Discussion

A Cauda equina szindróma nem gyakori, az összes lumbális porckorongsérv 2-6%-át teszi ki . A kifejezés a tünetek és tünetek változatos spektrumát írja le, amelyet az ágyéki gerinccsatornában lévő ideggyökerek kompressziója okoz. A műtéti beavatkozás ellenére változatos eredményekről számoltak be. Következésképpen jelentős lendületet kapott a műtét előtti változók azonosítása, amelyek a jobb posztoperatív eredményekhez kapcsolódnak. Mi is prospektívan értékeltük a kimeneteleket meghatározott időpontokban a gerinc és az urológiai funkciók validált, betegalapú kimeneti mérőszámok segítségével, mivel másokhoz hasonlóan mi is úgy gondoljuk, hogy a betegorientált célok jelentik a kezelés végső értékelését.

Nehéz meghatározni, hogy pontosan mikor tekinthető a CES jelenlévőnek, mivel a fejlődő analóg tüneteket és jeleket nem lehet könnyen kategorikus dobozokba sorolni. A korábbi tanulmányokhoz hasonlóan kimutattuk, hogy a diagnózis felállítása még mindig késik, és ez valószínűleg azt a diagnosztikai bizonytalanságot tükrözi, hogy mi minősül CES-nek. Az érintett ideggyököktől függően a betegnél jelentkezhet derékfájdalom, egy- vagy kétoldali isiász, nyeregérzéstelenség, az alsó végtagok szenzoros és/vagy motoros deficitje, valamint vizelet- és/vagy székletinkontinencia formájában megnyilvánuló kismedencei zsigeri diszfunkció. A jelen vizsgálatban a CES-ben a legmegegyezőbb lelet az urológiai diszfunkció (91%) volt, amely magában foglalta a vizeletürítés közbeni érzésvesztést, a fájdalmas visszatartást és az inkontinenciát; hátfájás isiásszal (85%) és perineális érzékelési zavarral (82%). Figyelemre méltóbb, hogy mind a 33 betegnél vagy urológiai diszfunkció és/vagy szubjektív vagy objektíven azonosítható perineális érzékelési zavar volt. Úgy véljük, hogy ez a két jellemző a CES legkövetkezetesebb azonosító jellemzője. Bármelyikük jelenléte klinikai kontextusban sürgős vizsgálatot és képalkotást tesz szükségessé.

A beteg alapú kimeneti mérések, mint például a fájdalom VAS és az ODI, elsősorban a kezelésre adott válasz mérésére szolgálnak két meghatározott időpont között, általában a beavatkozás előtt és után. A CES akut megjelenése kizárta a beavatkozás előtti kimeneti méréseket a mi multicentrikus vizsgálatunkban. Azonban ezeket az eredményeket a műtét utáni két időpontban mértük, és a korai és a késői követés között nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a mért eredmények mindegyikét illetően. Eredményeink, másokhoz hasonlóan, azt mutatják, hogy a hátfájás, az isiász és a rokkantság a dekompresszió után is fennmaradó probléma.

A CES leginkább zavaró következménye a sphincter kontroll elvesztése, ami szociálisan zavaró és érzelmileg megterhelő lehet. A hólyagfunkció helyreállásáról CES esetén vegyes beszámolók vannak, egyes tanulmányok általánosan rossz eredményekről számolnak be. Urodinamikai vizsgálatok szerint a teljes hólyagbénulás nem áll helyre. Érdekes módon az ilyen vizsgálatokban detrusor-összehúzódások hiányában a betegek tagadhatják az összes tünetet, mivel nem tudatosulhat bennük, hogy képesek erőlködéssel üríteni, és rendszeres vizeletürítéssel megelőzni a stressz-inkontinenciát. Következésképpen egyes tanulmányok azt sugallják, hogy a tartós bénulás következményei sokkal kevésbé súlyosak lehetnek, mint azt a korábbi szerzők állították . Eredményeink azt mutatják, hogy az urológiai károsodás valóban fennáll, mivel annak ellenére, hogy csak három beteg számolt be katéterezés szükségességéről, a betegek 48% -a a korai nyomon követéskor vizeletinkontinenciát tapasztalt. Nagyobb figyelmet érdemel, hogy a betegek jelentős része legalábbis elégedetlen volt a vizeletürítési mintával (23-ból 11) a korai követéskor, és az egymást követő követések között nem volt statisztikailag szignifikáns változás az összes urológiai eredményben.

A szakirodalomban vita van a CES-ben a műtéti dekompresszió időzítésének és az eredményre gyakorolt hatásának kérdéséről. Shapiro 44 CES-es beteg retrospektív áttekintésében megállapította, hogy a késleltetett műtéti csoportban (>48 óra) szignifikánsan nagyobb volt a tartós motoros gyengeség, az urológiai diszfunkció, a krónikus súlyos fájdalom és a szexuális diszfunkció esélye. Ahn 322 CES-es esetet vizsgáló metaanalízise hasonlóan szignifikáns különbséget mutatott a kimenetelben a 48 óra alatt és a 48 óra után dekompresszált esetek között. Ezt a tanulmányt kritizálták a nem megfelelő módszertan és a hibás statisztikai elemzés miatt. Az adatok Kohles és munkatársai által végzett ismételt elemzése még mindig jelentős javulást mutatott a kimenetelben a korábbi dekompresszió esetén. Bár több szerző is támogatja a műtét időzítésének kritikus fontosságát, ezek a tanulmányok retrospektív jellegűek voltak, és az eredmények szubjektív megállapításának korlátait a változó követési idő és a gyakran hiányos adatgyűjtés jelentette. A műtéti dekompresszió időszerűségének fontosságával kapcsolatos korábbi meggyőződéseket és azt a konszenzusos véleményt, hogy a dekompresszió késése negatívan befolyásolja az eredményt, meg kell kérdőjelezni.

