvitatni.

Diszkusszió

A heveny másodlagos peritonitisben szenvedő betegeknél gyakran szükséges a nyitott hasi kezelés . De még optimális kezelés mellett is magas, 50-80% körüli a halálozás . A fascia visszahúzódása (akár 82%), a bélvérzés (18-24%) és a sipoly (15-29%) gyakori szövődményei ennek a terápiának, amelyeket változó gyakorisággal írnak le .

Ezek között többféle nyílt hasi és lavázs lehetőség van. Mindegyikben közös, hogy a forrás megszüntetésének minél hamarabb meg kell történnie, mert ez a mortalitás csökkenéséhez vezethet .

Ha az esetleges akut másodlagos peritonitis miatt látjuk a feltárás indikációját, az intraabdominális helyzet értékelése az operátor tapasztalatára tartozik. A betegség súlyossága miatt ezeket a műtéteket általában vezető orvos végzi. Az ő eljárása a klinikai makroszkópos leletektől (genny, széklet, epefolyadék a hasüregben, foetor), valamint a laboratóriumi és mikrobiológiai leletektől (fertőzési paraméterek emelkedése, pozitív kenet a hasüregben) és a beteg által kiválasztott szempontoktól (vitális paraméterek, immunszuppresszió) függ. Prognosztikai okokból a Mannheimer-féle peritonitis-indexet (MPI) használjuk. Ez egy olyan pontszám, amely a betegeink prognózisát értékeli. Bizonyos rizikófaktorok és intraabdominális leletek megléte esetén több pontot kell felosztani (1. táblázat).

1. táblázat: A beteg prognózisához használt Mannheimer peritonitis index. MPI<20P=halálozás közel 0%; MPI>29P=halálozás>50%.

Az MPI az összes pont összege. Van az MPI ≤ 20, a halálozás várhatóan körülbelül 0%. MPI>29 esetén több mint 50%-os a mortalitás. Az MPI a mannheimi és frankfurti peritonitisben szenvedő betegek betegséglefolyásainak elemzésén alapul. Később a pontszámot más klinikákon is validálni lehetett . Vannak más pontszámok is, amelyek használhatók, mint például az APACHE-II pontszám, amelyet az intenzív osztályunkon használunk, és a Septic-Severity-Score (SSS). A mortalitás szignifikánsan nőtt a pontszámtartományok növekedésével (<20, 20-30 és >30 pont) az MPI esetében 0%-ról 28%-ra 81%-ra, az APACHE-II esetében az 1. napon 20%-ról 46%-ra 100%-ra, az SSS esetében pedig az 1. napon 10%-ról 37%-ra 71%-ra .

A forrás megszüntetése után (varrat, Hartmanns-eljárás, kármentő műtét) 10 L Ringers-oldattal lavírozzuk a hasüreget, és ha egynél több kvadránsban látunk peritonitist, nagyon alacsony, -50 mmHg negatív nyomással CNP-terápiát alkalmazunk, és 48 óra múlva tervezett relaparotomiát ütemezünk.

A forrás megszüntetése a fertőzés forrásától függ. Anasztomózisszivárgás a gasztrointesztinális traktus minden részén előfordulhat, a gyomormaradványnál vagy a nyelőcsőnél, a vékonybélnél vagy a vastagbélnél és a végbélnél. Az ezeken a helyeken jelentkező problémák személyre szabott megközelítést igényelnek egy tapasztalt sebésztől. A felső GI-problémák, például a nyelőcső-jejunosztómia vagy a gyomor-jejunosztómia, illetve a nyombélcsonk problémái esetén nagyobb valószínűséggel végzünk és varrunk át vagy hozunk létre új anasztomózist. A vastagbél- vagy végbél-anasztomózisok problémái esetén nagyobb valószínűséggel alkalmazunk diverziós műtétet. A felső gyomor-bélrendszeri anasztomózisszivárgások esetében jelentős paradigmaváltás történt a kezelésben a műtéti kezelésről a konzervatív és endoszkópos kezelési módszerek mint első vonalbeli kezelési lehetőségek felé. Hummel és munkatársai megállapították, hogy a műtét még mindig javallott a kiválasztott betegeknél, a tünetek súlyosságától, a beteg állapotától és a kezdeti kezelés sikertelenségétől függően . Kähler és munkatársai a stentelést, a klipszelést, a ragasztó alkalmazását és az endoszondás terápiát ígéretes kezelési lehetőségként írták le . További vizsgálatokra van szükség.

