Frissítve:
Frissítve: 2019. március
Frissítve: 2019:
Forrás: 2013. május
Eredetileg közzétéve:
Forrás: 2007. október
Felülvizsgálták: 2017: Mario Sánchez-Borges, MD

Mertes Paul Michel, MD, PhD. Pôle Anesthésie, Réanimations Chirurgicales, SAMU, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, Franciaország (Prof. Mertes a levelező szerző)

Demoly Pascal, MD, PhD. Montpellier-i Egyetemi Kórház, Département de Pneumologie, INSERM U657, Hôpital Arnaud de Villeneuve, Franciaország

Stenger Rodolphe, Strasbourgi Egyetemi Kórház, Service d’Allergologie, Nouvel Hôpital Civil, Franciaország

Az altatás farmakológiailag egyedülálló helyzetet jelent, amelynek során a betegek több idegen anyagnak vannak kitéve, beleértve az anesztetikumok, fájdalomcsillapítók, antibiotikumok, antiszeptikumok, vérkészítmények, heparin, polipeptidek és intravaszkuláris térfogatnövelők, amelyek azonnali túlérzékenységi reakciókat vagy anafilaxiát okozhatnak.

Mivel nem léteznek megelőző terápiás stratégiák, kritikus fontosságú mind a kezelőorvosok ébersége az ilyen reakciók gyors felismerésére és kezelésére, mind az ezt követő allergológiai vizsgálatok a kórokozó azonosítására és a kiújulások megelőzésére.

Epidemiológia

Az azonnali túlérzékenységi reakciók lehetnek immunmediált (allergiás) vagy nem immunmediált (pszeudoallergiás vagy anafilaktoid reakciók)1 . Az aneszteziológiai gyakorlatban a morbiditás és a halálozás egyik leggyakoribb okaként ismertek.

Ezeknek a reakcióknak az előfordulását illetően számos eltérésről számoltak be az egyes országok között, ami valószínűleg a klinikai gyakorlat és a jelentési rendszerek közötti különbségeket tükrözi, de a több környezeti tényező lehetséges hatása miatt is2,3 .

Mindamellett az elmúlt évtizedekben Franciaországban, az Egyesült Királyságban, Új-Zélandon és Ausztráliában, Dániában és Norvégiában az azonnali túlérzékenységi reakciók szisztematikus klinikai és/vagy biológiai vizsgálatának hosszú távú politikája viszonylag egységes képet eredményezett e reakciók epidemiológiájáról.

A minden mechanizmusból eredő azonnali túlérzékenységi reakciók becsült előfordulási gyakorisága 1.250 és 10.000 altatás között mozog4.

A legtöbb sorozatban az allergiás reakciók a perioperatív időszakban megfigyelt összes túlérzékenységi reakció legalább 60%-át teszik ki. A közelmúltban 3 különböző francia adatbázis kombinált elemzése capture-recapture módszerrel lehetővé tette az anesztézia során fellépő azonnali IgE-mediált allergiás reakciók előfordulásának országos szintű becslését, nem, életkor és kiváltó anyag szerint rétegezve. Ez a jelentés megerősítette azt az általános nézetet, hogy az azonnali típusú túlérzékenységi reakciókat nagymértékben aluljelentik, és az allergiás reakciók előfordulását 100,6-ra becsülik egymillió eljárásonként5. Általában jelentős női túlsúly is megfigyelhető, a becsült incidencia 154,9 (117,2-193,1). A várható halálozási arány 3-9% között mozog, míg a teljes morbiditás ismeretlen6, 7.

PATHOPHYSIOLÓGIA

IgE-mediált anafilaxia

A neuromuszkuláris blokkoló szerek specifikus IgE-kötésének molekuláris alapjait feltárni hivatott szerkezet-aktivitás vizsgálatok megállapították, hogy a reaktív gyógyszerek allergén helyeinek fő összetevői a kvaterner és tercier ammóniumionok voltak8.

