Megbeszélés
A posztoperatív fájdalomcsillapítás a vállműtét legfontosabb része a lábadozás megkönnyítése, a kórházi tartózkodás lerövidítése és a rehabilitációs gyakorlatok korábbi megkezdése érdekében.5,9. A rotátorköpeny-műtét után Boss és munkatársai2 hangsúlyozták, hogy a súlyos posztoperatív fájdalom az első 48 órában jelentkezik. A posztoperatív fájdalom csökkentésére általában NSAID-okat, opiátos fájdalomcsillapítókat, a beteg által kontrollált fájdalomcsillapítást (PCA), morfium vagy helyi érzéstelenítők IA-injekcióit és idegblokkolásokat, például ISB-t, SSNB-t vagy ANB-t alkalmaznak. Ezek a kezelési módok önmagukban vagy kombinálva is alkalmazhatók.
A közelmúltban a regionális idegblokkok népszerűbb technikának bizonyultak, mint az NSAID-ok, az opiátos fájdalomcsillapítók, a PCA és az IA injekciók. A blokkok hatékonyan csökkentik mind az intraoperatív, mind a posztoperatív fájdalmat artroszkópos vállműtéteknél. Olyan szövődmények, mint hányás, hányinger, szedáció vagy nem kielégítő fájdalomcsillapító hatás nem figyelhető meg.10,11 Az ISB világszerte az intraoperatív anesztézia és a posztoperatív fájdalomcsillapítás kedvelt technikájává vált. Különösen a váll artroszkópiát követő folyamatos ISB blokk katéteren keresztül hatékonyan csökkentette a fájdalmat más technikákkal összehasonlítva. Ez a technika azonban olyan lehetséges mellékhatásokkal és szövődményekkel jár, mint a rebound fájdalom, a frenikus ideg bénulása, légzési distressz vagy rekeszizomparézis.12,13,14 Az SSNB és az ANB kombinációját szintén hatékonyan alkalmazták a váll artroszkópiás érzéstelenítésére,6 és ezek a blokkok biztonságos fájdalomcsillapítást biztosítottak az intraoperatív és a korai posztoperatív időszakban. Az SSN és az AN tájékozódási pontjait azonban eddig nem sikerült pontosan leírni. A regionális idegblokkok filozófiája az, hogy a helyi érzéstelenítőt a lehető legnagyobb mértékben az ideg közelébe kell infiltrálni.5 Ezért az idegek tájékozódási pontjait pontosan meg kell határozni.
A vállat az SSN, az AN és az oldalsó mellizom ideg innerválja. Az ízületi tok hátsó és felső részét az SSN innerválja. Az ízületi tok anteroinferior részét az AN innerválja. Az ízület anterosuperior részét a nervus pectoralis lateralis innerválja. Az SSN és az AN szinte minden érzékszervi impulzust a vállba és a vállból továbbít. Ezért az oldalsó mellizomidegek hozzájárulása észrevétlen maradhat a rotátorköpeny-műtéteknél.4,5,15 Ennek megfelelően az SSN és AN blokkok hatékony fájdalomcsillapítást biztosítanak az artroszkópos rotátorköpeny-műtétek posztoperatív során.
