Discussion

Hisztológiailag a kötőhártya-ciszta fala és felszíne nem keratinizált laphámból áll, és a falában hámsejtekként goblet sejtek jelennek meg. Ezek a sejtek nyálkaváladékot termelnek a cisztaüreg belsejében.7 Ha a ciszta nagy vagy zavaró a látásromlás, a mozgászavar, az idegentest-érzés, a szemszárazság és a kozmetikai elcsúfítás szempontjából, az eltávolítás szelektív kezelés. A tanulmányok áttekintése azt mutatja, hogy a kötőhártya-ciszták kezelésére különböző módszereket javasoltak, és mindegyik módszernek lehetnek korlátai. Az egyszerű aspiráció a ciszta eltávolításának gyakori rendelői eljárása, de mivel a cisztakapszulát bélelő hámsejtek megmaradnak, a kiújulás lehetséges.6,10 Egy másik módszer az intracisztás injekció, amely szklerotizáló szereket, például doxiciklint17 és izopropil-alkoholt használ.5 Ezeknek a szereknek a hatásmechanizmusa gyulladásos vagy szklerotizáló reakció9 , amely a fehérjék denaturációjához, dehidratációhoz, a sejtmembrán felbomlásához, a sejtfunkciók elvesztéséhez5 vezethet, és megakadályozhatja a ciszta újraképződését.9 Bár ez a módszer sikeres volt a ciszták eltávolításában, ezen anyagok extraváziója az orbitális gyulladás és a szomszédos szövetek, például a szaruhártya károsodásának kockázatával jár.18 A termikus kauterizáció egy másik hatékony módszer, amely során a ciszta felszínét, majd alapját magas hőmérsékleten (2200 °F), akkumulátorral működő hordozható termikus kauterizációval kauterizálják.4 Ennél a módszernél a hőenergia hőégés formájában károsíthatja az izmokat és a szklerális szöveteket.7 A ciszta eltávolítása nagyfrekvenciás rádióhullámú elektrokauterrel egy másik ajánlott módszer, amely csökkenti a környező szövetek károsodását és a szöveti koaguláció miatti hőterjedést alacsonyabb hőmérsékleten, mint az elektrokauter.7 A kötőhártya-ciszta kezelésére lézert is használtak már. Az 5 MJ neodímiummal adalékolt ittrium-alumínium-gránát (Nd: YAG) lézer alkalmazása a ciszta felszínén az egyik javasolt módszer11 , amely nem garantálja a ciszta teljes eltávolítását.7 A naevus19 és a pinguecula20 argonlézeres fotokoagulációval történő eltávolítása által inspirálva a ciszta összecsukását, majd a ciszta alapszövetének fotoablatációját is elvégezték ezzel a lézerrel.10,21 Mivel a ciszta alapja mélyebben helyezkedik el, mint a naevus és a pinguecula, nagyobb mennyiségű lézert kell használni a hozzáféréshez. Ez károsíthatja a környező szöveteket és fokozhatja a fájdalmat.7 Emellett a ciszta argonlézerrel történő eltávolítása után kiújulásról számoltak be.21 A ciszta eltávolítására javasolt másik lézer a pattern scan lézer (PASCAL).22 A PASCAL egy 532 nm-es frekvenciakettőzött Nd:YAG diódával pumpált szilárdtest lézer, amelynek rövidebb az impulzus időtartama, mint az argonlézernek, és csökkenti a szomszédos szövetek károsodását, mivel kisebb a behatolás és a hő oldalirányú terjedése.12 Ennél a módszernél a cisztát a falának károsítása nélkül próbálták eltávolítani egy kis lézerrel létrehozott nyíláson keresztül. Ezt a technikát csak szabadon mozgatható kötőhártya-ciszták esetében ajánlották, és az eljárás biztonságosságát és hatékonyságát más típusú ciszták esetében is fel kell mérni. Végül a kimetszés a ciszta kezelésének standard invazív módszereként írható le, amely során a ciszta közelében lévő kötőhártyát bemetszik, és a cisztát úgy távolítják el, hogy a kapszula ne sérüljön. A sebhelyet ezután összevarrják. Mivel a metszés mérete ennél a műtétnél viszonylag nagy, több időre van szükség a vérzéscsillapításhoz vagy a varráshoz. A varrás során azonban újabb kötőhártya-ciszta keletkezhet.23 Emellett a cisztakapszula láthatóvá tétele a kötőhártya-vérzés miatt nehézkes.6 A ciszta megrepedése vagy perforációja gyakran előfordul a műtét során, ami fontos tényező a teljes kudarc és a kiújulás szempontjából.9 A ciszta láthatóvá tételére és teljes eltávolítására a ciszta falának indocianin-zölddel24 és tripan-kékkel25 történő festési technikát javasolták. Az ilyen technikáknál azonban a festékköltségek mellett fennáll a veszélye a szomszédos egészséges szövetek megfestésének és a ciszta megrepedésének a festék túlzott befecskendezése miatt.7A 2. táblázat összefoglalja a kötőhártya-ciszták eltávolításának különböző módszereit.

