Abstract
Objective: Ez a tanulmány a betegek demográfiai jellemzőinek, valamint a peri- és posztoperatív (≪7 nap) jellemzőknek a hatását vizsgálja a krónikus mellkasi fájdalom előfordulására 1 évvel a szívműtét után. A krónikus mellkasi fájdalom mindennapi életre gyakorolt hatását is dokumentáljuk. Módszerek: Prospektív kohorszvizsgálatot végeztek 146, szegycsontmetszéssel végzett szívműtét után az intenzív osztályra felvett beteggel. A fájdalom-pontszámokat (numerikus értékelési skála 0-10) a műtét utáni első 7 napban rögzítették. Egy évvel később egy kérdőív segítségével értékelték az elsődleges műtéttel összefüggő krónikus mellkasi fájdalom (numerikus értékelési skála >0) előfordulását az azt megelőző 2 hétben. Eredmények: Egy évvel a műtét után a 120 válaszadó beteg közül 42 (35%) számolt be krónikus mellkasi fájdalomról. A betegjellemzők többváltozós regressziós elemzése azt mutatta, hogy a krónikus mellkasi fájdalom független előrejelzője volt a nem válogatott műtét, a re-sternotómia, a súlyos fájdalom (numerikus értékelési skála ≥4) a harmadik posztoperatív napon és a női nem. Emellett a krónikusan szenvedők több alvászavarról és fájdalomcsillapítók gyakoribb használatáról számoltak be, mint kohorszuk. Következtetések: Számos olyan tényezőt azonosítottunk, amelyek a szegycsontmetszéssel végzett szívműtétet követő tartós mellkasi fájdalommal korrelálnak. Ezen előrejelző tényezők ismerete hasznos lehet a krónikus mellkasi fájdalom megelőzésével és kezelésével kapcsolatos további kutatásokban, ezáltal potenciálisan javítva a betegek jelentős részének posztoperatív életminőségét. Mindeközben a krónikus mellkasi fájdalmat preoperatívan meg kell beszélni a veszélyeztetett betegekkel, hogy valóban tájékozottak legyenek a műtét lehetséges következményeiről.
1 Bevezetés
A szternotómiás szívműtétet követő krónikus mellkasi fájdalom a betegek 17-56%-át érintő súlyos probléma . Az ezzel küzdő betegek szignifikánsan alacsonyabb fizikai és mentális egészségi állapotról számolnak be a krónikus mellkasi fájdalom nélküli betegekhez képest . Bár a fájdalom pontos etiológiája ismeretlen, a retrospektív kutatások szerint a szegycsont lezárásához használt oszteoszintézisdrótra való allergia , a fiatalabb életkor és az arteria mammaria interna használata rizikófaktorok lehetnek. Kevés prospektív tanulmány vizsgálta azonban a szegycsontmetszést követő krónikus mellkasi fájdalom lehetséges előrejelzőit, és még kevesebb értékelte a krónikus és a korai posztoperatív fájdalom közötti lehetséges kapcsolatot. Ez különösen fontos, mivel a krónikus mellkasi fájdalom kialakulása után a kezelés nehezebb, ami az ilyen betegek egészségi állapotának jelentős romlásához vezet. E negatív kimenetel jó előrejelzőinek azonosítása ezért alapvető fontosságú.
A jelen prospektív vizsgálat a betegek demográfiai jellemzőinek, valamint a peri- és posztoperatív (≪7 nap) jellemzőknek a krónikus mellkasi fájdalom előfordulására gyakorolt hatását vizsgálta 1 évvel a szívműtét után. Ezzel párhuzamosan rögzítettük annak negatív hatását a betegek mindennapi életére az alvászavarok és a fájdalomcsillapítók használata tekintetében.