A különböző NMBA-k esetében azonban különbségeket figyeltek meg az allergiás reakciók kockázatát illetően. Ezenkívül a különböző szerek közötti keresztérzékenységről is beszámoltak, amely gyakori, de nem állandó, és a neuromuszkuláris blokkoló szerekre allergiás betegek 60-70%-a között változik. A keresztreaktivitás mintázata betegenként jelentősen eltér. Az összes NMBA-val szembeni keresztreaktivitás viszonylag szokatlan, de úgy tűnik, hogy az aminoszteroid neuromuszkuláris blokkoló szereknél gyakoribb, mint a benzil-izokinolin-származékú neuromuszkuláris blokkoló szereknél4, 9.

Ezek a különbségek magyarázatára azt javasolták, hogy az ammóniumionok közötti lánc rugalmassága, valamint a szubsztituált ammóniumionok közötti távolságnak lehet jelentősége az IgE által közvetített reakciók kiváltási fázisában. A rugalmas molekulákat, mint például a szukcinilkolint, erősebbnek tartották a szenzibilizált sejtek stimulálásában, mint a merevebb molekulákat. Egy másik lehetséges hipotézis szerint az antigéndetermináns a molekula szomszédos részére is kiterjedhet. Az IgE-antitestek az ammóniumcsoporttól eltérő struktúrákhoz is komplementárisak lehetnek.

Ez lehet a rokuroniumban és alkuroniumban jelenlévő propenil-ammóniumcsoportok esetében4, 9 . Az ammóniumtól eltérő epitópokat más általános érzéstelenítőkkel szembeni IgE-közvetített anafilaxiában is szerepet játszottak. A tiopenton molekulában két antigén meghatározót azonosítottak. Ezek a másodlagos pentil- és etilcsoportok, amelyek a pirimidingyűrű magjának 5. pozíciójában és az ellenkező oldalon lévő tiol-régióban kapcsolódnak. Az izomrelaxánsokra, de nem a tiopentonra allergiás személyek szérumában tiopenton-reaktív IgE-t találtak. A propofol antigén meghatározó elemei a két izopropilcsoport. A morfium antigén meghatározója az N-atomhoz és a ciklohexenilgyűrűhöz kapcsolódó metilszubsztituens, a szén-6-on hidroxilcsoporttal. A morfium, a kodein és más narkotikumok közötti keresztreaktivitásról számoltak be.

Nem allergiás anafilaxia

A nem immunmediált reakciók pontos mechanizmusait továbbra is nehéz megállapítani. Általában úgy tartják, hogy a hízósejtek és bazofilok közvetlen farmakológiai stimulációjából erednek, ami gyulladásos mediátorok felszabadulását okozza. Azonban más mechanizmusok is szerepet játszhatnak 10,11. A nem allergiás anafilaxia nem jár immunológiai mechanizmussal, és ezért nem szükséges az elkövető anyaggal való korábbi érintkezés. A nem specifikus hisztamin felszabadulását elősegítheti az atópiás betegség jelenléte vagy a termék beadásának sebessége. A nem specifikus hisztaminfelszabadulásra adott válaszként jelentkező tünetek általában kevésbé súlyosak, mint allergiás reakció esetén.

KLINIKAI MEGNYILATKOZÁSOK

A klinikai manifesztációk a különböző betegeknél feltűnő intenzitásbeli eltéréseket mutatnak (1. táblázat). A reakció kezdete és súlyossága a mediátor specifikus végszervi hatásaihoz kapcsolódik. Az immun- vagy nem immun-mediált reakciók közötti különbségtétel nem tehető meg pusztán klinikai alapon. Az antigén-kihívás egy szenzibilizált egyénnél általában az anafilaxia azonnali klinikai manifesztációját eredményezi, de a kezdet késleltetett lehet, különösen ha színezékekről van szó.

1. táblázat: Súlyossági fokozatok az azonnali túlérzékenységi reakciók számszerűsítéséhez

Az anafilaxiás reakciók általában a bőrt, a szív- és érrendszert, a légzőszerveket és gyakorlatilag minden rendszert, beleértve a gyomor-bélrendszert, a központi idegrendszert és az urogenitális rendszert is, érintik. Ezek a jellemzők azonban egyetlen állapotként is előfordulhatnak. Ezért az egyetlen klinikai tünetre (pl. bronchospasmus, tachycardia) korlátozódó anafilaxiás reakció könnyen félrediagnosztizálható, mivel számos más patofiziológiai állapotnak is lehetnek azonos klinikai manifesztációi. Ilyen körülmények között, megfelelő allergológiai értékelés hiányában a későbbi ismételt expozíció súlyos vagy akár halálos következményekkel járhat.

