Bevezetés

A hólyag sérülései a hasi traumák akár 10%-ában is előfordulhatnak, és jelentős morbiditással és mortalitással járhatnak (10-22%).1,2 A hólyagsérülések pontosabban tompa vagy áthatoló trauma, valamint műtét közbeni iatrogén sérülés következményei lehetnek. A hólyagsérülés jelenlétének és fokozatának diagnosztizálására cisztográfiát lehet végezni, amely a későbbiekben iránymutatást ad arra vonatkozóan, hogy konzervatív kezelésre vagy műtéti beavatkozásra van-e szükség. Ez az áttekintés összefoglalja a hólyagsérülések etiológiáját, megjelenését, értékelését és kezelését.

Etiológia

A hólyag egy extraperitoneális szerv, amelyet a szeméremcsont véd. Férfiaknál a prosztata felett és elöl, míg nőknél a méh előtt helyezkedik el. A hólyag felett és mögött található a hashártya, egy hártyaréteg, amely körülhatárolja az intraabdominális üreget. A hólyagsérülés ezért extraperitoneális (EP), intraperitoneális (IP) vagy kombinált EP és IP sérülésre osztható; az esetek 63%-át, 32%-át, illetve 4%-át teszi ki.3 A hólyagsérülés egy másik formája, az interstitialis altípus nem gyakori, és a hólyagfal nem teljes szakadását jelenti, vizelet extravázió nélkül. Az EP és IP sérülések aránya a földrajzi elhelyezkedés és a sérülés mechanizmusa alapján változhat. 2,4 Egy dél-afrikai tanulmányban az IP-sérülések gyakoribbak voltak, a hólyagsérülések 60%-át, míg az EP-sérülések 22%-át tették ki. Ennek oka az lehet, hogy az adott traumaközpontokban az áthatoló sérülések gyakoribbak (65%), mint a tompa trauma (22%).4 Egy másik intézmény értékelte az alsó húgyutakat ért lőtt sérülések sorozatát, és megállapította, hogy a betegek 72%-a szenvedett hólyagsérülést, 80%-uknál pedig egyidejűleg gyomor-bélrendszeri sérülés is előfordult, ami tovább bizonyítja, hogy az áthatoló sérüléseknél fennáll az IP-sérülés kockázata. 5

A tompa trauma a hólyagsérülések 60-85%-át, míg az áthatoló trauma a hólyagsérülések 15-51%-át teszi ki.2,3,5,6,7 A tompa hasi sérülések leginkább gépjárműbalesetekből erednek, míg az áthatoló sérülések gyakran szúrt vagy lőtt sebek (GSW) következményei. Az Egyesült Államokban a szúrt sebekhez képest a lőtt sebek okozzák a legtöbb áthatoló hólyagsérülést (80% vs. 20%).8 A lőtt sebek nagy sebességű sérülések, amelyek kiszámíthatatlan útvonalat követhetnek, és robbanásszerű hatást eredményeznek, ami a környező szöveteket jelentősebb mértékben károsítja. A szúrt sebek kiszámíthatóbb pályát követnek, amely a tárgy közvetlen röppályájára korlátozódik.

A tompa hólyagsérülés többféle mechanizmusát javasolták. A hasra ható közvetlen erő okozhatja a kupola, a hólyag leggyengébb részének “felszakadását”. A megtöltött hólyag jobban ki van téve a szakadásnak, mivel a kupola a hasüregbe emelkedik, megszüntetve a csontos medence és a kismedencei szervek által nyújtott védelmet. Ez IP-hólyagsérüléshez és vizelet extravázióhoz vezet a hashártyaüregbe, ami peritonitisz, kémiai ileusz, szepszis és akár halál kockázatát is magában hordozza. Bár a kísérő kismedencei sérülések nem ritkák IP-sérülés esetén, akár 25%-ban nem fordul elő kísérő kismedencei sérülés.9