2 Módszerek és anyagok
2.1. Betegek
A Szent Antal Kórház intenzív osztályára (ICU) 2006. június 28. és 2006. augusztus 18. között szegycsontmetszéssel végzett szívműtét után felvett betegek prospektív kohorszvizsgálatát végeztük. A vizsgálatba olyan betegeket vontak be, akik legalább 18 évesek voltak, és a műtét után megfelelően tudtak kommunikálni, azaz nem voltak neurológiailag sérültek, és képesek voltak holland vagy angol nyelven kommunikálni. A beavatkozások között szerepelt koszorúér-bypass-transzplantáció (CABG), billentyűműtétek, billentyűműtét és CABG kombinációja, valamint a felszálló aorta műtét (1. táblázat). A helyi kórház orvosi etikai bizottsága jóváhagyta mind a közvetlen posztoperatív időszakban a fájdalomszintek szisztematikus mérésére vonatkozó protokollt, mind pedig azt a protokollt, amely annak értékelésére irányult, hogy ugyanez a betegcsoport 10-12 hónappal a műtét után krónikus mellkasi fájdalmat tapasztalt-e. Az etikai bizottság jóváhagyta a műtétet követő 10-12 hónapos időszakot is. Az írásbeli tájékozott beleegyezés szükségességétől eltekintettek, mivel az adatok elemzése teljesen anonimizált volt.
Betegek jellemzői (N = 120).
Betegek jellemzői (N = 120).
2.2 Peri- és posztoperatív eljárás és fájdalomértékek
Az altatási technika minden betegnél standardizált volt: midazolamot vagy diazepamot, fentanilt és propofolt használtak az érzéstelenítés indukciójához. A betegeket pancuroniummal bénították. Az altatást propofollal, sevofluránnal, nitrogén-oxigénnel és a kezelő aneszteziológus által preferált fentanillal vagy remifentanillal tartották fenn. A fájdalompontokat az intenzív osztályon és a kórteremben is rögzítették a 0. naptól a műtétet követő 7. napig. A helyi klinikai gyakorlatnak megfelelően a fájdalomszinteket az intenzív osztályon naponta legalább háromszor, az osztályon pedig naponta legalább egyszer értékelték. Az intenzív osztályra érkezéskor a betegek folyamatos intravénás morfiuminfúziót (2 mg h-1) kaptak paracetamollal kombinálva (1 g szájon át vagy rektálisan naponta 4-szer), a standard protokoll szerint. A morfium további adagolását és csökkentését a kezelő intenzív orvosok és ápolók végezték a jelentett fájdalomértékek alapján. A fájdalmat a numerikus értékelési skála (NRS) segítségével pontozták, ahol a “0” a fájdalom hiányát, a “10” pedig az elképzelhető legnagyobb fájdalmat jelzi. Az NRS ≥ 4 súlyos fájdalomnak minősült.
2.3 Fájdalompontok 1 évvel a szívműtét után
Tíz-12 hónappal a szívműtét után minden beteget egy kérdezőbiztos (LIJ) telefonon keresett fel, és egy kérdőív segítségével megkérdezte a krónikus mellkasi fájdalom jelenlétéről és annak a mindennapi életükre gyakorolt esetleges hatásáról (2. táblázat ). A krónikus mellkasi fájdalmat olyan szegycsonti és/vagy mellkasi fájdalomként definiálták, amelynek NRS-értéke > 0 volt az interjút megelőző 2 hétben, és amelyet a beteg műtét utáni fájdalomként és az anginával kapcsolatos esetleges korábbi tapasztalatoktól eltérő fájdalomként azonosított. A betegeket arra kérték, hogy az NRS segítségével értékeljék fájdalomszintjüket a szerintük legjobb (legkisebb fájdalom) és legrosszabb (legnagyobb fájdalom) napra az azt megelőző 2 hétben. Az interjúban a fájdalomszintekre utaló valamennyi kérdés a McGill-féle fájdalom-kérdőív alapján készült.
Kérdőív a krónikus mellkasi fájdalomról 1 évvel a szegycsontmetszés után.
Kérdőív a krónikus mellkasi fájdalomról 1 évvel a szegycsontmetszés után.
