Abstract

Cél: Egy tünetes, gyulladt pterygium esetéről számolunk be, amelyet nem sebészi úton, helyi dipyridamollal kezeltünk és 12 hónapig követtünk. Esetismertetés: Egy 35 éves nő II-III. stádiumú, V3, C3, K2, P1 (Johnston, Williams & Sheppard osztályozása szerint) pterygiummal jelentkezett a jobb szemében. Idegen test érzésére, szárazságra, égő érzésre és tartós, kontrollálatlan pislogásra panaszkodott. Az orr kötőhártyáján 1,5 mm nagyságú, kiemelkedő elváltozást észleltek. Enyhén kiterjedt az orr szaruhártyájára. Az elváltozás mérsékelten vaszkuláris volt, ami eltakarta az alatta lévő szklerális ereket. Mérsékelt kötőhártya-hiperémiát észleltek a pterygiumnál és annak medialis részén. A szaruhártya, az elülső kamra és a külső anatómia egyébként nem volt feltűnő. A szemet kezdetben naponta kétszer kezelték dipiridamol helyi alkalmazásával normál sóoldatban, amit később napi egyszerre csökkentettek. Eredmények: Mind a pterygium, mind a beteg tünetei jelentősen javultak. A szövet visszafejlődött a szaruhártya limbális régiójából, hossza 1,5 mm-ről 1,0 mm-re, magassága pedig körülbelül 1,0 mm-ről körülbelül 0,3 mm-re csökkent. A kötőhártya hiperémia és az érképződés teljesen megszűnt, és az alatta lévő szklerális erek ismét láthatóvá váltak. 12 hónap múlva a pterygiumot 0-I, V0, C2, K0, P0 stádiumba sorolták. Következtetések: Tudomásunk szerint ez az első eset, amikor a pterygiumot és a kapcsolódó tüneteket sikeresen kezelték helyi dipyridamol alkalmazásával. További vizsgálatok szükségesek a dipyridamol lehetséges szerepének tisztázására a pterygia és a pingueculae kezelésében.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Bevezetés

A pterygiák emelkedett, felületes, külső szemtömegek, amelyek általában a perilimbalis kötőhártya felett alakulnak ki, és a szaruhártya limbusára, gyakran azon túlra is kiterjednek. A pterygiák előfordulása a környezeti tényezőktől és az ultraibolya (UV) fényexpozíciótól függően akár 30% is lehet. A pterygia megjelenési formája a kis, atrófiás, nyugalmi állapotban lévő elváltozásoktól a nagy, agresszív, gyorsan növekvő fibrovaszkuláris elváltozásokig terjedhet, amelyek torzíthatják a szaruhártya topográfiáját, és előrehaladott esetekben eltakarhatják a szaruhártya optikai központját . Az elváltozás méretétől és magasságától függően szemfelszíni irritáció léphet fel, ami a betegeknél szárazságot és idegentest-érzést okozhat. Néha a pterygia begyulladhat, ami tovább súlyosbítja ezeket a tüneteket. A pterygia jelentős kozmetikai problémát is okoz.

A pterygia korai szakaszában gyakran alkalmaznak szemfelszíni kenést és védőszemüveget. Az akut gyulladás csökkentésére helyi indometacint (nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer) vagy szteroidokat alkalmaznak. A lokális szteroidokat kapó betegeknél a glaukóma fokozott kockázata miatt rendszeresen ellenőrizni kell a szemnyomásszintet. Ahogy a pterygium növekszik, a páciens gyakran több tünetet tapasztal, és a kialakult szabálytalan asztigmatizmus miatt csökkenhet a látása. A pterygium eltávolítására általában sebészi kimetszést alkalmaznak, amelyet különböző átültetési technikák kísérhetnek. A műtét utáni agresszív kiújulás azonban jelentős problémát jelent. A kiújulás megelőzésére olyan kiegészítő terápiákat alkalmaztak, mint a mitomicin C és a besugárzás, vegyes eredményekkel és lehetséges toxicitásokkal (szklerális olvadás és nekrózis, szektorális szürkehályog kialakulása és endophthalmitis) . Ez jelentős klinikai terhet jelent, és sürgősen szükség van nem sebészeti kezelési módszerekre.

Egy esetről szóló beszámoló

Egy 35 éves kaukázusi nőbeteg jobb szemén pterygiummal jelentkezett. Körülbelül 6 héttel a vizit előtt kezdte észrevenni, és gyorsan egyre inkább tünetessé vált. Idegen test érzésére, égő érzésre és szárazságra panaszkodott, amit állandó és kontrollálatlan pislogás kísért.