A hólyagsérülések az esetek 85-100%-ában gyakran társulnak kísérő kismedencei törésekkel.8-10 Ezek a sérülések EP-szakadást okozhatnak, ahol a vizelet a hólyagot körülvevő perivesicularis térbe szivároghat, de nem jut a hashártyán belüli üregbe. A kismedencei gyűrű szakadásai olyan nyíróerőt hozhatnak létre, amely a húgyhólyag falát a medence aljához rögzítő szalagokat szakítja meg, vagy olyan ellentétes erőhatást, amely a kismedencei törés helyével ellentétes irányú felszakadásos sérülést eredményez. Az esetek 65%-ában a hólyag sérülése a törés területével szemben található.11 Továbbá a medencecsonttörésből származó csonttöredékek közvetlenül is felsérthetik a hólyag felszínét.

A hólyagtrauma egyéb társuló sérülései közé tartoznak a hosszú csonttörések, a központi idegrendszeri és mellkasi sérülések, valamint az egyéb intraabdominális sérülések.8,10. A hólyagsérüléseknél megfigyelhető magas mortalitás inkább más társuló sérülésekből ered, mint magából a hólyagsérülésből.12 A hólyaggal szomszédos szervek is ki vannak téve a sérülés kockázatának. A penetráló hólyagsérülés a betegek akár 38%-ánál társulhat végbélsérüléssel, ami a béltartalom szennyeződése és az esetleges szepszis miatt nagyobb morbiditáshoz vezethet.2

Az elszigetelt hólyagsérülések ritkák, a legtöbb esetben iatrogén okok következményei.1 A nőgyógyászati és urológiai műtéteknél a legmagasabb az iatrogén hólyagsérülések aránya, tekintettel a kismedencei struktúrák közelségére, de általános és ortopédiai műtéteknél is előfordulhatnak. A hólyagsérülések legnagyobb gyakoriságával járó eljárások közé tartoznak a hüvelyi méheltávolítások (0,4-6,3%), a húgycső- vagy retropubikus hevederek (6-50%) és a hólyag transzurethrális reszekciója (3,5-58%).13

Az American Association of Surgery for Trauma (AAST) kifejlesztette a Szervsérülési Skálát, hogy a klinikai döntéshozatal és a kutatás megkönnyítésére közös nyelvet biztosítson. Ez az anatómiai károsodás mértékén alapul, ahol az I. fokozat enyhe, az V. fokozat pedig halálos. A hólyagsérülést kontúziótól vagy részleges szakadástól (I. fokozat) a teljes szakadásig (II-V. fokozat) osztályozzák (1. táblázat). 14 Az I. fokozatú sérülések, a hólyagfal zúzódásai és részleges vastagságú szakadásai önkorlátozó intramurális hematóma kialakulásához vezethetnek.12 Ezek a kisebb sérülések a leggyakoribbak, és a hólyagsérülések egyharmadát teszik ki. 11 Az EP-sérülések II. fokozatúak ( <2 cm) vagy III. fokozatúak (≥2 cm). Az IP-sérülések III. fokozatúak ( <2 cm) vagy IV. fokozatúak (≥2 cm). A hólyagsérülések kiterjedhetnek a hólyagnyakig, és érinthetik a húgyvezetéki nyílásokat vagy a trigonust (V. fokozat). 15 E sérülések felismerése alapvető fontosságú, mert a hólyagnyak fel nem ismert sérülése vizeletinkontinenciát okozhat, vagy a húgycsőnyílás sérülése esetén bonyolultabb helyreállításra, azaz ureter-reimplantációra lehet szükség.