A reakció súlyossága és a kezelésre való érzékenysége széles skálán mozog. A kezelés sarokkövei az adrenalin és a folyadékterápia12. Az I. fokozatú reakciókban spontán javulás következhet be mindenféle specifikus kezelés nélkül. Súlyosabb esetekben az anafilaxiás reakciót az epinefrin súlyossága és a klinikai válasz alapján megfelelő dózisú adrenalinnal és folyadékinfúzióval kell kezelni.

A vazopresszorok és inotropok, például noradrenalin, vazopresszin, metilénkék vagy glükagon nagy változatosságának alkalmazása javasolt, ha az epinefrinnel és folyadékkal történő kezdeti újraélesztés nem jár sikerrel13.

A közelmúltban több esetjelentés is arra utal, hogy a rokuronium okozta neuromuszkuláris blokád gyors visszafordítására használt, kémiailag módosított gamma-ciklodextrin, a sugammadex adása hasznos lehet a rokuronium okozta anafilaxia enyhítésében14, 15 . Számos elméleti és kísérleti ellenvetés merült fel azonban azzal kapcsolatban, hogy egy allergénkötő szer képes-e csillapítani az anafilaxia immunológiai kaszkádját16-18 . Ezzel szemben a sugammadexszel szembeni allergiás reakciókról is beszámoltak19.

Ha a sugammadex hatékonysága tovább igazolódik, akkor a kezelhetetlen anafilaxia eseteiben új terápiás megközelítésként meg kell fontolni más allergén gyógyszerek kapszulázásának és eltávolításának lehetőségét.

FELELŐS SZEREK

Az IgE által közvetített anafilaxiáért felelős anyagok

Minden, a perioperatív időszakban alkalmazott szer érintett lehet. A neuromuszkuláris blokkoló szerek (NMBA-k) képviselik a leggyakrabban inkriminált anyagokat, 50-70%-ban2. Az NMBA-k közül a következő anyagokat inkriminálták, csökkenő sorrendben: szukamethonium, vecuronium, atracurium, pancuronium, rocuronium, mivacurium és ciszatracurium.

Az adatok értelmezésekor azonban figyelembe kell venni e gyógyszerek piaci részesedését. Ha a megfigyelt reakciók számát az NMBA-knak kitett alanyok számával fejezzük ki, a gyógyszerek 3 csoportba oszthatók: az allergiás reakciók nagy gyakoriságával járó gyógyszerek, köztük a szukamethonium és a rokuronium; az allergia közepes gyakoriságával járó gyógyszerek, köztük a vecuronium és a pancuronium; és az allergia alacsony gyakoriságával járó gyógyszerek, köztük az atrakurium, a mivakurium és a ciszatrakurium.

A latexre adott allergiás reakciók gyakorisága nagymértékben függ az egyes intézményekben alkalmazott helyi megelőzési politikától. Az antibiotikumokkal kapcsolatos reakciók száma az elmúlt évtizedben gyorsan növekedett, ami tükrözi az ezekkel a gyógyszerekkel szembeni allergia növekvő gyakoriságát az általános populációban, valamint a perioperatív antibiotikum-profilaxisban való fokozott alkalmazásukat. A hipnotikus szereket, opioidokat, kolloidokat, aprotinint, protamint ritkábban vádolják, míg a színezékekkel, klórhexidinnel kapcsolatos eseteket egyre gyakrabban jelentették. Helyi érzéstelenítőkkel szembeni allergiáról ritkán számolnak be.