Nem mutattunk ki statisztikailag szignifikáns különbséget a mért eredmények egyikében sem, összehasonlítva azokat, akiknél a tünetek kialakulásától számított 24, 24-48 és 48 órán belül, illetve 48 óra után végeztek dekompressziót.

Az egyes tanulmányok, bár támogatták a sürgősségi dekompressziót a CES-ben, nem tudtak összefüggést mutatni a műtét időzítése és a klinikai eredmény között. Gleave és MacFarlane szerint ez azzal magyarázható, hogy a gyógyulás inkább a prolapsus jellegétől függ, mint az ideggyökerek összenyomódásának sebességétől. A cauda equina kompressziója által okozott urológiai diszfunkció tekintetében a károsodás spektruma létezik. A kezdeti irritatív tünetek átadják helyüket a hólyag és a húgycső érzésének elvesztésének és a rossz áramlásnak, a progresszív kompresszióval végül fájdalommentes visszatartásban csúcsosodik ki, túlfolyásos inkontinenciával. Ez a végpont, az érzéketlen inkontinens hólyag, teljes cauda equina elváltozást jelenthet, amely valószínűleg nem fog javulni, függetlenül a dekompresszióig eltelt időtől. Ezzel szemben a prognózis kedvezőbb lehet, ha a szindróma a dekompresszió idején még nem teljes. A műtét előtti urodinamikai vizsgálatok jelentik a legmegfelelőbb módszert e két csoport megkülönböztetésére a detrusoraktivitás kimutatásán keresztül . Összehasonlítottuk azoknak a betegeknek az eredményeit, akik a megjelenéskor vizeletinkontinensek voltak, azokéval, akik kontinensek voltak. Az utóbbi csoportban statisztikailag szignifikáns valószínűséggel kevesebb láb- és hátfájás és jobb urológiai kimenetel volt a késői követés során. Ez alátámasztja azt a nézetet, hogy a kimenetel fő meghatározója nem az időzítés, hanem a deficit súlyossága vagy sűrűsége lehet.

Felmerül a kérdés, hogy az időzítésnek van-e szerepe a CES kezelésében. Az azonnali dekompresszió még mindig tanácsos annak megakadályozására, hogy az inkomplett elváltozás teljes záróizombénulássá fejlődjön . Az ebből származó esetleges előnyöket azonban mérlegelni kell az eljárás morbiditásával szemben. A CES műtéti dekompressziója technikailag nagyobb kihívást jelent, mint az elektív lumbális porckorongműtét, és adataink szerint magasabb a társbetegségek és a szövődmények aránya. A műtétet tapasztalt sebészeknek kell elvégezniük, hogy elkerüljék a műtét utáni komplikációk kockázatának elméleti növekedését. A sürgős dekompressziót a lehető leghamarabb el kell végezni, de valószínűleg nem az éjszaka közepén, amikor a körülmények nem feltétlenül optimálisak. Az elfogadható késedelem hossza nem ismert egy kialakulóban lévő sebészeti vészhelyzet esetében. Az e vizsgálatból származó bizonyítékok arra utalnak, hogy a tünetek megjelenésétől a műtéti dekompresszióig eltelt órák számát tekintve az időzítés nem feltétlenül a legfontosabb meghatározója a kimenetelnek. Ennek ellenére továbbra is vitatottak maradnak a diagnózis vagy a kezelés észlelt késedelmének orvosi-jogi következményei.

Noha nem mutattunk ki összefüggést a műtét időzítése és a CES kimenetele között, a jelenlegi vizsgálatnak vannak korlátai. Az esetek száma kicsi, ami tükrözi a viszonylag ritkán előforduló sürgősségi esetek értékelésének nehézségeit. Bár kis kohorszunk összehasonlítható az irodalomban található más tanulmányokkal, ez a tényező a megfelelő, de kevésbé érzékeny, nem parametrikus statisztikai tesztek használatával együtt 1. típusú hibát okozhat. Az előny bizonyításának hiánya nem egyenlő az előny hiányának bizonyításával . További tanulmányokra van szükség kifejezetten a CES urológiai hiányának urodinamikai vizsgálatokkal meghatározott különböző fokozatainak a műtét utáni kimenetelre gyakorolt hatásának értékeléséhez. A hiányosságok ellenére ez a tanulmány hozzájárul a porckorongprolapsus okozta cauda equina szindrómával kapcsolatos tudásanyaghoz. A kezelés késedelmének hatását történelmileg talán túlbecsülték. Adataink azt sugallják, hogy a műtéti dekompresszió időzítése nem befolyásolja hátrányosan az eredményt, különösen, ha a műtét 48 órán belül és optimális körülmények között történik. Eredményeink, bár tökéletlenek, meghatározott egymást követő időpontokban prospektíven gyűjtött adatok eredményei, és az e témában eddig rendelkezésre álló legmagasabb szintű bizonyítékot képviselik.