Blumetti és mtsi. leírta a kolorektális vagy koloanalis anasztomózisok után végzett diverziós műtétek problémáját, amelyek következtében a betegnek esetleg állandó sztómája marad . Ha a szivárgás idején már jelen van egy terelő sztóma, akkor többféle kezelési lehetőség van, mint például CT-vezérelt perkután drenázs kismedencei szivárgás esetén, vagy transz-analis stentelt drenázs, vagy endoszkópos klipszelés. Néha endoszondát is alkalmazunk. Ez egy endoszkóposan elhelyezett vákuumos eszköz, amelyet sebész vagy endoszkópos orvos helyezhet be. A szivacsot 48-72 óránként kell cserélni. 2008-ban Weidenhagen és munkatársai írták le az első sorozatot . Ez 29 betegből állt, akiknél az endoszivacsos kezelést átlagosan 34 nap alatt végezték el, és 28 betegnél gyógyult az anasztomózis. További vizsgálatokra van szükség e terápiák jelentőségének értékeléséhez.

A nem operatív kezeléssel nem javuló vagy súlyos szepszisben szenvedő betegeket sebészeti kezelésnek kell alávetni. Ekkor már nem végzünk minimálisan invazív kezelést ezeknél a betegeknél. Ez egy aktív vizsgálati terület. Lee és munkatársai 77, laparoszkópos kolorektális műtét után anasztomózisszivárgást mutató beteg retrospektív elemzésénél kimutatták . A laparoszkópos reintervenció rövidebb kórházi tartózkodással, kevesebb posztoperatív szövődménnyel és magasabb sztómazárási aránnyal járt együtt, mint a nyílt műtét. Ezért azt mondják, hogy megvalósítható és biztonságos.

A tervezett laparotomiát 48 óra után végezzük. Az irodalomban nem mutattak ki előnyt az igény szerinti laparotomia kontra tervezett laparotomia . A has 10 L Ringers-oldattal történő átmosása után folyamatos negatív nyomású készüléket helyezünk fel, ha egynél több kvadránsban látunk peritonitist. A KCI Medizinprodukte GmbH ABThera® készülékét vagy a Lohmann & Rauscher GmbH Suprasorb® CNP Drainagefolie készülékét használjuk. Nagyon alacsony, -50 mmHg negatív nyomást alkalmazunk. Saját vizsgálatot végeztünk akut másodlagos peritonitisben szenvedő betegekkel, akiket a két különböző eszköz hasi negatív nyomású terápiájával kezeltünk. Nem volt különbség a betegek jellemzői, a hasi vákuumterápia időtartama, a közvetlen fasciális záródás lehetősége vagy a morbiditás és a mortalitás tekintetében a két különböző alkalmazott rendszer esetében. A kezelés átlagos időtartamát 5-26 nappal adják meg a szakirodalomban . A mi eredményeink megfelelnek ennek. Ami nagyon szokatlan és kiemelkedő volt a mi vizsgálatunkban, hogy a bélsipolyok aránya 0% volt. A nemzetközi szakirodalomban a nyílt hasi kezelés esetén a sipolyok aránya 4-35% . Azt feltételezzük, hogy ez az általunk alkalmazott alacsony negatív nyomás miatt van. Azért választottuk ezt a nyomást, mert sokéves tapasztalatunk van, és mert egy aktuális áttekintés ajánlja ezt a terápiát. Nem találtunk különbséget a lavázshoz használt mennyiség és oldat (Ringer, sóoldat, sóoldat és Na-bikarbonát, Taurolidin) tekintetében .

Ha akut másodlagos peritonitisre gyanakszunk, széles spektrumú antibiotikumokkal kezdünk, gram-negatív és anaerob lefedettséggel. Legtöbbször a steril hasüreg kórokozóinak és a természetes bélflóra kórokozóinak keverékével van dolgunk. Vannak gram-negatív enterobaktériumok, klebsiellák, gram-pozitív kokkuszok, mint az enterococcus és anaerobok. Az élesztőgombák is problémát jelentenek . A beteg újbóli műtétje során kenetet veszünk a kórokozók és a rezisztencia tekintetében az antibiotikumok de-eszkalációjához. Peritoneális biopsziát is veszünk a gomba jelenlétének vizsgálatára. A beteg perioperatív terápiája kiemelkedő jelentőségű. A beteget interdiszciplinárisan, intenzív osztályon kezeljük.

