IDENTIFIKÁCIÓ ÉS HÁTTÉRADATOK: A beteg egy (XX)-éves kaukázusi férfi, akit (XX)-ből utaltak be ebbe az intézménybe, ahol a családjával szembeni növekvő agresszió miatt vették fel. Jelenleg a pácienst felnőtt bentlakásos szolgáltatásokra veszik fel. A páciens (XX) éves kora óta örökbefogadó családjával él, és több nevelőotthonban is megfordult, mielőtt örökbefogadó családjához költözött, és gyermekkorában pervazív fejlődési zavarral és figyelemhiányos hiperaktivitási zavarral diagnosztizálták. A páciens mérföldkövei megkésve fejlődtek, és állítólag (XX) éves koráig nem beszélt. Az éjszakai enurézis krónikus problémát jelentett. Nehézségei voltak továbbá az expresszív és receptív nyelvi funkciókkal és artikulációs nehézségekkel. Előfordult, hogy szociális helyzetekben nehézségei voltak. Mielőtt idejött, nyolc hónapig volt kórházban egy intézményben. A külső intézményben NOS bipoláris zavarral diagnosztizálták. Az ottani pszichológiai értékelés mentális retardáció diagnózisát állapította meg, és 70-es teljes skálájú IQ-t állapítottak meg. További információkért kérjük, olvassa el a külső intézményben készült aktát és pszichiátriai értékelést.
PSZICHIÁTRIAI INTERJÚ: A beteg együttműködő volt az interjún. Bizonyos fokú beszédzavarral beszélt. Elmondta, hogy két éve van itt, előtte pedig a külső intézménybe került dühös viselkedése miatt, beleértve az apjával szembeni destruktív viselkedést otthon. Elmondta, hogy apja a mostohaanyjával és három nővérével él együtt. A páciens kijelentette, hogy ezen a ponton már nagyon várja a bentlakásos elhelyezést. Büszkén jelentette ki, hogy sportol, különösen kosárlabdázik, és reméli, hogy ebben a sportágban karriert tud majd befutni. Elmondta, hogy hobbija a főzés és az olvasás, és kijelentette, hogy úgy érzi, hogy érettebbé vált az itt töltött idő alatt, és jobban tudja kontrollálni az indulatait. Elmondta, hogy az apjával való kapcsolata javult, és volt néhány otthoni látogatása, de nem akar otthon élni. Tagadta, hogy jelenleg étvágy- vagy nagyobb alvászavara lenne. Tagadta a kábítószerrel való visszaélést és tagadta a depressziót. Tagadta a hallucinációkat vagy bármilyen öngyilkossági vagy gyilkossági gondolatot. Kijelentette, hogy betartotta a gyógyszeres kezelését: Abilify 5 mg reggelente, Clozaril 200 mg naponta háromszor, Tenex 1 mg reggel és 2 mg délután, valamint lítium-karbonát 600 mg reggel és 900 mg éjszaka. A lítium januári szintje 0,9 mEq/L volt. Gondolkodásában semmilyen pszichotikus folyamatra utaló jel nem volt, és téveszmés gondolattartalom sem volt kimutatható.
DIAGNÓZIS:
AXIS I:
1. Bipoláris, másként nem meghatározott.
2. Éjszakai enurézis.
3. Pervazív fejlődési zavar, másként nem meghatározott az anamnézisben
4. ADHD az anamnézisben.
AXIS II: Enyhe értelmi fogyatékosság.
AXIS III: Nincs jelentős egészségügyi probléma.
AXIS IV: Korábbi stresszorok – súlyos, korai fejlődési zavarok. Jelenlegi stresszorok – mérsékelt, közelgő lehetséges beutalás bentlakásos elhelyezésre.
AXIS V: A GAF jelenleg 60.
JAVASLATOK: A páciens jelenleg együttműködő a felnőtt bentlakásos elhelyezésbe való beutalásban. A betegnek hasznára válik a folyamatos támogató pszichoterápia és a szakmai tanácsadás, és jelenleg a jelenlegi kezelését kell folytatnia, amely magában foglalja a CBC monitorozását, amíg Clozarilt kap.
Minta #2
A KONZULTÁCIÓ DÁTUMA: MM/DD/YYYY
REFERÁLÓ ORVOS: John Doe, MD
A KONZULTÁCIÓ INDOKA: Pszichiátriai értékelés a nyomon követés céljából.
IDENTIFIKÁCIÓS ADATOK: A beteg egy (XX)-éves nő, aki egy külső intézményből történő átszállítással került ebbe az intézménybe. A beteg kezdetben a pszichiátriai osztályon volt, majd később átszállították az orvosi osztályra, mivel nem tudott gyarapodni. A beteg kórtörténetében angina pectoris, osteoporosis, krónikus fájdalom, COPD és anorexia szerepel. A betegnek fokozott szorongásos időszakai voltak, emellett rossz p.o. bevitele, alacsony energiaszintje és alvási nehézségei voltak. A látás is romlott volt, amihez gyanakvó és paranoid típusú viselkedés társult. A beteg 0,5 mg lorazepamot szed b.i.d. Éjszakánként 15 mg Remeront is kap. A betegről beszámoltak, hogy időnként depressziós epizódjai vannak. A beteg korábban Valiumot szedett, amit abbahagytak, és Ativant kezdtek el szedni.
PASSZÍV Pszichiátriai előzmények: Korábbi pszichiátriai kórházi kezelés. A betegnek volt némi szorongása és súlyos depressziója, valamint kognitív hanyatlása.
PASTORGIAI TÖRTÉNET: Lásd a jelenlegi betegség kórelőzményét.
ALLERGIÁK:
GYÓGYSZEREK: PENICILLIN ÉS SZULFA:
FIZIKAI Vizsgálat: VITÁLIS JELEK: Vérnyomás 130/76, légzés 18, pulzus 88, hőmérséklet 98,4 fok.
SZEMÉLYI ÉS SZOCIÁLIS TÖRTÉNET: A beteg (XX)-ban született és (XX)-ban él két fiával. A (XX) településen nőtt fel. Nincs ismert családi pszichiátriai anamnézis. Van némi függőségi kórtörténet.
MENTÁLIS ÁLLAPOTI Vizsgálat: Ez egy (XX)-éves, aki megadott korúnak tűnik, ágyban fekszik. A beteg együttműködő volt az interjú során. Beszéde normális ütemű volt. Gondolkozása céltudatos volt. Hallucináció vagy vizuális hallucináció nem volt. Némi óvatosság, de nem észleltek szisztematikus téveszmés gondolatokat. Nem volt öngyilkossági vagy gyilkossági gondolat. A beteg éber és tájékozott volt x3, némi emlékezési, figyelem- és koncentrációs nehézséggel. Volt némi korlátozott tudatosság az aktuális eseményekkel kapcsolatban, képes volt két vagy több tárgyat azonosítani, megfelelő szókincs.
DIAGNOSZTIKUS KÉPZÉS:
I. tengely:
1. Delírium zavar, szuperponált.
2. Demencia zavar.
3. Szorongásos zavar, másként nem meghatározott.
II. tengely: Elhalasztott.
III. tengely: Lásd orvosi rész.
IV. tengely: Aktuális egészségügyi probléma.
V. tengely: 50-es globális funkcióértékelés.
Javaslatok: A beteg (XX)-éves, akit ebbe az intézménybe vettek fel. A beteg fokozott szorongásos epizódokkal jelentkezett. Ebben az időpontban, tekintettel a beteg jelenlegi bemutatására és az Ativanra adott részleges válaszra, ezért javasolt az Ativan 2,5 mg p.o. b.i.d.-re történő emelése
.