Az eljárás, a berendezés, a technika általános leírása

A koszorúér-betegség (CAD) a vezető halálok mind a férfiak, mind a nők körében. A stabil CAD-t általában a koszorúér ateroszklerotikus betegségben szenvedő, tünetmentes vagy nem gyorsuló tünetekkel rendelkező betegek meghatározására használják. A CAD-ben szenvedő betegek nagy populációját képviseli, és óriási epidemiológiai és egészséggazdasági jelentőséggel bír.

A perkután koszorúér-beavatkozás (PCI) a nagyfokú koszorúér-szűkület revaszkularizációs technikája. Az eljárást szívkatéteres laboratóriumban végzik fluoroszkópos irányítással és minimálisan invazív technikával, katéterek és drótok használatával a koszorúér-szűkület láthatóvá tételére és áthidalására, valamint a szűkület revaszkularizációja ballonos angioplasztikával és/vagy koszorúér-stentek (csupasz fém vagy gyógyszerrel felszabaduló) behelyezésével.

A PCI szerepének meghatározása a stabil CAD-ben szenvedő betegek kezelésében folyamatos viták tárgya. Mivel társadalmunkban az egészségügyi költségek emelkednek, az olyan drága terápiák, mint a PCI alkalmazása mellett hozott döntés szoros vizsgálat tárgyává vált.

Ez annak fényében történt, hogy bár a PCI egyértelműen javítja a túlélést és csökkenti a nem halálos szívinfarktus kockázatát az akut koronária szindrómás betegeknél, hasonló eredményeket nem sikerült megismételni a stabil CAD-es betegeknél. A stabil CAD kezelésének első vonalbeli terápiája magában foglalja az életmódváltást, a diéta megváltoztatását, a testmozgást, a dohányzás abbahagyását, valamint a lipidek, a magas vérnyomás és a cukorbetegség agresszív gyógyszeres kezelését.

A stabil CAD kezelésének optimális megközelítésének megértésére több nagy, randomizált, kontrollált vizsgálatot végeztek. Az egyik legmeghatározóbb vizsgálat ezen a területen a COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) vizsgálat volt, amely azt mutatta, hogy az optimális gyógyszeres terápia (OMT) összehasonlítható az OMT+PCI kombinációval ezen betegek kezdeti kezelésében.

A legtöbb ilyen vizsgálat, beleértve a COURAGE-t is, azonban erősen szelektált betegcsoportot vont be, így ezen eredmények alkalmazhatósága és általánosíthatósága az egyes betegekre a napi klinikai gyakorlatban kihívást jelent. Amint azt a továbbiakban tárgyaljuk, a stabil CAD-ben szenvedő betegek egy alcsoportja profitálhat a hemodinamikailag jelentős koszorúér-elváltozások revaszkularizációjából, és javulást tapasztalhat a tünetekben és az életminőségben.

Indikációk és betegkiválasztás

1. A maximális gyógyszeres kezelés ellenére az életmódot megnehezítő, tartósan fennálló anginális tünetek

2. Jelentős iszkémia a szívterheléses vizsgálat során, például jelentős ST-szakasz-változások, hipotenzív válasz a Bruce-protokoll korai szakaszában, vagy 10%-nál nagyobb mértékű reverzibilis iszkémiás myocardium jelenléte a nukleáris stressz perfúziós képalkotás során.

3. Refrakteres anginális tünetek a gyógyszeres kezelés és a szívkatéterezés során végzett pozitív frakcionális áramlási tartalék (FFR) vizsgálat (< vagy = 0,80) ellenére

A COURAGE vizsgálat az eddigi egyik legnagyobb vizsgálat volt, amely az OMT-t az OMT+PCI kombinációval hasonlította össze 2287 stabil CAD-ben szenvedő betegnél. Bár kimutatta, hogy a PCI nem vezetett a halálozás vagy a myocardialis infarktus kockázatának csökkenéséhez az optimális gyógyszeres terápia kiegészítéseként (19% a PCI-csoportban és 18,5% az OMT-csoportban a 4,6 éves követés során), a PCI-n átesett betegeknél statisztikailag szignifikáns javulást tapasztaltak az anginális tünetekben, amelyek aránya azonban 5 éven belül kiegyenlítődött.

A másik randomizált vizsgálat, amely a PCI szerepére világított rá stabil CAD-ben, a FAME 2 vizsgálat volt. Ebben 1220 beteget vizsgáltak, akik közül 888, >50%-os koszorúér-szűkületű beteget randomizáltak gyógyszeres kezelésre versus gyógyszerrel felszívódó stentekkel végzett PCI-re, ha az FFR <0,80 volt.