2.4 Statisztikai elemzés
A statisztikai elemzés a Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 16.0 verziójával történt (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). A Mann-Whitney U-teszt és a chi2-teszt a nem parametrikus adatok, illetve a nominális adatok közötti különbségek összehasonlítására szolgált. Az egyváltozós elemzésben minden lehetséges változót figyelembe vettek, hogy összehasonlítsák a krónikus mellkasi fájdalommal rendelkező és a krónikus mellkasi fájdalom nélküli betegcsoportokat. Ezt követően többváltozós logisztikus regressziós (MLR) elemzést végeztek. A kimenetel ≪0,10 p-értékkel rendelkező egyváltozós prediktorokat választották ki az MLR-elemzéshez, lépésenkénti visszafelé történő kizárással. A függő változó a “krónikus mellkasi fájdalom” volt, a lehetséges prediktorokat pedig független változóként használták. Érzékenységi elemzést végeztek, hogy kizárják a hiányzó adatok (10 beteg esetében a 3. napi fájdalomértékek tekintetében) hatását az MLR eredményére. Az eredményeket esélyhányadosként és a megfelelő 95%-os konfidenciaintervallumokban (95% CI) fejeztük ki. Minden összehasonlítás kétsoros volt, és a ≪0,05 p-értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük.
3 Eredmények
A 146 betegből 120 volt elérhető és képes volt válaszolni a kérdőívre (1. ábra ). A válaszadók betegjellemzőit az 1. táblázat foglalja össze. Egy évvel a szívműtét után 42/120 beteg (35%) számolt be mellkasi fájdalomról (NRS > 0) az előző két hétben. A legrosszabb napon 35 (29,2%) beteg számolt be mellkasi fájdalomról NRS ≥ 4-es értékkel. Bár a betegek többsége (91,7%) a legjobb napon nem érzett fájdalmat (NRS = 0), 7/10 beteg (NRS > 0) súlyos fájdalomról (NRS ≥ 4) számolt be.
A vizsgált betegek áramlási diagramja.
A vizsgált betegek áramlási diagramja.
A 3. táblázat a krónikus mellkasi fájdalommal rendelkező és nem rendelkező betegek peri- és posztoperatív jellemzőit hasonlítja össze egyváltozós elemzéssel. Ezen elemzés alapján a nem-választásos műtétet, a felvétel során végzett re-sternotómiát, a súlyos fájdalmat (NRS ≥ 4) a 3. posztoperatív napon és a női nemet választottuk ki a többváltozós logisztikus regressziós elemzéshez, lépésenkénti visszafelé történő kizárással. A többváltozós elemzés azt mutatta, hogy a krónikus mellkasi fájdalom független prediktora a nem válogatott műtét, a felvétel során végzett re-sternotómia, a súlyos fájdalom (NRS ≥ 4) a 3. posztoperatív napon és a női nem, a megfelelő 4,22, 3,38, 2,89 és 2,39 esélyhányadosokkal, amint azt a 4. táblázat mutatja. A 3. posztoperatív napon hiányzó 10 fájdalompontszámra vonatkozó érzékenységi elemzés nem mutatott különbséget a krónikus fájdalom prediktorait illetően a többváltozós elemzés eredményeként kapott szignifikancia tekintetében.
A krónikus mellkasi fájdalom prediktorait vizsgáló egyváltozós elemzés.
A krónikus mellkasi fájdalom prediktorainak univariáns elemzése.
A krónikus mellkasi fájdalom multivariáns prediktorai 1 évvel a szegycsontmetszés után.
A krónikus mellkasi fájdalom többváltozós előrejelzői 1 évvel a szegycsontmetszés után.