A páciens szemének három nézete a kezelés előtti állapotban az ábrákon látható. Volt egy 1,5 mm-es felemelkedett kötőhártya-szöveti terület, amely kissé ráterjedt az orr szaruhártyájára, elzárva a limbust. A szövet körülbelül 1 mm-rel volt kiemelkedve. Az elváltozás mérsékelten vaszkuláris volt, és az alatta lévő szklerális erek nem látszottak. Mérsékelt kötőhártya-hiperémiát észleltek a pterygiumnál és annak medialis részén is. A pterygium szaruhártya elülső szélén némi pigmentáció látszott. A vizsgálatot végző szemészorvos megállapította, hogy az elváltozás behatolt a szaruhártyába. A szaruhártya egyébként tiszta volt, és a szivárványhártya nem volt feltűnő. Az elülső kamra tiszta és nyugodt volt. A szemhéjak és a szempillák rendben voltak. Johnston, Williams & Sheppard átfogó pterygium osztályozási rendszerét felhasználva , ezt II-III. stádiumú, V3, C3, K2, P1 pterygiumnak minősítették.

A helyi szteroidokkal történő kezelést javasolták, de a beteg elutasította. Ehelyett helyileg alkalmazott dipiridamol (1,68 × 10-4M normál sóoldatban) kezelését kezdték meg, naponta kétszer 1 cseppet cseppentve az érintett területre. Az alkalmazás után azonnal enyhe, átmeneti szúrást éreztek. A beteg a kezelés megkezdését követő napokon belül a szárazság és az égő érzés jelentős csökkenéséről számolt be. Folytatta a cseppek alkalmazását, és ahogy tünetei javultak, a cseppek alkalmazását napi egyszeri alkalomra csökkentette. A cseppek alkalmazását 12 hónapig folytatta, néhány hetes szünetekkel, amikor tünetmentesnek érezte magát. A beteg észrevette, hogy a szárazság tünetei néhány héten belül kiújultak, de az elváltozás mérete nem nőtt. Ahányszor a tünetek megjelentek, folytatta a terápiát. Ennek az időszaknak a végén a szemet újraértékelték. A pterygium jelentősen javult. A szövet visszahúzódott a szaruhártya limbális régiójából, hossza 1,5 mm-ről 1,0 mm-re, magassága pedig 1,0 mm-ről körülbelül 0,3 mm-re csökkent. A kötőhártya hiperémia és az érképződés teljesen megszűnt, és az alatta lévő szklerális erek már láthatóvá váltak. 12 hónap múlva a pterygiumot 0-I, V0, C2, K0, P0 stádiumba sorolták. E jelentés készítésekor az elváltozás még mindig jelen van, de továbbra is ugyanabban a nagyon enyhe stádiumban van, mint a 12 hónapos értékeléskor.

Diszkusszió

A megértés előrehaladása ellenére még mindig nincs konszenzus a pterygia eredetéről és szövettani patogeneziséről. Az állapot mind a degeneratív, mind a proliferatív rendellenesség jellemzőit kifejezi. A degeneratív rendellenességként való jellemzése a krónikus UV-sugárzásnak való kitettség által létrehozott abnormális elasztinhoz kapcsolódik. Az elasztint az elasztáz nem bontja le, és pinguecula kialakulását eredményezi . Egy további gyulladásos folyamat szintén ereket hoz létre a kötőhártya alatti térben, ami hozzájárul a fibrovaszkuláris növekedés kialakulásához, amely a szaruhártya felé terjed, és gyakran pterygiummá fejlődik. Amint azt Chui és munkatársai 2011-ben áttekintették, ezt a folyamatot Bowman-réteg feloldódása, epiteliális-mesenchymális átmenet és aktivált fibroblasztikus stroma kíséri gyulladással, neovaszkularizációval és mátrix remodellinggel. Mindezt a citokinek, a növekedési faktorok és a mátrix metalloproteinázok összehangolt hatása közvetíti .

A pterygium proliferatív rendellenességként való jellemzése a limbális ágyban lévő, a kötőhártya szövetébe behatoló, megváltozott bazális hámsejtek abnormális, kontrollálatlan proliferációjára vonatkozik. A pterygiák bizonyos tumoros viselkedést is utánoznak: a kötőhártya egészséges szöveteit támadják meg a fibrovaszkuláris növekedésen keresztül, a sebészi reszekciót követően magas a kiújulási arányuk, és másodlagos premalignus elváltozásokkal egyidejűleg fordulhatnak elő. A rosszindulatú szemmelanoma és a laphámrák előfutáraivá való lehetséges fejlődés miatt a korai és teljes kezelés ideális a súlyosabb betegségkifejeződés nemkívánatos progressziójának megelőzésére .

Amellett a rengeteg bizonyíték mellett, hogy a krónikus UV-sugárzás okozó tényező a pterygia kialakulásában és progressziójában, vírusos aktivitás is felmerült . A humán papillómavírus (HPV) ugyanazon típusait jelentették papillómákban és pterygiákban, és elméletileg a pterygia kimetszést követő kiújulása a tartósan fennálló kötőhártya HPV következménye lehet .