A nem allergiás anafilaxiáért felelős anyagok

Nehéz véglegesen azonosítani a nem-IgE közvetítésű reakciókért felelős gyógyszereket, mivel nem állnak rendelkezésre specifikus tesztek. Az NMBA-k közül az atrakurium és a mivakurium hisztamin-felszabadító gyógyszerek, míg a ciszatrakurium az általában alkalmazott dózisokban gyakorlatilag mentesnek tűnik a hisztamin-felszabadító hatástól. Nem specifikus hisztamin-felszabadulást figyeltek meg tiopentál, morfium és vankomicin esetében, válaszul ezen anyagok gyors, magas koncentrációjú injekciójára. A multimodális analgézia során alkalmazott nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel (NSAID) kapcsolatos reakciók megnövekedett számáról is beszámoltak.

RIZIKÓFAKTOROK

Nem és életkor

Minden sorozatban jelentős női túlsúlyról számoltak be. Gyermekeknél azonban a különböző inkriminált anyagok jelentősen eltérnek a felnőtt betegekétől, a nem/nem arány 15. Ez egy nagyon vonzó hipotézist nyújt a felnőtteknél tapasztalható női túlsúly magyarázatára. Az allergiás és nem allergiás reakciók nemek szerinti hasonló előfordulása a serdülőkor előtt erősen utal a nemi hormonok szerepére az alacsony molekulasúlyú vegyületekkel szembeni azonnali túlérzékenységi reakciók nőknél a pubertás után megfigyelt növekedésében.

Atopia

Az izomrelaxánsokkal szembeni szenzitizáció kockázati tényezőjének tekintik régóta az atópiás betegeket, tekintettel arra, hogy az anesztézia alatti anafilaxiás sokk korai vizsgálataiban nagy számú atópiás beteget találtak. Az atópia mint kockázati tényező specifikus immunológiai tesztekkel történő vizsgálata során azonban úgy tűnik, hogy az atópia nem jelentős kockázati tényezője az izomrelaxánsok érzékenységének. Mindazonáltal szem előtt kell tartani, hogy az atópiás betegek bazofiljai könnyebben szabadítják fel a hisztamint. Ezért ez kockázati tényező lehet a hisztaminfelszabadulás szempontjából az ismert hisztamin-felszabadító gyógyszerek alkalmazása esetén. Ezenkívül a fű- vagy gyompollenekre allergiás asztmás vagy allergiás rhinitisben szenvedő atópiás betegek keresztérzékenységet mutathatnak a latexszel szemben, és a latexszenzitizációt vizsgáló sorozatokban jelentős számú atópiás betegről számolnak be. Ezért az atópiát általában a latexre adott peranesztéziás allergiás reakciók kockázati tényezőjének tekintik.

A gyógyszerallergia és az ételallergia

Az anesztéziához nem kapcsolódó gyógyszerallergia nem kockázati tényezője az anafilaxiának. Ellenkezőleg, minden megmagyarázhatatlan életveszélyes reakció egy korábbi altatás során allergiás reakció lehet, és mint ilyen, jelentős kockázati tényezője egy újabb reakciónak, ha a felelős gyógyszert újra beadják.

Az ételallergiát nem ismerték el kockázati tényezőként, kivéve a trópusi gyümölcsökre (különösen az avokádóra, banánra és kiwire) allergiás betegek esetében a latexszel való keresztallergia miatt.

Környezeti tényezők

Az NMBA-kra perioperatív anafilaxiás reakciót mutató betegek több mint fele korábban nem kapott NMBA-t9 . Ez a látszólag nem kapcsolódó vegyi anyagokkal való korábbi érintkezés során keletkezett IgE-antitestekkel való lehetséges keresztreakcióra utal. Ez különösen vonzó hipotézis azokban az esetekben, amikor a betegek viszonylag kicsi és mindenütt jelenlévő epitópokra, például egy szubsztituált ammóniumcsoportra reagálnak. Ezek a szerkezetek valóban széles körben előfordulnak számos gyógyszerben, de élelmiszerekben, kozmetikumokban, fertőtlenítőszerekben és ipari anyagokban is. Ezért úgy tűnik, hogy bőséges lehetőség van arra, hogy az érzékeny egyének kapcsolatba kerüljenek ezekkel a szokatlan és korábban gyanútlan antigéndeterminánsokkal, és IgE-antitesteket szintetizáljanak velük szemben. A környezeti szenzibilizáció elméletének hipotézise azonban egyelőre nem bizonyított9.