Tudomásunk szerint ez az első tanulmány, amely a kötőhártya-ciszta plazma segítségével történő eltávolításának technikáját ajánlja. Ennek a megközelítésnek van néhány előnye az említett módszerekkel szemben. Az első előnye az egyszerűség és a minimális invazivitás, és a műtétet igénylő módszerekhez képest irodai körülmények között is elvégezhető. Másodszor, a technikát helyi érzéstelenítésben végzik, és nem igényel injekciót vagy általános érzéstelenítést. Harmadszor, a kimetszéses módszerhez képest nincs szükség metszésre, vérzéscsillapításra és varratszedésre. Negyedszer, a plazma hatásmechanizmusának felületessége nem károsítja a mélyebb szöveteket, például a szklerát és az izmokat, ellentétben az elektrokauterizálással és a rádióhullámos elektrosebészettel. Az állatmodellen végzett korábbi vizsgálatunk szövettani eredményei azt mutatták, hogy a plazma alkalmazása a kötőhártyára a Plexr készülék kis teljesítményű kézidarabjával nem okoz gyulladást és nekrózist a scleraszövetben, és megőrzi annak integritását. Ez a megállapítás megerősíti, hogy a mély szöveti rétegek nem károsodnak.14 Ötödször, a Plexr készülék a szobahőmérsékletnél valamivel magasabb hőmérsékleten működik (30-60 °C), és alkalmazásával az elektromos áram nem halad át a szöveteken. A szövetek vágásához, koagulálásához és összeolvasztásához azonban az elektrokauter nagyon magas hőmérsékletet használ, és az elektrosebészet elektromos áramot vezet át a szöveteken. A nagyfrekvenciás elektromosság az elektróda végein keresztül jut a szövetbe, majd a szövet ellenállása hőenergiát hoz létre a szövetben.7 Ez a hőenergia nekrotikus szövetet hozhat létre az ablált szövet körül, és késleltetheti a gyógyulási folyamatot. A plazmamódszerben azonban a szövet szublimálódik, amikor a levegő részecskék és ionok a célfelületet érik. Ezenkívül egy tanulmány arról számolt be, hogy néhány betegnél a nagyfrekvenciás elektrosebészeti beavatkozást követő követési időszakban kis maradványrészecskék jelentek meg a kötőhártya alatti területen. Ezek a maradék politetrafluoretilén (PTFE) részecskék leválhattak a tű elektródabevonatáról.26 Az ilyen részecskék gyulladást vagy egyéb szisztémás mellékhatásokat okozhatnak. Hatodszor, a plazma nem hoz létre nekrotikus szövetet a lézerrel javasolt módszerekhez képest. A lézer növelheti a sejtek hőmérsékletét, a fehérjék és a kollagén denaturálódását és a sejtek nekrózisát.27 Ezenkívül a ciszta kiújulásának megelőzése érdekében kiterjedtebb lézeres kezelést kell végezni, ami növelheti a szövetkárosodást, és ezért csak kis ciszták esetében lehetséges. A lézerrel ellentétben a plazma a ciszta alapját is megcélozhatja a közeli szövetek károsítása nélkül, és megakadályozhatja a kiújulást. Végül, az utolsó előny a plexr kézidarab hordozhatósága más eszközökkel, például az elektrosebészettel és a lézerrel szemben.

Ebben a vizsgálatban először értékelték a vizuális változókat, a szemszárazságteszteket és az OSDI kérdőívet a ciszta eltávolítása előtt és után. Az eredmények azt mutatták, hogy a ciszta eltávolítása után a vizuális paraméterek és a száraz szem tesztek nem változtak jelentősen, és csak az OSDI kérdőív pontszáma javult. A pontszámok csökkenése pszichometriai szempontból a ciszta okozta zavaró tünetek csökkenésének vagy a beteg elégedettségének tudható be. A hat hónapos vizsgálat azt is jelezte, hogy a ciszták meggyógyultak és nem újultak ki.

Meg kell jegyezni, hogy vizsgálatunk egyik korlátja a betegek kis száma. Az általunk javasolt módszer egy alaptechnika, és szükség lehet a különböző méretű és etiológiájú, eltérő vastagságú cisztafal esetén történő módosítására. Ezért több beteggel és hosszabb követési idővel végzett vizsgálatokra van szükség. A másik korlát az, hogy a ciszta biopsziáját nem lehetett elvégezni. Ennek megfelelően, ha az elváltozás gyanús és biopsziát igényel, a legjobb, ha olyan módszereket alkalmazunk, amelyek a tumort a kapszula károsítása nélkül vonják ki.

Összefoglalva elmondható, hogy a PANIS módszer egy puha, minimálisan invazív, alacsony komplikációjú és irodai műtét, amellyel a kötőhártya-ciszta biztonságosan és hatékonyan eltávolítható. A szemészorvosok elegendő gyakorlással és az említett plazmatechnológia jobb megismerésével rövid idő alatt elsajátíthatják a szükséges készségeket e műtéti technika elvégzéséhez.