Klinikai bemutatás

A hólyagtrauma korai felismerése megelőzheti a vizeletszivárgás okozta súlyos szövődményeket, amelyek közé tartozik a szepszis, a peritonitisz, a tályog, a húgydaganat, a fisztulák és a reabszorpció révén fellépő elektrolit-zavarok.12 A hólyagsérülésekből eredő morbiditás és mortalitás összefüggést mutat a >15-ös sérülés súlyossági pontszámmal, a <90 mmHg szisztolés vérnyomással és az egyidejűleg bekövetkező kismedencei törésekkel.2 A hólyagsérülések hosszabb kórházi tartózkodással is járnak, és jelentős morbiditási kockázattal és az ellátási költségek növekedésének lehetőségével járnak.9

A hólyagsérüléssel kapcsolatos legklasszikusabb tünet a 67-95%-ban észlelt durva hematuria.14,15 Mikroszkópos hematuria az esetek 5%-ában fordulhat elő.16 Egyéb jelek, mint a sérülés mechanizmusa, a társuló kismedencei törés, a suprapubicus érzékenység, alacsony vizeletürítés, ürítési nehézség, emelkedett kreatininszint, hasi vérömleny, a gát és a felső combok ödémája és a sokk mind növelik a hólyagsérülés gyanúját.17,18 Áthatoló sérülések, különösen lőtt sebek esetén az alhasi, gát- és fenéktáji bemeneti és kimeneti sebek láthatóvá válhatnak, és ezeket nyomon kell követni.13

A műtét során keletkezett, atrogén hólyagsérülések jelentkezhetnek tiszta folyadékkal vagy a húgycsőkatéter megjelenésével a műtéti területen, vérrel vagy gázzal a vizeletelvezető zsákban, a cisztográfián látható zsírszövet vagy bél, a hólyagöblítő folyadék alacsony visszaáramlása és a hólyag kitágításának képtelensége vagy fordítva, hasi tágulás.8 Ez urológiai konzultációt kell, hogy kiváltson. 19

Míg az izolált hólyagsérülések ritkák, a kockázati tényezők közé tartozik a fiatal kor, a férfi nem, az alkoholmérgezés és a trauma.20 Az alkohol a hólyag tágulását okozza, és növeli a gépjárműbalesetekből származó tompa trauma kockázatát. Az izolált hólyagsérülések megjelenése és diagnózisa néha öt napig is elhúzódhat, ami a peritoneumban történő reabszorpció révén a vér karbamidnitrogén- és kreatininszint emelkedését eredményezi.20 Ezért a sürgősségi osztályon magas gyanúindexet kell fenntartani a korábban említett kockázati tényezőkkel jelentkező betegek esetében.

Klinikai értékelés

A traumás betegeket az American College of Surgeons által kidolgozott Advanced Trauma Life Support protokoll szerint kell értékelni. A hemodinamikailag instabil betegeket nem szabad a hólyagtrauma akut értékelésének alávetni, hanem inkább azonnali sebészeti feltárásra kell vinni.21 A kismedencei törés esetén a bruttó hematuria a cisztográfia abszolút indikációja, mivel a hólyagsérülés az ilyen esetek 29%-ában jelen van.16,20 A bruttó hematuria a húgyutakból származó látható vérre utal, míg a mikroszkópos hematuria csak a vizeletvizsgálat során mutatható ki. A kismedencei törés nélküli bruttó hematuria és a kismedencei töréssel járó mikroszkópos hematuria a cisztográfia relatív indikációja, ha klinikai gyanú áll fenn. A klinikai gyanú magában foglalhatja a sérülés mechanizmusát, a szeméremcsont symphysis diastasisát, a >1 cm-es obturator gyűrű törés elmozdulását, a kismedencei pályán áthatoló sérüléseket, az ürítésre való képtelenséget, az alacsony vizeletürítést, a vér karbamid nitrogén- vagy kreatininszintjének emelkedését, a haspuffadást, a suprapubicus fájdalmat vagy a képalkotó vizsgálaton látható vizelet aszcitist. A kisméretű kismedencei töréses betegek egy kis részénél (0,6-5%) mikroszkopikus hematuria jelentkezik; a mikroszkopikus hematuria azonban általában véve rossz előrejelzője a hólyagsérülésnek.16,22,23 Brewer és munkatársai tanulmányában 214 beteg közül, akiknél mikroszkopikus hematuria miatt cisztográfiát végeztek, egyiküknél sem találtak hólyagsérülést.24 Így a cisztográfia kizárólag kismedencei törés vagy mikroszkopikus hematuria jelenléte miatt nem ajánlott.25