A dipiridamolt (Persantin®, Cardoxin®) eredetileg 1959-ben vezették be anginaellenes gyógyszerként, majd kiderült, hogy gátolja a vérlemezkék aggregációját. Hosszú ideje biztonságosan alkalmazható. Egereken végzett hosszú távú, nagy dózisú vizsgálatok kimutatták, hogy nem karcinogén és nem mutagén . A tipikus szájon át szedhető napi adag emberekben 225 és 400 mg között mozog. A mi betegünknél a szemfelszínre juttatott napi dózis a tipikus napi orális adag 1/25.000-szerese és 1/50.000-szerese között volt. Összehasonlításképpen, az antibiotikum moxifloxacin HCL szemészeti oldat (Vigamox®) a moxifloxacin tipikus napi orális adagjának 1/700-ad részét, az immunszuppresszáns ciklosporin (Restasis®) pedig a ciklosporin tipikus napi orális adagjának 1/400-ad részét adja.

A dipiridamolról is kimutatták, hogy olyan hatásokkal rendelkezik, amelyek potenciálisan igen fontosak a pterygia szempontjából. Az egyik ilyen hatás a gyulladáscsökkentő aktivitás . Egy nemrégiben készült tanulmány a TNF-α és a PMA-mediált MMP-9 expresszió elnyomásának, valamint az NF-β jelátvitel és a p38 MAPK aktivációjának interferenciájának tulajdonította gyulladáscsökkentő hatását . Továbbá, rendelkezik antineoplasztikus tulajdonságokkal , és emellett antivirális tulajdonságokkal is rendelkezik, ami a kötőhártya HPV és a pterygia közötti elméletileg feltételezett kapcsolatra adhat választ.

A dipyridamol intravitreális beadásával végzett állatkísérletek kimutatták, hogy szabályozza a szem véráramlást . Humán kutatásokban az elülső ischaemiás optikai neuropathiában, vasospasztikus szindrómában, glaukómában vagy központi retinavéna elzáródásban szenvedő betegek orális dipiridamol (75 mg TID) alkalmazásával végzett vizsgálata szignifikánsan megnövekedett véráramlási sebességet mutatott minden mért ér esetében . A dipiridamolt állatokon is vizsgálták az intraokuláris nyomás csökkentésére. A dipiridamol szisztémás adagolása nyulakban úgy találták, hogy ellensúlyozza a prosztaglandin E2 helyi alkalmazása által okozott szemnyomás- és elülső kamrai víztartalmú fehérje emelkedést.

A dipiridamol gyulladáscsökkentő, vírusellenes, antiproliferatív és (kis dózisban) antioxidáns tulajdonságai új, leendő jelöltet tesznek a pterygia nyilvánvalóan sokrétű etiológiájának kezelésére.

Következtetés

Ez a beszámoló az első eset, amikor egy gyulladt pterygiumot sikeresen kezeltek és részlegesen visszafejlődött nem sebészeti kezeléssel, helyi dipiridamol alkalmazásával. A helyi dipiridamol alkalmazását tovább kell vizsgálni, hogy tisztázzuk lehetséges szerepét a pterygia (és a szövettani hasonlóság miatt a pingueculae) kezelésében, különösen a gyulladás és a szemszárazság szövődményei esetén.

Közzétételi nyilatkozat

Moshe Rogosnitzky szabadalma folyamatban van a dipyridamol száraz szem, szaruhártya-fekélyek, pterygia és pingueculae kezelésében.

Author Contacts

Cikk / Publikáció adatai

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Open Access License: Ez egy nyílt hozzáférésű cikk, amely a Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported licenc (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license) feltételei szerint engedélyezett, és csak a cikk online változatára vonatkozik. A terjesztés csak nem kereskedelmi célokra engedélyezett.
A gyógyszeradagolás: A szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak érdekében, hogy a szövegben szereplő gyógyszerválasztás és adagolás megfeleljen a megjelenés időpontjában érvényes ajánlásoknak és gyakorlatnak. Tekintettel azonban a folyamatos kutatásokra, a kormányzati előírások változásaira, valamint a gyógyszerterápiával és a gyógyszerreakciókkal kapcsolatos információk folyamatos áramlására, az olvasót arra kérik, hogy ellenőrizze az egyes gyógyszerek betegtájékoztatóját az indikációk és az adagolás esetleges változásai, valamint a hozzáadott figyelmeztetések és óvintézkedések tekintetében. Ez különösen fontos, ha az ajánlott szer új és/vagy ritkán alkalmazott gyógyszer.
Kizáró nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő kijelentések, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzők és közreműködők, nem pedig a kiadók és a szerkesztő(k) sajátjai. A reklámok és/vagy termékreferenciák megjelenése a kiadványban nem jelent garanciát, jóváhagyást vagy jóváhagyást a reklámozott termékekre vagy szolgáltatásokra, illetve azok hatékonyságára, minőségére vagy biztonságosságára vonatkozóan. A kiadó és a szerkesztő(k) nem vállalnak felelősséget a tartalomban vagy a hirdetésekben hivatkozott ötletekből, módszerekből, utasításokból vagy termékekből eredő bármilyen személyi vagy anyagi kárért.