Az SSN és AN idegek anatómiáját és nyomvonalát, valamint az érző ágak elhelyezkedését jól kell ismerni a blokk-anesztézia intra- és posztoperatív fájdalomcsillapításban történő végrehajtásához. Az SSN a plexus brachialis superiorból ered, mint szenzomotoros ideg, közel az Erb-ponthoz.8 A nyak hátsó háromszögét keresztezi a lapocka bevágásig, mélyen a trapézizomhoz és az omohyoid izomhoz megy tovább, majd követi az arteria suprascapularist a bevágásig. A suprascapularis bevágás egy csontos mélyedés a processus coracoideus bázisától medialisan, amelynek felső oldalát a TSL fedi. Az artéria a TSL felett halad át, míg az ideg e szalag alatt halad át.4,15,16 Ritkán mindkettő áthaladhat a TSL alatt.17 A TSL-től átlagosan 4,5 cm-re proximalisan egy viszonylag nagy felső ízületi ág válik le a főtörzsről, és vele együtt halad, hogy a TSL alatt, annak leg laterálisabb részén belépjen a suprascapularis bevágásba. Közvetlenül a suprascapularis bevágásba való belépést követően az SSN laterálisan elfordul a processus coracoideus bázisa körül, amelyhez következetesen kis periostealis ágakat és egy kis ágat bocsát ki a coracoclavicularis szalagokhoz.15,18 A fő ízületi ág ezután laterálisan halad előre a coracoideus dorsuma és a suprascapularis izom közötti intervallumban, amely zsírral és kötőszövettel van kitöltve, és 2 végágra válik szét. Az egyik leereszkedik, hogy a coracohumeralis ligamentumot és a szomszédos capsularis régiót innerválja, a másik pedig több kis ágra oszlik, amelyek a bursa subacromialis és az acromioclavicularis ízületi tok hátsó aspektusát innerválják. Az SSN főtörzse a TSL alatt a fossa suprascapularisba traverzál, és röviddel ezen áthaladás után kiadja a fő izomzatú ágat a supraspinatus izomhoz, amely medialisan indul el. A lapocka gerincének magasságában egy viszonylag nagy, állandó inferior ízületi ág válik le laterálisan, és ferdén halad a hátsó ízületi tok felé. Útja során ez az alsó ízületi ág több kisebb ágat bocsát ki, amelyek felfelé és lefelé térnek el, hogy ott végződjenek, ahol az izom infraspinatus ínja egyesül a hátsó ízületi tokkal és a rotátorköpennyel. Az SSN ezután az izom infraspinatus innerválásával végződik.8,15,16 Ezen anatómiai képek alapján a TSL alatt van az SSN blokkolásának optimális helye, mivel ez az ízületi érzőidegek elválasztásának kiindulási pontja. Az artroszkópia során az epidurális tűt a TSL alá helyeztük, és a katétert a tűbe az SSN közelébe vezettük, így a blokkolást elértük.
Az AN a gerincvelőből ered a C5 és C6 szintjén, alkalmanként a C4 pozícióból is hozzájárulva. Ez a plexus brachialis plexus hátsó zsinórjának ága, laterálisan a nervus radialishoz és posterior az arteria brachialishoz képest.4 Az AN a subscapularis izmon átvezető útja mentén kiadja első ízületi ágát, amely lassan elválik a főtörzstől, ahogy az inferior-anterior ízületi tokhoz fut. Ahogy az AN a subscapularis izom alsó széle közelében belép a zsír- és kötőszövetbe, 2 fő ágra válik szét. A mediális ág főként az inferior elülső kapszula lapocka felőli részét és a hónaljmélyedés részeit látja el ágakkal, míg az oldalsó ág a subscapularis izom alsó széle mentén fut, hogy végül az elülső kapszula humeralis részeit innerválja. Az izom ága, amely a teres minor-t innerválja, a triceps hosszú fejének behatolási szintjén egy kis ízületi ágat bocsát ki a lateralis axillaris recessusba.15,19 Uno és munkatársai szerint,20 az AN a “capsularis hammock” középső harmadában tartózkodik a glenoid és a felkarcsont nyaka között, és szoros kapcsolatban van a vállkapszulával az 5 és 7 óra (jobb váll) pozíciók között. Eakin és munkatársai21 arról számoltak be, hogy az ideg a 4:30 órai pozícióban volt a legközelebb a glenoidhoz. Price és munkatársai22 arról számoltak be, hogy az AN a 6 órai pozícióban fekszik a legközelebb a glenoidhoz, és az AN az inferior glenohumeralis ligamentumtól végig fix távolságban halad, és az inferior glenohumeralis ligamentumtól való átlagos távolsága 2,5 mm. Bryan és munkatársai tanulmánya23 kimutatta, hogy az AN átlagos távolsága az inferior glenohumeralis ligamentumtól 3,2 mm. Ezen anatómiai leírások szerint az elülső vállkapszula 4:30 és 7 óra (jobb váll) közötti pozíciója optimális hely az AN blokkolásához, mivel itt van az ízület érzékszervi kötőszalagjainak kezdeti elválási pontja. Az artroszkópia során az epidurális tűt az elülső ízületi kapszulához helyeztük a 4:30 és 6 órai pozíció között, és a tűt 5 mm-re előretoltuk az ízületi kapszulán keresztül, majd katétert vezettünk a tűbe az AN blokkolásához.
