Discussion
Az indolens, potenciálisan következmények nélküli tüdőrák (túldiagnózis) viszonylag új keletű fogalom. A PLuSS-ben becsléseink szerint a szűréssel felfedezett prevalenciarákok mintegy 18,5%-a lehet indolens. Ezek az eredmények összhangban vannak a tüdőrák indolenciájáról korábban közzétett jelentésekkel (2-5) és a USPSTF közelmúltbeli becslésével (6). 2003-ban Yankelevitz és munkatársai a Mayo Lung projekt és a Memorial Sloan Kettering Cancer Center vizsgálatának mellkasröntgen-szűrési adatait tették közzé (2). A mellkasi röntgenfelvételen >400 nap duplázódási időt használva az indolens rák becsült aránya 2 és 7% között volt. Ami az alacsony dózisú CT-szűrési vizsgálatokat illeti, Lindell és munkatársai az indolens rákok 25%-os arányáról számoltak be egy egykarú prospektív CT-szűrési vizsgálatban, amely a kétdimenziós tumormérésekből és a Schwartz-féle exponenciális növekedési egyenletből származó megduplázódási idők hasonló határértékét használta (3). Veronesi és munkatársai az olasz COSMOS kohorszvizsgálatból 25%-os arányról számoltak be az incidens rákos megbetegedések között, volumetrikus elemzésből származó megduplázódási időket használva (4). Fel kell hívni a figyelmet arra, hogy Veronesi és munkatársai a vizsgálatukba bevonták a visszamenőlegesen incidensként jelentkező rákokat és néhány olyan prevalenciarákot, amelyeknél a megduplázódási időt nem lehetett kiszámítani. Az NLST az indolens rákokat a kontrollcsoporthoz viszonyított többletrákok számaként határozta meg, és 18-22,5%-os arányt becsült (5). Az USPSTF modellező tanulmánya 10-12%-os túldiagnosztizálást becsült a szűréssel felderített tüdőrákban (6). Mindegyik tanulmány különböző módszertant használt.
Vizsgálatunk egyik fő erőssége, hogy az indolencia definíciója mind volumetrikus, mind PET-adatokat tartalmazott. Mi vagyunk az első csoport, amely a PET-vizsgálat eredményeit beépítette az indolencia meghatározásába. Egy 1-es SUV cut-off értéket használtunk annak jelzésére, hogy a fiziológiás háttéraktivitást meghaladó bármilyen metabolikus aktivitás agresszívabb daganatra utalhat. A kis csomók (<8-10 mm) valószínűleg a PET felbontóképessége alatt vannak (9), és sorozatunk kilenc indolens daganatából kettő <10 mm volt, SUV ≤1 értékkel. Vizsgálatunk másik egyedi jellemzője, hogy csak a prevalens rákokra összpontosítottunk. Bár ez potenciálisan az indolencia alulbecslését eredményezheti, feltételezve, hogy az incidenciaszűréssel felfedezett tüdőrákok egy része lehet indolens, ez a megközelítés a tüdőrák indolenciájának következetesebb meghatározását eredményezné a szűrővizsgálatokon átesett populációban.
A mi megközelítésünkkel ellentétben Veronesi és munkatársai az incidens rákokra összpontosítottak (bár a vizsgálatunkba bevont, prevalenciarákként definiált rákok közül sok megfelelt az incidenciarák definíciójának), és azt javasolták, hogy a lassan növekvő, >400 nap volumetrikus megduplázódási idővel rendelkező rákok a COSMOS-ban indolens rákokat képviselhetnek (az incidens rákok 25%-a) (4). A PLuSS-ben az incidenciarákok agresszívebbek, magasabb a kissejtes és laphámsejtes szövettan aránya, és korábbi tanulmányunkban az incidenciarákoknak csak 6,7%-a rendelkezett >400 nap volumetrikus megduplázódási idővel (8). Bár valószínűleg vannak olyan incidenciális rákok, amelyek indolensek, ez valószínűbb jelenség a prevalenciarákoknál a szűrővizsgálatokon átesett populációban. A mi 18,5%-os becslésünk összhangban van az NLST közelmúltbeli becslésével (18-22,5%) (6).
A daganat növekedése nem mindig lineáris, hanem lehet szigmoid alakú, vagy felgyorsulhat egy nyugalmi, növekedés nélküli időszak után (10). Így a tumornövekedés korlátozott megfigyelési időszaka alatt számított volumetrikus megduplázódási időtől való függés a hosszú távú nyugalmi állapot előrejelzésében vizsgálattervezési gyengeség lehet. Ugyanez mondható el az SUV egyetlen időpontban történő használatáról is. Ezért az ilyen indolens gócok vagy daganatok esetében elengedhetetlen a hosszan tartó követés.
A kis tüdőgócok jellemzése továbbra is kihívást jelent a klinikusok számára. Az indolenciára vonatkozó adatok arra utalnak, hogy létezik az LDCT-szűrés keretében észlelt tüdőgócok/rákok egy alcsoportja, amelyek általában nem szilárdak; ezek a gócok/rákok alkalmasak lehetnek a követéses képalkotásra. Ezek alacsony metabolikus aktivitással rendelkeznének a PET-en (SUV <1) és lassú növekedéssel (térfogati megduplázódási idő >400 d), valószínűleg adenokarcinómák lennének, és a szokásos klinikai tüdőrákoktól eltérő biológiai viselkedéssel rendelkezhetnek. Az indolens tüdőrák meghatározó jellemzőinek és hosszú távú biológiai viselkedésének további tisztázására irányuló további vizsgálatok segítenének megoldani a tüdőrákszűrés e potenciális rejtélyét.
Végeredményben az LDCT-tüdőrákszűrésben az indolens tüdőrák a PLuSS-ben az összes prevalenciarák 18,5%-át teheti ki. A lehetséges indolens rákok közé tartoznak a lassú volumetrikus megduplázódási idővel és fiziológiás PET-felvétellel (SUV <1) rendelkező csomók. Az indolenciával kapcsolatos tudatosság növelését célzó oktatási erőfeszítések és az indolens tüdőrák meghatározó jellemzőinek és hosszú távú biológiai viselkedésének további tisztázását célzó további vizsgálatok segítenének a túlkezelés, a betegek szorongása és a szűrés összköltségeinek korlátozásában.