A közelmúltban Florvaag és munkatársai rámutattak, hogy az NMBA-val szembeni anafilaxia hatszor gyakoribb Norvégiában, mint Svédországban. Felvetették, hogy ez a különbség a műtét előtti szenzibilizációban mutatkozó különbségeknek tudható be a folcodinfogyasztással kapcsolatban3. Arról számoltak be, hogy az 1970-es és 1980-as években Svédországban elérhető volt az ezt a gyógyszert tartalmazó köhögéscsillapító szirup, míg a folcodinnal szembeni IgE-antitestek az ugyanebben az időszakban gyűjtött szérumok 5-6%-ában voltak jelen. A szert 2005 óta nem találtak pozitív szérumot, miután kivonták a forgalomból. Arról is beszámoltak, hogy az 1970-es években Svédországban magas volt az NMBA-kkal szembeni anafilaxia eseteinek száma, míg 1990 után nem jelentettek egyetlen esetet sem.

Később kimutatták, hogy az NMBA-val szembeni allergiás reakciót átélt betegeknél a folkodin expozíció felelős az NMBA-kkal szembeni specifikus IgE-k jelentős emelkedéséért azoknál a betegeknél, akik valamelyik ilyen gyógyszerre allergiás reakciót tapasztaltak. Ez ahhoz a hipotézishez vezetett, hogy a folcodinexpozíció vagy IgE-érzékenységhez vezethet ezzel a gyógyszerrel és más kvaterner ammóniumionokkal szemben, vagy növelheti a specifikus IgE-k titerét a kvaterner ammóniumionokkal szemben, és ezáltal növelheti az NMBA-kkal szembeni allergiás reakció kockázatát. Ezt a hipotézist egy nemzetközi prevalencia-vizsgálat eredményei is alátámasztották, amelyek statisztikailag szignifikáns összefüggést mutattak ki a folcodinfogyasztás és az IgE-érzékenység prevalenciája között e gyógyszerrel és a szukcinilkolinnal szemben. Az eredmények azonban arra is utalnak, hogy más, még ismeretlen anyagok is szerepet játszhatnak az NMBA-kkal szembeni IgE-érzékenységben. A folkodin kivonása a norvég piacról azt eredményezte, hogy a lakosság körében csökkent a kvaterner ammóniumionokkal szembeni IgE-érzékenység és az NMBA-val szembeni allergiás reakciókról szóló jelentések száma20. Ezek az eredmények határozottan alátámasztják, hogy további epidemiológiai vizsgálatokra van szükség, amelyek célja a folcodinexpozíció és az NMBA-kkal szembeni túlérzékenységi reakciók közötti lehetséges kapcsolat vizsgálata.

A PERIOPERATÍV ANAPHYLAKTIKAI REAKCIÓ DIAGNOSISA

Az anesztézia alatti túlérzékenységi reakció gyanúját kombinált pre- és posztoperatív vizsgálatokkal alaposan ki kell vizsgálni. Fontos a reakció jellegének megerősítése, a felelős gyógyszer azonosítása, az esetleges keresztreaktivitás kimutatása neuromuszkuláris blokkoló szerrel szembeni anafilaxia esetén, valamint ajánlások megfogalmazása a jövőbeli aneszteziológiai eljárásokra vonatkozóan. Amikor csak lehetséges, az inkriminált allergén megerősítésének egynél több tesztet alkalmazó immunológiai értékelésen kell alapulnia. A különböző tesztek közötti eltérések esetén egy alternatív, teljesen negatívnak bizonyult vegyület alkalmazása javasolt.

A diagnosztikai stratégia részletes anamnézisen alapul, beleértve az egyidejű morbiditást, az aneszteziológiai előzményeket és az ismert allergiákat, valamint az azonnal és 4-6 héttel később végzett vizsgálatok sorozatán.

Az azonnali vizsgálatok

Az azonnali vizsgálatok közé tartozik a keringési szérum triptáz és plazma hisztamin meghatározás, valamint a specifikus IgE vizsgálatok.