A hasüreg lezárását akkor végezzük, amikor a fertőzés intraabdominális jelei klinikailag (a bél fibrinborítás, genny, zavaros folyadék) már nem mutathatók ki. Ha a fascia stabilnak tűnik és feszültségmentes zárás lehetséges, közvetlen zárást végzünk monofil felszívódó varróanyaggal (1. ábra). Ha ez nem lehetséges, felszívódó hálót ültetünk be. Ha a seb további kondicionálására van szükség, szubkután negatív nyomásos terápiát alkalmazunk.

Következtetés

Az akut másodlagos peritonitis még mindig magas morbiditással és mortalitással jár. A forrás megszüntetésére szolgáló gyors beavatkozás, a hasi lavage, az exsudátum levezetése és az intenzív osztályon végzett interdiszciplináris antibiotikumos kezelés még mindig a választandó kezelés. Az intervenciós kezelést és a különböző lavage lehetőségeket tovább kell vizsgálni.

Érdekütközés

Dr. V. Müller és Dr. W. Raue tanácsadói munkát vállaltak a Lohmann & Rauscher GmbH & Co. KG területén, és tiszteletdíjat kaptak a Lohmann & Rauscher-től.

A szerzők hozzájárulása

Dr. Koplin és Dr. Strauchmann egyenlő mértékben járultak hozzá a cikkhez, és mindketten első szerzőnek tekintendők.