A krónikus fájdalom előfordulása nem különbözött a különböző műtéti típusok között az első alkalommal műtött betegek (104/120) esetében, azaz 19/50 (38%) a CABG, 8/22 (36%) a billentyűműtét, 6/19 (32%) a kombinált CABG és billentyűműtét, és 4/13 (31%) az aorta műtét esetében (p ≪ 0,95). Szignifikánsan több krónikus mellkasi fájdalomban szenvedő beteg számolt be a fájdalom miatti alvászavarokról (15/42 (35,7%) vs. 1/78 (1,3%), p ≪ 0,001) és a fájdalomcsillapítók gyakoribb használatáról (14/42 (33,3%) vs. 1/78 (1,3%), p ≪ 0,001) a krónikus mellkasi fájdalomban nem szenvedőkhöz képest.
A 42 krónikus fájdalomban szenvedő kétharmada a szegycsonti régióra lokalizálta fájdalmát, míg 28,6% a mellkas más részén érezte, 4,8% pedig diffúzan, a mellkas egy nem meghatározott anatómiai régiójában. E 42 beteg közül hatan (14,3%) nyilatkoztak úgy, hogy a fájdalom kisebb vagy nagyobb mértékben befolyásolja mindennapi életüket. Közülük hatan (14,3%) a fájdalom miatt abbahagyták a munkát vagy csak részmunkaidőben dolgoztak, hatan (14,3%) a fájdalom ellenére továbbra is teljes munkaidőben dolgoztak, 30-an pedig nyugdíjasok voltak. Angináról 9/42 (21,4%) krónikus fájdalomban szenvedő beteg és 7/78 (9,0%) (p ≪ 0,16) nem szenvedő beteg számolt be. Nem volt különbség a krónikus fájdalom nélküli (n = 11, 14,1%) és a krónikus fájdalomban szenvedő (n = 5, 11,9%) betegek között, akik korábban szegycsontmetszésen estek át.
4 Megbeszélés
Ebben a prospektív vizsgálatban a szegycsontmetszéssel végzett szívműtét utáni krónikus mellkasi fájdalom kockázati tényezőinek azonosítására törekedtünk a korai kezelés és megelőzés első lépéseként. Ebből a célból összegyűjtöttük a betegek demográfiai adatait, az első 7 posztoperatív nap alatt elért fájdalomértékeket és különböző műtéti változókat. Ezt követően ezeket a változókat korreláltuk a műtét után 10-12 hónappal végzett telefonos utóinterjú eredményeivel. A 120 válaszadó beteg 35%-a számolt be krónikus mellkasi fájdalomról, és a 120 beteg 29%-a tapasztalt súlyos fájdalmat. Az évente több mint 2 millió nyitott szívműtéti beavatkozás mellett a krónikus mellkasi fájdalom nagy gyakoriságú, súlyos szövődménynek tekinthető. A krónikus mellkasi fájdalom megelőzését nehezíti, hogy a patofiziológia és a kockázati tényezők még nem teljesen ismertek . Kehlet a műtét utáni krónikus fájdalom patofiziológiáját az idegek vagy a gerincvelőben és az agyban lévő érzékszervi átvivő rendszerek reaktív változásával magyarázza, amelyek rendellenes idegi működést eredményeznek, ami tartós posztoperatív fájdalommal jár.
A jelen tanulmány azt mutatja, hogy számos peri- és posztoperatív betegjellemző korrelál a krónikus mellkasi fájdalom jelenlétével 1 évvel a szegycsontmetszéssel végzett szívműtét után. Különösen a nem-választásos műtét, a röviddel az eredeti műtét után végzett újbóli sternotómia, a súlyos fájdalom (NRS ≥ 4) a műtétet követő 3. napon és a női nem állt szoros összefüggésben a krónikus mellkasi fájdalommal, ezért az állapot kockázati tényezőinek tekinthetők.
A nem-választásos műtét volt a legerősebb előrejelzője a krónikus mellkasi fájdalom kialakulásának. Tudomásunk szerint erről korábban még nem számoltak be. A szegycsontmetszést követő krónikus mellkasi fájdalommal foglalkozó szinte valamennyi tanulmányban vagy kizárták, vagy külön elemezték azokat a betegeket, akik nem szelektív műtéten estek át. A mi vizsgálatunkban ezzel szemben 16 (13%) olyan beteg szerepelt, akik nem szelektív műtéten estek át. Kehlet magyarázatát kibővítve lehetséges, hogy sürgősségi műtét esetén a központi idegrendszer nem tud megfelelően alkalmazkodni az új helyzethez, ami a szokásos gyógyulási időn túl is fennmaradó fájdalomérzetet eredményez. Ez a magyarázat pusztán hipotetikus, és a sürgősségi műtét és a krónikus fájdalom kialakulása közötti kapcsolat további kutatása indokolt.