Míg a röntgencisztográfiát hagyományosan a hólyagsérülés értékelésére használják, a legtöbb központ a nagyobb kényelem és a gyors átfutási idő miatt a komputertomográfiás (CT) cisztográfia hasznossága felé mozdul el.9 A CT-cisztográfia különösen előnyös, ha más hasi szervek képalkotása is szükséges, mivel több sérülés, köztük a hematuria forrása is kimutatható vele. Az Európai Urológiai Társaság (EAU) a CT-cisztográfia alkalmazását egyéb lehetséges hasi sérülésekkel összefüggésben ajánlja, míg az Amerikai Urológiai Társaság (AUA) irányelvei nem térnek ki külön a CT és a röntgenfelvétel használatára.

Mind a CT-, mind a röntgencisztográfia esetében a kontrasztanyagot retrográd módon, gravitációs töltéssel, katéteren keresztül juttatják a hólyagba. A hólyagot általában legalább 300 ml kontrasztanyaggal tágítják ki. A röntgencisztográfiához legalább egy sima filmre, egy teljes töltőfilmre és egy levezetés utáni filmre van szükség. A post-drainage filmet a hátsó hólyagsérülés azonosítására használják, amelyet a kontrasztanyaggal töltött hólyag elfedhet. A ferde röntgenfelvételek is használhatók a hólyagsérülés helyének meghatározásához. Ehhez képest a CT-cisztográfiában nincs szükség a post-drainage filmre, mivel a háromdimenziós rekonstrukció lehetővé teszi a hólyag körkörös értékelését és a szakadás lokalizálását.26

A CT-cisztográfia ugyanolyan hatékony, mint a retrográd cisztográfia a hólyagruptúra diagnózisában, hasonló specificitással és érzékenységgel.24,25,27 Továbbá egy vizsgálat kimutatta, hogy a CT-cisztográfia leletei az esetek 82%-ában megegyeztek a hólyagtrauma műtéti feltárása utáni leletekkel, és a hólyagruptúra kimutatásának érzékenysége és specificitása 95%, illetve 100% volt.28 A röntgencisztográfiával összehasonlítva a CT drágább és nagyobb sugárzással jár. A CT azonban kevesebb időt vesz igénybe, és részletesebb képet ad a környező kismedencei struktúrákról. Bár mindkettő egyformán hatékony a hólyagrepedés kimutatásában, arra számítunk, hogy a tendencia továbbra is a CT-cisztográfia irányába fog elmozdulni.

A hólyagon kívüli kontrasztanyag a hólyagsérülés jele (1. ábra). IP-szakadás esetén a kontrasztanyag extravasálódhat a parakolikus bélcsatornákba és körvonalazhatja a bélhurkokat. EP-szakadás esetén kontrasztanyag látható a retropubikus térben, az elülső peritoneális terekben és a combok felszíni lágyrészrétegei között.29 Ezzel szemben hólyagkontúzió vagy interstitialis hólyagsérülés esetén nincs kontrasztanyag extravázió a hólyagon kívül. A kontúziók normálisnak tűnnek a cisztográfián, míg az interstitialis sérülések intramuralis hematómaként jelentkezhetnek.11

Intraoperatív hólyagsérülés esetén az EAU irányelvei cisztoszkópia alkalmazását javasolják a hólyagsérülés gyanújának értékelésére. Alternatív megoldásként az intraabdominális műtéten átesett betegeknél egy bentlakásos húgycsőkatétert lehet betölteni, miközben a hasüregben vizsgálják a hólyagból történő folyadékextraváziót. Bár a nőgyógyászati vagy urológiai beavatkozásokat követő rutinszerű cisztoszkópia ellentmondásos, indokolt, ha méheltávolítás, slingműtétek (különösen retropubikus úton) vagy transzvaginális hálós beavatkozások után hólyagsérülés gyanúja merül fel.13 Ez azért fontos, mert a hólyagsérülések elkerülhetik a figyelmet. Egy vizsgálatban a hysterectomia során bekövetkezett hólyagsérülések 67%-át csak a cisztoszkópia után fedezték fel.30