1. Bohnen J, Boulanger M, Meakins JL, McLean AP (1983) Prognosis in generalized peritonitis. Kapcsolat az okkal és a kockázati tényezőkkel. Arch Surg (Chicago Ill : 1960) 118: 285-290.
2. Jethon FU, Weber-Fursicht I, Steudle V, Guleke R, Kirschner U (1991) Peritonitis prevention by eliminating the risk factor disconnection. Contrib Nephrol 89: 53-58.
3. Scheuerlein H, Kube R, Gastinger I, Kockerling F (2000) Prospektív multicentrikus összehasonlító vizsgálat a peritonitis kezeléséről. Minőségbiztosítás a súlyos intraabdominális fertőzésben. Zentralbl Chir 125: 199-204.
4. Kiewiet JJ, van Ruler O, Reitsma JB, Boermeester MA (2009) A másodlagos peritonitis kezelése: lassú fejlődés. Ned Tijdschr Geneeskd 153: A386.
5. Kaplan M (2004) Managing the open abdomen. Ostomy Wound Manage 50: 1-8.
6. Schachtrupp A, Fackeldey V, Klinge U, Hoer J, Tittel A, et al. (2002) A hasfal ideiglenes lezárása (laparosztómia). Hernia 6: 155-162.
7. Miller PR, Thompson JT, Faler BJ, Meredith JW, Chang MC (2002) Late fascialis closure in lieu of ventral hernia: the next step in open abdomen management. J Trauma 53: 843-849.
8. Ciresi DL, Cali RF, Senagore AJ (1999) Abdominal closure using nonabsorbable mesh after mass resuscitation prevent abdominal compartment syndrome and gastrointestinal fistula. Am Surg 65: 720-724.
9. Cuesta MA, Doblas M, Castaneda L, Bengoechea E (1991) Sequential abdominal reexploration with the zipper technique. World J Surg 15: 74-80.
10. Fieger AJ, Schwatlo F, Mundel DF, Schenk M, Hemminger F, et al. (2011) Abdominal vacuum therapy for the open abdomen – a retrospektive analysis of 82 consecutive patients]. Zentralbl Chir 136: 56-60.
11. Cheatham ML, Demetriades D, Fabian TC, Kaplan MJ, Miles WS, et al. (2013) Prospektív vizsgálat a negatív nyomású sebterápiás rendszerrel és a Barker-féle vákuumcsomagolási technikával kapcsolatos klinikai eredmények vizsgálatáról. World J Surg 37: 2018-2030.
12. Stone PA, Hass SM, Flaherty SK, DeLuca JA, Lucente FC, et al. (2004) Vacuum-assisted fascial closure for patients with abdominal trauma. J Trauma 57: 1082-1086.
13. Muller V, Koplin G, Pratschke J, Raue W (2017) The treatment of acute secondary peritonitis : A retrospective analysis of the use of continuous negative pressure therapy. Med Klin Intensivmed Notfmed .
14. Tons C, Schachtrupp A, Rau M, Mumme T, Schumpelick V (2000) Abdominal compartment syndrome: Prevention and treatment. Chirurg 71: 918-926.
15. Lamme B, Boermeester MA, Reitsma JB, Mahler CW, Obertop H, et al. (2002) Meta-analysis of relaparotomy for secondary peritonitis. Br J Surg 89: 1516-1524.
16. Bosscha K, Hulstaert PF, Visser MR, van Vroonhoven TJ, van der Werken C (2000) Open management of the abdomen and planned reoperations in severe bacterial peritonitis. Eur J Surg 166: 44-49.
17. Shapiro MB, Jenkins DH, Schwab CW, Rotondo MF (2000) Damage control: Collective review. J Trauma 49: 969-978.
18. Koperna T, Schulz F (2000) Relaparotomia peritonitisben: prognózis és kezelés a perzisztáló intraabdominális fertőzésben szenvedő betegeknél. World J Surg 24: 32-37.
19. Reinhart K, Brunkhorst FM, Bone HG, Bardutzky J, Dempfle CE, et al. (2010) Prevention, diagnosis, treatment, and follow-up care of sepsis. A Német Szepszis Társaság (DSG) és a Német Interdiszciplináris Intenzív- és Sürgősségi Orvosi Társaság (DIVI) S2k irányelveinek első felülvizsgálata. Ger Med Sci 59: 347-370.
20. van Laarhoven CJ, Hoofwijk AG, van Vroonhoven TJ (1988) The Mannheimer Peritonitis Index: a value method in predicting the outcome of severe peritonitis? Netherlands J Surg 40: 168.
21. Kriwanek S, Armbruster C, Beckerhinn P, Dittrich K (1994) Prognostic factors for survival in colonic perforation. Int J Colorectal Dis 9: 158-162.
22. Ohmann C, Hau T (1997) Prognostic indices in peritonitis. Hepatogastroenterology 44: 937-946.
23. Bruch HP, Woltmann A, Eckmann C (1999) Surgical management of peritonitis and sepsis. Zentralbl Chir 124: 176-180.
24. Malik AA, Wani KA, Dar LA, Wani MA, Wani RA, et al. (2010) Mannheim Peritonitis Index and APACHE II–prediction of outcome in patients with peritonitis. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 16: 27-32.
25. Hummel R, Bausch D (2017) Anastomotic Leakage after Upper Gastrointestinal Surgery: Surgical Treatment. Visc Med 33: 207-211.
26. Kahler G (2017) Anastomotic Leakage after Upper Gastrointestinal Surgery: Endoscopic Treatment. Visc Med 33: 202-206.
27. Blumetti J, Abcarian H (2015) Management of low colorectal anastomotic leak: Az anasztomózis megőrzése. World J Gastrointest Surg 7: 378-383.
28. Weidenhagen R, Gruetzner KU, Wiecken T, Spelsberg F, Jauch KW (2008) Endoluminal vacuum therapy for the treatment of anastomotic leakage after anterior rectal resection. Rozhl Chir 87: 397-402.
29. Lee CM, Huh JW, Yun SH, Kim HC, Lee WY, et al. (2015) Laparoscopic versus open reintervention for anastomotic leakage following minimally invasive colorectal surgery. Surg Endosc 29: 931-936.
30. Kujath P, Eckmann C, Esnaashari H, Bruch HP (2007) The value of different lavage treatment patterns in diffuse peritonitis. Zentralbl Chir 132: 427-432.
31. Garner GB, Ware DN, Cocanour CS, Duke JH, McKinley BA, et al. (2001) Vacuum-assisted wound closure provides early fascial reapproximation in trauma patients with open abdomens. Am J Surg 182: 630-638.
32. Bruhin A, Ferreira F, Chariker M, Smith J, Runkel N (2014) Systematic review and evidence based recommendations for the use of negative pressure wound therapy in the open abdomen. Int J Surg 12: 1105-1114.
33. Nunes VR, Barbuto RC, Vidigal PV, Pena GN, Rocha SL, et al. 0,9%-os és 3,0%-os sóoldattal végzett peritoneális üregmosás hatása az indukált peritonitisben szenvedő futóegerek tüdejében és lépében. Surg Infect (Larchmt) 15: 84-89.
34. Woltmann A, Schult M, Schiedeck T, Markert U, Bruch HP (1999) Peritonealis lavage in standardized peritonitis models. Zentralbl Chir 124: 195-198.
35. Hecker A, Hecker B, Kipfmuller K, Holler J, Schneck E, et al. (2014) Diagnosis and therapy of an acute abdomen. Med Klin Intensivmed Notfmed 109: 445-456.
36. Fortelny RH, Hofmann A, Gruber-Blum S, Petter-Puchner AH, Glaser KS (2014) Delayed closure of open abdomen in septic patients is facilitated by combined negative pressure wound therapy and dynamic fascial suture. Surg Endosc 28: 735-740.