A nem tervezett sürgősségi re-sternotómia az elsődleges műtétet követő kórházi tartózkodás alatt szintén jelentős kockázati tényezője volt a krónikus mellkasi fájdalomnak vizsgálatunkban. Ezt egy korábbi tanulmányban talán nem értékelték teljes mértékben, mivel a re-sternotómia előfordulása alacsonyabb volt; abban a tanulmányban a betegek 3%-a (625-ből 19), míg jelen tanulmányban 15%-a (120-ból 18). Bár a jelenlegi vizsgálatban az újbóli műtétek viszonylag magas száma miatt a csoport kevésbé reprezentatív, nagyon valószínű, hogy csak ennek a magas előfordulási gyakoriságnak köszönhetően lehetett kimutatni a röviddel az elsődleges műtétet követő újbóli sternotomia és a krónikus fájdalom közötti összefüggést. A krónikus mellkasi fájdalom kialakulásának egyik magyarázata ebben a csoportban a re-sternotómia által okozott ismétlődő szövetkárosodás lehet. Bár egy adott műtét megismétlését az általános sebészetben a krónikus fájdalom kockázati tényezőjeként ismerik el , a krónikus mellkasi fájdalom és a korábbi szternotómia kórtörténete között nem észleltünk összefüggést a vizsgálati csoportunkban (16 beteg vagy 13%).
Két retrospektív tanulmány azt javasolta, hogy a korai posztoperatív fázisban jelentkező fájdalom, amelyet a magasabb opioidfogyasztás jelez, a krónikus mellkasi fájdalom kockázati tényezője, de nem közöltek fájdalomértékeket. Két további vizsgálat összefüggést talált a műtétet követő 4. vagy 5. napon elért magasabb fájdalomértékek és a tartós mellkasi fájdalom között. Ezért a műtét után a lehető leghamarabb prospektív módon rögzítettük az intenzív osztályon fekvő betegek fájdalompontjait. A műtétet követő 3. napon – de nem az 1. vagy 2. napon – tapasztalt fájdalom korrelált a krónikus mellkasi fájdalom előfordulási gyakoriságával. Ezek az eredmények összhangban vannak Jensen és Ho eredményeivel, akik arról számoltak be, hogy az epidurális gyógyszeres kezelésből származó kielégítő fájdalomcsillapítás a műtét alatt és a beavatkozást követő első napokban nem tudta megakadályozni a betegeknél a krónikus mellkasi fájdalom kialakulását . A műtét utáni első 2 napban elszenvedett fájdalom tehát nem biztos, hogy a krónikus fájdalom kialakulásának kiváltó oka. A 3. napra azonban a fájdalomcsillapítók szűkítése a friss seb mobilizálással járó fokozott megterhelésével együtt az érzékszervi átvivő rendszerek folyamatos stimulációjához vezethet, ami a fájdalom fennmaradását eredményezi.
A nemi alapú különbségek hatása a káros ingerekre adott fiziológiai válaszokban aktív kutatási terület, mivel epidemiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy a nők lényegesen nagyobb valószínűséggel szenvednek klinikai fájdalomtól, mint a férfiak. A nők a szívműtétet követő korai posztoperatív fázisban több fájdalmat tapasztalnak, és nagyobb thoracotomiát követően több krónikus fájdalmat tapasztalnak . Jelen vizsgálatunkban azt találtuk, hogy a nők nagyobb arányban szenvedtek tartós mellkasi fájdalomtól a szegycsontmetszéssel végzett szívműtét után, mint a férfiak (43% vs. 26%). Más tanulmányok nem találták ezt az összefüggést , de azokban az esetekben a populációk legfeljebb a nők 25%-át foglalták magukban, szemben a jelen jelentésben szereplő 32%-kal, és így lehet, hogy nem volt meg a statisztikai erő a hatás kimutatásához. Bár a fájdalmas ingerekre való reagálás biológiai és pszichoszociális mechanizmusainak nemi különbségeiről és a kezelésre adott válaszok különbségeiről már korábban beszámoltak , a nemi torzítás mögöttes okai továbbra sem tisztázottak.