Ebben a vizsgálatban a TSL-t nem reszekáltuk, mivel nem volt 2 cm-nél nagyobb visszahúzódó rotátorköpeny szakadás és nem volt hátsó vállfájdalom a Sahu és munkatársai által leírt speciális teszttel.24. Yamakado1 arról számolt be, hogy a rotátorköpeny-javítás az SSN mellé artroszkópos úton elhelyezett fájdalomkatéterrel rendkívül hatékony volt a posztoperatív fájdalom kontrollálásában. Ebben a vizsgálatban minden betegnél TSL felszabadítást végeztek a műtét során.
Checcucci és munkatársai4 arról számoltak be, hogy 20 egymást követő betegnél vállkoszorúér-betegségek artroszkópos műtétje során kombinált SSNB-t és ANB-t végeztek az azonosított tájékozódási pontok segítségével; általános érzéstelenítést azonban egyik betegnél sem végeztek. E tanulmány szerint a kombinált blokkok megfelelőek voltak az intraoperatív érzéstelenítéshez és a posztoperatív fájdalomcsillapításhoz a váll artroszkópos műtétek bizonyos eljárásaihoz. A mi VAS-eredményeink hasonlóak voltak ebben a vizsgálatban; a mi VAS-pontszámunk azonban alacsonyabb volt. Amint azt az irodalom hangsúlyozza,1,3,4,5,7,9,18 az elvégzett SSN és AN kombinált blokk eredményei jó fájdalomcsillapítást biztosítanak a posztoperatív időszakokban. A betegek elégedettsége ezáltal nő. Az SSN és AN blokkolását a műtét során monitorozással végeztük, így a regionális idegblokkok filozófiáját a lehető legközelebb az ideghez végeztük.
A szakirodalomban,2,3,4,5,6,7,18,25,26 nincs konszenzus az alkalmazott helyi érzéstelenítő szerek fajtáiról, keverékeiről és kombinációiról, valamint más gyógyszerekkel, például kortizonnal való kombinációiról. Először 10 cm3 0,5%-os bupivakain-hidrokloridot használtunk az SSN és az AN blokkolására váll artroszkópia során, majd 6 órás időközönként 5 cm3 0,5%-os bupivakain-hidrokloridot használtunk minden katéterbe, egészen 24 óráig. 24 óra elteltével az utolsó adagokat 40 mg metilprednizolon-acetáttal kombináltuk, majd eltávolítottuk a katétereket. Ezek a keverékek és a helyi érzéstelenítő szer és a kortizon kombinációi hatékony fájdalomcsillapítást biztosítanak vállműtét után. Nem volt szükségünk további fájdalomcsillapító gyógyszerek, például NSAID-ok, opioidok vagy PCA adására.
Vizsgálatunknak van néhány korlátja, mint például a kis esetszám és a kontroll- vagy összehasonlító csoportok hiánya. Emellett a tanulási görbe idővel csökkent (az SSN és az AN blokkolásához szükséges átlagos idő: 14,38, illetve 3,75). Úgy gondoljuk, hogy a blokkolást a műtét elején kell elvégezni a szövetek duzzanata miatt.