Az olyan markerek, mint a szérum triptáz és plazma hisztamin emelkedett szintjének jelenlétében megnő annak valószínűsége, hogy a tünetek azonnali túlérzékenységi reakcióhoz kapcsolódnak. A normális szintek azonban nem zárják ki teljesen a diagnózist. A magas triptázszintek erősen immunológiai mechanizmusra utalnak.

A specifikus IgE keresése a szérumban elsősorban a kvaterner ammóniumionokon (a neuromuszkuláris blokkoló szerekkel szembeni IgE-t tükrözi), tiopentálon, latexen, klórhexidin és esetenként ß-laktámokon alapul, a betegnek beadott gyógyszerektől függően. A vizsgálatokat alternatív módon a reakció idején vagy a késleltetett bőrpróbás vizsgálat idején is el lehet végezni.

Végső soron halálos reakció esetén a triptáz és a feltételezett allergénnel kapcsolatos specifikus IgE meghatározására vett vérmintákat lehetőleg az újraélesztés abbahagyása előtt kell levenni, nem pedig a halál beállta után. A mintavételnek a combtájékról kell történnie.

Második vizsgálatok

Bőrvizsgálatok

A reakciót követően 4-6 héttel elvégzett bőrvizsgálatok, a kórtörténettel kombinálva, továbbra is az IgE által közvetített reakció diagnózisának fő támaszai. Szükség esetén a bőrtesztek korábban is elvégezhetők, de ha az eredmények negatívak, utólagos megerősítésre van szükség. Ha rendelkezésre áll, bőrpróbákat kell végezni az altatási eljárás során használt összes gyógyszerrel, valamint latexszel és az altatás során beadott bármely más gyógyszerrel vagy termékkel, kivéve az inhalációs úton beadott szereket. Bőrszúrásos tesztek (SPT) és intradermális tesztek (IDT) javasoltak a kereskedelemben kapható gyógyszerkészítmények hígításával. Bár a bőrtesztek rendkívül megbízhatóak, nem tévedhetetlenek. A legtöbb vizsgált szerre standardizált eljárásokat és hígításokat határoztak meg a hamis pozitív eredmények elkerülése érdekében (2. táblázat)12 . A bőrpróbák mellé kontrollvizsgálatokat kell végezni sóoldattal (negatív kontroll) és kodeinnel (pozitív kontroll). A bőrteszteket 15-20 perc elteltével kell értelmezni. A szúrásos teszt akkor tekinthető pozitívnak, ha a bőrsömör átmérője legalább a pozitív kontrollteszt által előállított átmérő felének felel meg, és legalább 3 mm-rel nagyobb, mint a negatív kontrollé. Az intradermális tesztek akkor tekinthetők pozitívnak, ha a bőrsömör átmérője kétszerese vagy nagyobb, mint az injekciós savó átmérője.

2. táblázat: A bőrpróbák gyakorlatában általában nem reagáló érzéstelenítő szerek koncentrációi.

Az izomrelaxánsokra vonatkozó bőrpróbák becsült érzékenysége körülbelül 94-97%. A bőrpróbák érzékenysége más anyagok esetében változó. Optimális a szintetikus zselatinok esetében, de gyenge a barbiturátok, opioidok és benzodiazepinek esetében. A latex-szenzitizációt prick-tesztekkel kell vizsgálni. Az irodalomban mind a prick-, mind az intradermális teszteket javasolták a kék festékekkel szembeni szenzitizáció diagnosztizálására. Esetenként azonban hamisan negatív prick-tesztekről is beszámoltak.