Míg az intenzív osztályon és a kórteremben az első posztoperatív héten a fájdalomszintekre vonatkozó adatsorok egy korábbi vizsgálat eredményeként rendelkezésre álltak , a telefonos interjúkat kifejezetten e vizsgálathoz készítették. A betegeket arra kérték, hogy visszamenőlegesen írják le az előző 2 hétre vonatkozó tüneteiket. Ez a megközelítés tehát a krónikus fájdalom előfordulásának egyetlen ponton alapuló becslését adja, és ki van téve a memóriahibáknak. Érdekes lenne meghatározni, hogy ugyanezekre az eredményekre jutnánk-e, ha a betegeket arra kérnénk, hogy vezessenek naplót, és 2 héten keresztül prospektívan regisztrálják a fájdalomértékeket. Bár ezt a megközelítést be lehetne építeni a jövőbeli vizsgálatokba, a telefonos interjú egyik előnye a magas válaszadási arány, amely nem függ a megfelelési problémáktól (az életben lévő betegek 87,6%-át lehetett ezzel a módszerrel értékelni). Egy másik kérdés a vizsgálatunk tervezésében a fájdalommérések száma az első posztoperatív héten. Az intenzív osztályon naponta háromszor pontozták a fájdalmat, de a kórteremben csak naponta egyszer. Azon eredményeink fényében, amelyek azt mutatják, hogy a posztoperatív 3. napon mért fájdalomszintek összefüggnek a krónikus fájdalommal, fontosnak tűnik a kórteremben a napi fájdalommérések ilyen alacsony számának újragondolása. Végül az olvasó elgondolkodhat azon, hogyan lehet lefordítani a krónikus fájdalomra vonatkozó számokat a saját konkrét betegcsoportjára, mivel a jelenleg vizsgált csoport meglehetősen heterogén. A betegcsoportot azonban összességében mutattuk be, mivel a krónikus fájdalom előfordulása nem különbözött szignifikánsan a különböző típusú műtéteken átesett és az anamnézisükben szternotómiával vagy anélkül átesett betegek között.
Összefoglalva, tanulmányunk azt mutatja, hogy a nem szelektív műtét, a röviddel az eredeti műtét után végzett re-szternotómia, a súlyos fájdalom a harmadik posztoperatív napon és a női nem független előrejelző tényezői a krónikus mellkasi fájdalom kialakulásának. Ezen prediktorok ismerete hasznos lehet további vizsgálatokhoz, mivel a krónikus mellkasi fájdalom etiológiájával, megelőzésével és kezelésével kapcsolatos jelenlegi ismeretek még mindig túl korlátozottak. A további kutatás kötelező, mivel a betegek jelentős részének posztoperatív életminősége potenciálisan javítható. Mindeközben a krónikus mellkasi fájdalmat preoperatívan meg kell beszélni a veszélyeztetett betegekkel, hogy valóban tájékozottak legyenek a közelgő műtét lehetséges következményeiről.
A vizsgálatot a St. Antonius Kórház 24 ágyas vegyes intenzív osztályán végeztük, Nieuwegein, Hollandia.
Köszönet
Őszintén köszönjük Ms Madeleine E. Lemieux-nek, a Dana-Farber Cancer Institute, Children’s Hospital Boston és a Harvard Medical School, Boston, USA, Gyermekonkológiai Osztályáról, cikkünk nyelvi átdolgozásáért.
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
3.
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.