DISZKURZUS
Míg a PF nem gyakori urológiai sérülés, előfordulását valószínűleg alábecsülik, mivel a betegek esetleg szégyenérzetük miatt nem keresik fel az orvosi ellátást a sürgősségi osztályokon. Ez a tény, valamint a brazíliai közegészségügyi rendszer gyengesége magyarázhatja az ebben a vizsgálatban megfigyelt hosszú időt a trauma bekövetkezése és a kórházi felvétel között, amely 2 és 504 óra között volt (átlagosan 18,5 óra). Még 21 napos kezelési késedelem mellett sem azonosítottunk statisztikai különbséget a PF helyreállításának ideje és a szövődmények, például az ED vagy a péniszgörbület aránya között.
A világ különböző régióiban a PF számos okát írják le az irodalomban. A nyugati országokban a leggyakoribb etiológia a szexuális közösülés (4, 7). A keleti országokban a péniszmanipulációval összefüggő esetek gyakoribbak a “thagaandan” gyakorlatának köszönhetően, amelyben a páciensek a pénisztengely disztális részét hajlítják, miközben a proximális részt a helyén tartják az erőltetett detumeszcencia elérése érdekében (2). Korábbi tanulmányokban más gyakorlatokról, például a maszturbációról, az erekciós péniszre esésről és az ágyban való hempergésről is beszámoltak, mint okokról (8). El Atat és munkatársai (9) 300 péniszcsonttöréssel kapcsolatos tapasztalatukat ismertették, és az etiológia 180 esetben (60%) a maszturbáció, 63 esetben (21%) az ágyban való hempergés, 57 esetben (19%) pedig a szexuális együttlét volt. Tanulmányunkban megfigyeltük, hogy a szexuális tevékenység volt a leggyakoribb sérülésmechanizmus, amelyet főként a nemi közösülés képviselt (88,5%). Amint azt csoportunk egy korábbi cikkében megjegyezte, a “doggy style” és a “man-on-top” pozíciók több összefüggést mutattak a súlyos sérülésekkel, például a corpus cavernosum kétoldali töréseivel és a húgycső sérüléseivel (10).
A PF gyakrabban fordul elő fiatalabb egyéneknél, az átlagéletkor többnyire a negyedik évtizedben van (7, 11). Sorozatunkban a betegek életkora 18 és 69 év között volt (átlag 38,2 év).
A PF kiújulása még ritkább, a nemzetközi irodalomban kevés esetet írtak le (12). Mi mindössze három (1%) betegnél találtunk refrakciót. Mindegyiküknél a második epizód az elsődleges javítással azonos helyen bekövetkezett sérüléssel jelentkezett, de kontralaterális érintettséget csak egy esetben figyeltek meg.
A legtöbb szerző számára a PF diagnózisa kimondottan klinikai, nincs szükség további vizsgálatokra, mivel tipikus klinikai megjelenés van. A hematóma, a detumeszcencia és a csattanó hang tipikus hármasa kulcsfontosságú diagnosztikai lelet az ilyen betegek kezdeti értékelésében. Zargooshi szerint (2), tekintettel a klinikai diagnózis kiváló pontosságára, nincs szükség semmilyen kiegészítő diagnosztikai vizsgálatra. A 362 operált beteg közül 352-nél intraoperatívan bebizonyosodott a PF, 10-nél pedig csak a pénisz vénás sérülése volt. A PF diagnózisát ebben a 10 esetben junior rezidenseink állították fel, akik maguk operálták a betegeket. Koifman és munkatársai (4) tanulmányában a szerzők a kétes esetek értékelésében bevezették a PF alacsony gyanúja mellett a pénisz trauma fogalmát. Ez az új fogalom olyan betegeket ír le, akiknél az erekcióban lévő pénisz tompa traumát szenvedett, és a traumát követően nincs fájdalom vagy a pénisz azonnali leválása, enyhe vagy közepes mértékű hematóma jelenléte; valamint fizikális vizsgálati eredmények, beleértve a nem sérült corpora cavernosa tapintását. Egy nemrégiben végzett metaanalízisből kiderül, hogy 31 szerző nem használt képalkotó eljárást, 22 szerző pedig különböző képalkotó eljárásokat alkalmazott a diagnózis megerősítésére: USG, kavernográfia, RGU és MRI (13). A mi vizsgálatunkban minden betegnél a felvételkor péniszhematóma volt kimutatható, amely az esetek 82,6%-ában detumeszcenciával, 76,3%-ában pedig csattanó hanggal társult. A kétes esetek mindössze 6,6%-ánál végeztek USG-t és 0,7%-ánál a pénisz MRI-jét (4. ábra). Az RGU az esetek akár 28,5%-ában is mutathat hamis negatív eredményt (14). Bár 25 esetünkben végeztünk RGU-t, úgy véljük, hogy kiegészítő vizsgálatra nincs szükség a húgycső elváltozásának gyanúja esetén, amikor a pénisz eltávolítási technikája kiválóan feltárja a húgycsövet és a corpus cavernosumot teljes kiterjedésében. A húgycsőelváltozások könnyen kimutathatók az intraoperatív időszakban. Ezt bizonyítja, hogy az utóbbi 13 beteg közül csak egy esetben végeztek RGU-t.