Egyéb tesztek

Flow-citometria

A flow-asszisztált allergiadiagnosztika a bazofil aktivációs markerek expressziójában bekövetkező eltolódások számszerűsítésére támaszkodik egy specifikus allergénnel való kihívást követően, fluorokróm vagy festékkel konjugált specifikus antitestek segítségével. Ezt a technikát klinikailag validálták számos klasszikus IgE-mediált allergia esetében, beleértve a beltéri és kültéri inhalációs allergiát, az elsődleges és másodlagos élelmiszerallergiát, a természetes gumilatex-allergiát, a hymenoptera-méregallergiát és néhány gyógyszerallergiát. Bár nem teszi lehetővé az IgE-függő és az IgE-független bazofil aktiváció megkülönböztetését, várhatóan egyedülálló eszköz lehet az IgE-független túlérzékenységi reakciók diagnózisában, valamint az IgE-mediált anafilaxia diagnózisában, ha specifikus IgE-teszt nem áll rendelkezésre.

Bár számos módszertani kérdés még megoldásra vár, a teljes validálást követően az áramlási citometriával végzett bazofil aktivációs teszt valószínűleg érdekes diagnosztikai eszközt jelent majd az NMBA anafilaxia és a kereszt-szenzibilizációs vizsgálatok számára.

Kihívásos tesztek

Az ilyen tesztek indikációja korlátozott. Ezek a helyi érzéstelenítőkre, ß-laktámokra és latexre korlátozódnak. Csak negatív bőrtesztek esetén szabad elvégezni őket. A helyi érzéstelenítőket 0,5-2 ml hígítatlan érzéstelenítő oldat (adrenalin nélkül) szubkután beadásával lehet tesztelni. A teszt akkor tekinthető negatívnak, ha az injekció beadását követő 30 percen belül nem jelentkezik mellékhatás. Az orális provokációs tesztek hasznosak a béta-laktám túlérzékenység diagnózisában.

Preoperatív szűrés

Pillanatnyilag nem állnak rendelkezésre adatok az anafilaxiás reakciók bőrpróbáinak prediktív értékének megerősítésére, ezért az általános populáció szisztematikus szűrése nem ajánlott, kivéve az elismert kockázati csoportba tartozó betegek esetében. A kockázatnak kitett csoportokat a következőképpen azonosították: (i) Azok a betegek, akiknek korábbi anesztézia során ismeretlen allergénre adott megmagyarázhatatlan reakciója volt, (ii) Az aneszteziológiai időszak alatt alkalmazott gyógyszercsoportokra allergiásként ismert személyek és a latexallergia kockázatának kitett betegek.

Tanácsadás a betegeknek

Mivel a vizsgálatok célja a felelős gyógyszer vagy anyag és a reakció mögött álló mechanizmus azonosítása, annak érdekében, hogy a későbbi anesztézia a lehető legbiztonságosabb legyen, nagyon kívánatos az allergológus és az aneszteziológus szoros együttműködése. Tekintettel a folyamatosan fejlődő aneszteziológiai gyakorlatra és az allergiavizsgálatok viszonylagos összetettségére, támogatni kell a speciális allergológiai-aneszteziológiai központok létrehozását. Az allergológiai vizsgálat végén a beteget figyelmeztetni kell minden olyan anyaggal szemben, amelynek tesztje pozitív lett, és figyelmeztető kártyát vagy karkötőt kell kiállítani. A betegnek, a beutaló aneszteziológusnak és a beteg háziorvosának részletes levelet kell küldeni, amely tájékoztatást tartalmaz a reakcióról, a beadott gyógyszerekről, az utóvizsgálatok eredményeiről és a jövőbeni aneszteziológiai tanácsokról.

Összefoglalás

Az aneszteziológiai szerekkel szembeni allergia továbbra is fontos oka az anesztézia alatti morbiditásnak és mortalitásnak. Az NMBA-k a leggyakrabban inkriminált gyógyszerek, bár más, a perioperatív időszakban alkalmazott gyógyszerek is érintettek lehetnek. Minden feltételezett túlérzékenységi reakciót alaposan ki kell vizsgálni kombinált peri- és posztoperatív vizsgálatokkal, a jól bevált irányelvek szerint.

1. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, 2003. október. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:832-6.
2. Mertes PM, Demoly P, Malinovsky JM. Túlérzékenységi reakciók az aneszteziológiai környezetben/allergiás reakciók aneszteziológiai szerekre. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012; 12:361-8.
3. Florvaag E, Johansson SG. A folcodin története. Immunol Allergy Clin North Am 2009; 29:419-27.
4. Mertes PM, Tajima K, Regnier-Kimmoun MA, Lambert M, Iohom G, Gueant-Rodriguez RM, et al. Perioperatív anafilaxia. Med Clin North Am 2010; 94:761-89, xi.
5. Mertes PM, Alla F, Trechot P, Auroy Y, Jougla E. Anaphylaxis anesztézia során Franciaországban: 8 éves országos felmérés. J Allergy Clin Immunol 2011; 128:366-73.
6. Mitsuhata H, Matsumoto S, Hasegawa J. The epidemiology and clinical features of anaphylactic and anaphylactoid reactions in the perioperative period in Japan. Masui 1992; 41:1664-9.
7. Light KP, Lovell AT, Butt H, Fauvel NJ, Holdcroft A. Adverse effects of neuromuscular blocking agents based on yellow card reporting in the U.K.: are there are differences between male and females? Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006; 15:151-60.
8. Baldo BA, Fisher MM. Szubsztituált ammóniumionok mint allergén determinánsok a gyógyszerallergiában. Nature 1983; 306:262-4.
9. Baldo BA, Fisher MM, Pham NH. A neuromuszkuláris blokkoló (izomrelaxáns) gyógyszerekkel szembeni antitestek eredetéről és specifitásáról: egy immunkémiai perspektíva. Clin Exp Allergy 2009; 39:325-44.
10. Jooste EH, Sharma A, Zhang Y, Emala CW. A rapakuronium fokozza az acetilkolin által kiváltott hörgőszűkületet az M3 muskarin receptoron kialakuló pozitív alloszterikus kölcsönhatásokon keresztül. Anesthesiology 2005; 103:1195-203.
11. Mertes PM, Aimone-Gastin I, Gueant-Rodriguez RM, Mouton-Faivre C, Audibert G, O’Brien J, et al. Hypersensitivity reactions to neuromuscular blocking agents. Curr Pharm Des 2008; 14:2809-25.
12. Mertes PM, Malinovsky JM, Jouffroy L, Aberer W, Terreehorst I, Brockow K, et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 updated guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; 21:442-53.
13. Zheng F, Barthel G, Collange O, Montemont C, Thornton SN, Longrois D, et al. Methylene Blue and Epinephrine: Szinergikus társulás az anafilaxiás sokk kezelésére*. Crit Care Med 2013; 41:193-9.
14. McDonnell NJ, Pavy TJ, Green LK, Platt PR. Sugammadex a rokuronium okozta anafilaxia kezelésében. Br J Anaesth 2011; 106:199-201.
15. Funnell AE, Griffiths J, Hodzovic I. A rokurónium okozta anafilaxia újabb esete, amelyet sugammadexszel kezeltek. Br J Anaesth 2011; 107:275-6.
16. Baldo BA, McDonnell NJ, Pham NH. Gyógyszerspecifikus ciklodextrinek, különös tekintettel a sugammadexre, a neuromuszkuláris blokkoló rokuroniumra és a perioperatív anafilaxiára: a gyógyszerallergia következményei. Clin Exp Allergy 2011; 41:1663-78.
17. Leysen J, Bridts CH, De Clerck LS, Ebo DG. A rokurónium által kiváltott anafilaxiát valószínűleg nem enyhíti a sugammadex: bizonyíték egy in vitro kísérletből. Anaesthesia 2011; 66:526-7.
18. Clarke RC, Sadleir PH, Platt PR. A sugammadex szerepe a rokuroniumra adott allergiás válasz kialakulásában és módosításában: bizonyíték egy bőrmodellből*. Anaesthesia 2012; 67:266-73.
19. Menendez-Ozcoidi L, Ortiz-Gomez JR, Olaguibel-Ribero JM, Salvador-Bravo MJ. Allergia az alacsony dózisú sugammadexre. Anaesthesia 2011; 66:217-9.
20. Florvaag E, Johansson SG, Irgens A, de Pater GH. IgE-érzékenység a folcodin nevű köhögéscsillapítóval szemben és a norvég piacról való kivonásának hatásai. Allergy 2011; 66:955-60.