Az elsődleges végpont a halál, a myocardialis infarktus vagy a sürgős revaszkularizáció összetett értéke volt. A toborzást 1220 beteg (888, akiket randomizáltak, és 332, akiket a regiszterbe vettek fel) felvétele után idő előtt leállították, mivel a csoportok között jelentős különbség volt azon betegek százalékos arányában, akiknél elsődleges végponti esemény történt: 4,3% a PCI-csoportban és 12,7% a gyógyszeres terápiás csoportban (kockázati arány a PCI-vel, 0,32; 95%-os konfidenciaintervallum , 0,19-0,53; P <,001).

A vizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy a stabil koszorúér-betegségben és funkcionálisan jelentős szűkületekben szenvedő betegeknél az FFR-vezérelt PCI és a legjobb elérhető gyógyszeres terápia, összehasonlítva a legjobb elérhető gyógyszeres terápiával önmagában, csökkentette a sürgős revaszkularizáció szükségességét.

Ellenejavallatok

A PCI ellenjavallatai stabil CAD-ben:

• A CAD miatt jelenleg maximális gyógyszeres terápiában nem részesülő betegek (kevesebb mint két antianginális gyógyszer), kivéve, ha intoleránsak

• A PCI kockázata meghaladja az előnyöket:

  Krónikus vesebetegség fennállása és veseelégtelenség/kontrasztanyag nefropátia kockázata intravénás kontrasztanyag beadása után

  Vérzéses diathesis története, különösen a közelmúltban bekövetkezett súlyos vérzés vagy intrakraniális vérzés

  Koronária artériák, amelyek technikailag alkalmatlanok vagy veszélyesek a PCI-re

• Nem szignifikáns CAD-vel rendelkező betegek, akiknél a PCI nem tekinthető megfelelőnek vagy indikáltnak

• alacsony kockázatú iszkémia a nem invazív terheléses vizsgálat során

• bal oldali főbetegség vagy súlyos többérrendszeri betegség (SYNTAX-pontszámmal, amely nagyobb, mint 22)

• Súlyos nem kardiovaszkuláris társbetegség, amely korlátozza a túlélést

• Képtelen a duális trombocitaellenes kezelés folytatására a PCI-t követő javasolt időtartamig

• Képtelen tájékozott beleegyezés megadására

A beavatkozás elvégzésének részletei

A perkután koszorúér-beavatkozás hemodinamikailag jelentős koszorúér-szűkület revaszkularizációját jelenti. Az 1970-es években Andreas Gruntzig, a terület úttörőjének vezetésével a PCI a koszorúerek nagyfokú szűkületének ballonkatéterrel történő tágításával kezdődött. Az elmúlt 3 évtizedben óriási előrelépés történt ezen a területen a technológia és a farmakoterápia terén. A jelenlegi korszakban a magas fokú koszorúér-szűkületek revaszkularizációjára általában koszorúér-stenteket használnak.

Az eljárás egy kezdeti koszorúér-angiogramból áll a koszorúér anatómia értékelésére és a szűkület súlyosságának becslésére. A koszorúér-angiográfiához a vaszkuláris hozzáférés általában vagy a femoralis vagy a radiális artérián keresztül történik, bár kiválasztott esetekben a brachialis artéria hozzáférése is alkalmazható.

A koszorúér-angiográfiát követően, ha a PCI folytatása mellett döntenek, a betegeket intravénás heparin vagy bivalirudin infúzióval antikoagulálják a periprocedurális trombózis kockázatának csökkentése érdekében. Az irányelvek általában akkor javasolják a PCI folytatását, ha a szűkület vizuális becslése egyértelműen 70%-nál nagyobb. Ha azonban úgy tűnik, hogy a szűkület 50% és 70% között van, a revaszkularizáció megkezdése előtt ajánlott a szűkület hemodinamikai jelentőségének kimutatására frakcionális áramlási tartalék (FFR) vizsgálatot végezni.

A koszorúeret vezető katéterrel kanülálják, és a szűkületet 0,014 hüvelyk átmérőjű koszorúérdróttal keresztezik. Az artériában a szűkület helyén jelenlévő meszesedés súlyosságától függően az elváltozást kezdetben egy predilatációs ballonkatéter segítségével készítik elő a stentelésre, amelyet a szűkület óvatos tágítására használnak.

Ha az ér erősen meszesnek tűnik, ami a ballonkatéter nehézkes tágulását eredményezi, a megfelelő ballontágítás elősegítése érdekében rotációs atherectomia is szóba jöhet. Ezt követően egy koszorúér-stentet helyeznek el a szűkületen keresztül, és a ballonkatéter segítségével tágítják ki, amelyre a stentet előzetesen felszerelik.