4. ábra A PF kétes klinikai képét mutató, pénisz MRI-nek alávetett beteg a jobb corpus cavernosum alapjának szakadását mutatja mérsékelt hematómával az axiális és sagittális felvételeken (A+B). Ultrahangvizsgálat, amely a jobb corpus cavernosum alapjának szakadását mutatja enyhe hematómával egy másik, a PF kétes klinikai képét mutató betegnél (C).
Bár a legtöbb sorozat szerint a PF diagnózisa csak a klinikai leletek alapján állítható fel, az USG felhasználható a diagnózis megerősítésére és az albuginea ruptura helyének lokalizálására, valamint a húgycsőelváltozás jelenlétének kizárására.
Ez lehetővé teszi a sérülés pontos helyének megközelítését egy kis bőrmetszésen keresztül, elkerülve a degloving és a postectomia szövődményeit (15) Mazaris (16), nyolc PF-ben szenvedő beteg azonnali sebészi helyreállításával kapcsolatos tapasztalatait mutatta be, a penis raphe középvonalbeli ventrális metszését alkalmazva. Hat betegnél a diagnózist USG-vel igazolták. A szerzők szerint ez a megközelítés jó korai és késői eredményeket ér el, előnye a közvetlen hozzáférés mind a corpora cavernosa, mind az elülső húgycsőhöz, minimális bőrmetszéssel. Nemrégiben Mao (17) 46 PF esetet vizsgáló tanulmányt ismertetett, amelyben 16 esetben koronális proximális körkörös metszést, a másik 30 esetben pedig helyi hosszanti metszést alkalmaztak, az USG-n látható szakadás helye szerint. A 16 körkörös deglováló metszéses esetből 14 esetben rövid távú posztoperatív fitymaödéma jelentkezett, de a helyi metszéses esetek egyikében sem észleltek posztoperatív szövődményt. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a helyi hosszanti bemetszés elegendő a tunica albuginea helyreállításához, anélkül, hogy befolyásolná a vérellátást vagy a nyirokvisszafolyást, a szövődmények alacsony aránya mellett. Védik azonban a deglovingot, ha a corpora cavernosa kétoldali sérülése és húgycsősérülés van jelen. A körkörös sub-coronalis metszés és a pénisz deglovingja posztektómiával körülmetéletlen betegeknél a mi vizsgálatunkban standardizált technika volt. A 288 esetből kettőben találtunk posztoperatív bőrnekrózist, ami a teljes mintánk mindössze 0,6%-át teszi ki.
A PF-hez társuló húgycsősérülés jelenlétéről 3-38%-ban számoltak be (18). Ez általában nagy energiájú traumához társul, ami kétoldali corpora cavernosa érintettséget eredményez. El-Ass-my és munkatársai (19) 14 esetben számoltak be húgycsősérülésről, és valamennyi sérülés a corpus cavernosummal azonos szinten helyezkedett el, amely 11 esetben részleges, három esetben pedig teljes volt. Minden betegnél normális volt a vizeletáramlás, kivéve egyet, akinél relatív húgycsőszűkület alakult ki, amely egy hónapig rendszeres tágítást igényelt. AA 312 PF eset közül Derouiche és munkatársai (20) retrospektív tanulmányt végeztek egy 10 esetből álló húgycső sérülés sorozatról, ahol a rekonstrukciót követően nem észleltek húgycsőszűkületet.
A mi vizsgálatunkban a húgycső sérülését az esetek 18,7%-ában észlelték, beleértve 39 (13,5%) részleges sérülést és 15 (5,2%) teljes sérülést. A húgycső teljes szakadása minden esetben a corpus cavernosum kétoldali sérülésével járt együtt. Mindössze két (3,7%) betegnél fordult elő szövődmény a húgycsőrekonstrukciót követően (húgycső-hártya sipoly és az anasztomózis területével szomszédos szubkután tályog).
A PF műtéti kezelése számos hosszú távú szexuális szövődményhez vezethet. Zargooshi (2) 352 PF-műtött beteget értékelt, és nyolcnak voltak szexuális panaszai a követéskor, köztük korai magömlés, ED, hypodesire zavar, szorongás, depresszió és házassági konfliktus. El Atat és munkatársai (9) 300 PF esettel kapcsolatos tapasztalataikat ismertették, és 40 betegnél (13,3%) figyeltek meg szövődményeket, akik közül 14 betegnél (23,3%) alakult ki péniszgörbület, 10 betegnél péniszcsomó (3,34) és két betegnél merevedési zavar (0,6%). A mi vizsgálatunkban a legalább hat hónapos utánkövetésben részt vevő 61 beteg közül kilencnél (14,7%) alakult ki ED, és nyolcnál (13,1%) volt péniszgörbület.
A vizsgálat néhány korlátját meg kell említeni: Az adatokat korlátozza a vizsgálat retrospektív jellege, de tudomásunk szerint ez a negyedik legnagyobb, az irodalomban publikált esetsorozat.