Kezelés

A hólyagsérülés kizárásos diagnózisnak számít azoknál a betegeknél, akiknél tompa trauma esetén olyan hematuria jelentkezik, amelynek nincs észlelhető oka. A zúzódások nem igényelnek kezelést, kivéve, ha jelentős vérzés áll fenn, amelynél szükség esetén nagyfuratú katétert lehet használni drénezéshez és öblítéshez.11 Az interstitialis hólyagsérülések urethralis katéterrel történő hosszan tartó hólyagpihenéssel kezelhetők, és ismételt cisztogramra nincs szükség.11

A hólyagsérülés sebészeti kezelése indokolt az IP-sérülések esetében, mivel ezeknél fennáll a szepszis kockázata, általában nagyobb sérülésekről van szó, és az EP-sérülésekhez képest magasabb a morbiditás és a mortalitás kockázata.12 Az IP-sérülések ezért sebészeti feltárást igényelnek, amelyet általában alsó középvonali vagy Pfannenstiel-metszésen keresztül végeznek. A szakadást egy vagy két rétegben, felszívódó, futó varróanyaggal kell összevarrni. A hólyagsérülés helyreállítása után a záródás tesztelhető a hólyag retrográd módon, húgycsőkatéteren keresztül történő feltöltésével. Ezenkívül egy színezett szer, például metilénkék használata segíthet a szivárgás azonosításában a hólyagtöltés során. A műtét utáni vizeletszivárgás vizsgálatára hasi drén is elhelyezhető. A hólyagjavítást követően a katéter behelyezésének optimális időtartamára vonatkozóan nincsenek jelenlegi iránymutatások, de 7-14 napról számoltak be, és ez az általánosan használt3 Az AUA iránymutatásai a hólyagjavítást követően nem javasolják a suprapubikus katéterek használatát, mivel az esetek többségében elegendő a húgycső katéter. 22 Valójában a húgycső katéterrel történő drainage rövidebb kórházi tartózkodással és alacsonyabb morbiditással járt a szuprapubikus és húgycső katéterrel történő kombinált drainage-hez képest.31

Az EP-sérüléseket általában konzervatív módon kezelik, katéteres hólyagdrenázs, majd cisztogram a sérülés gyógyulásának megerősítésére. Johnsen és munkatársai tanulmányában a cisztogram a katéterrel kezelt EP-sérüléses betegek legalább 18%-ánál folyamatos extraváziót mutatott ki, ami arra utal, hogy a megerősítő cisztográfia még mindig hasznos lehet.32 A szakadások többsége három hét alatt gyógyul; ha a sérülés négy hétig nem gyógyul, az AUA irányelvei sebészeti javítást javasolnak.12 Az irányelvek műtétet javasolnak EP hólyagsérülések esetén is, ha tartós hematuria, társuló kismedencei szervsérülés, idegen testek vagy kiálló csontok jelenléte a hólyagban, folyamatos vizeletszivárgás és áthatoló trauma áll fenn.22 További indikációk lehetnek az egyidejűleg fennálló hüvelyi vagy végbélszakadások, a nem megfelelő vizeletelvezetés húgycsőkatéteren keresztül, a hólyagnyaki sérülések és a kismedencei törések belső rögzítése.33 Az egyéb hasi sérülések műtéti beavatkozása során végzett egyidejű cisztorrhaphia bizonyítottan csökkenti az urológiai szövődményeket, az intenzív osztályon töltött időt és a teljes kórházi tartózkodást.34 Hasonlóképpen, az EAU iránymutatásai a laparotómia során végzett egyidejű cisztorrhaphia alkalmazását javasolják a fertőző szövődmények csökkentése érdekében.13

.