A két leggyakrabban használt stenttípus a csupasz fémstent és a gyógyszerrel felszabaduló stent. A gyógyszerrel eluáló stentek polimer bevonattal rendelkeznek, amelyet olyan gyógyszerrel bélelnek, amely hajlamos csökkenteni a későbbi neointimális proliferáció kockázatát, ezáltal csökkentve a restenózis kockázatát. A sztent beültetését követően bizonyos esetekben szükség lehet egy másik ballonkatéter használatára a sztent utólagos tágításához, hogy a sztent megfelelően illeszkedjen az érfalhoz. A leggyakrabban használt első generációs gyógyszerrel eluáló sztentek a Cypher (szirolimusz bevonatú) és a Taxus (paclitaxel bevonatú) voltak.

A második generációs gyógyszerrel eluáló sztentek azonban vagy zotaralimusz (Endeavor, Resolute) vagy everolimus (Xience, Promus) bevonattal rendelkeznek. Ezek a sztentek vékonyabb szálakból készülnek, jobban szállíthatók és jobb a láthatóságuk a fluoroszkópián. Újabb koronária stenteket vizsgálnak randomizált vizsgálatokban, amelyek közül néhánynak bioabszorbeálható polimer bevonata lesz, vagy a jövőben teljesen felszívódhat.

A PCI során a döntéshozatalban kiegészítő eszközként használt további eszközök az FFR, az intravaszkuláris ultrahang (IVUS) és az optikai koherencia tomográfia (OCT). Az FFR-t egy speciálisan kialakított 0,014 hüvelykes drót segítségével végzik, amelynek hegye előtt egy nyomásátalakító van.

A drótot a koszorúér-szűkület helyén helyezik el, és segít a szűkületen keresztüli nyomásváltozás értékelésében. A szűkület hemodinamikai jelentőségének pontos megítélése érdekében intravénás adenozin-infúzió segítségével maximális koszorúér-tágítást végeznek, és a 0,80-nál kisebb vagy azzal egyenlő FFR-t általában szignifikánsan kórosnak fogadják el.

Az intravaszkuláris ultrahang szintén fontos eszköz a koszorúerek képalkotásában a koszorúér-plakk jellemzőinek megértése, a koszorúér-szűkület súlyosságának becslése, a minimális luminális terület becslése (különösen fontos a bal fő koszorúér-szűkület esetében), a koszorúér-szétválasztás, a sztent tágulásának és a sztent appozíciójának értékelése.

A közelmúltban bevezették az OCT-t, mint a koszorúerek képalkotásának módját, egy speciálisan kialakított katétert helyezve a koszorúérbe, amelyet egy 0,014-es koszorúér-vezetődróton keresztül vezetnek előre. Az OCT nagy felbontású és kiváló képalkotást biztosít a koszorúerekről, és különösen segít a sztent tágulásának, appozíciójának, a sztent esetleges töréseinek, a koszorúér-dissectió jelenlétének és a koszorúér-plakk jellemzőinek képalkotásában.

A standard ellátás szerint minden PCI-n átesett betegnél kettős trombocitaellenes terápiát (DAPT) kell alkalmazni, beleértve az aszpirin és egy másik trombocitaellenes szer alkalmazását, amely lehet klopidogrél, prasugrel vagy ticagrelor (bár a prasugrel és a ticagrelor nem engedélyezett stabil betegeknél történő alkalmazásra). A DAPT bizonyítottan csökkenti a stent trombózis kockázatát a PCI után.

A beavatkozás befejezését követően az artériás hozzáférési hüvelyt az antikoaguláció elmúlása után eltávolítják, és kézi nyomást tartanak a megfelelő vérzéscsillapítás elérése érdekében, bár egyes intézmények a vérzéscsillapítás eléréséhez inkább érzáró eszközöket használnak, ha a combartéria anatómiája kedvező. A legtöbb betegnek 2-6 órán át ágynyugalom tartása javasolt a beavatkozást követő érszövődmények kockázatának csökkentése érdekében.

Eredmények értelmezése

A PCI-vel történő revaszkularizáció olyan stratégia, amely kiegészíti a gyógyszeres terápiát kiválasztott, stabil CAD-ben szenvedő betegeknél. Erőfeszítésekre van szükség a gyógyszeres terápia betartásának javítása érdekében, a COURAGE tanulmány standardjainak megfelelően.

A refrakter tünetekkel vagy a szívterheléses vizsgálat során jelentős iszkémiával rendelkező betegeknél a PCI segíthet az anginális tünetek javulásában. Az FFR-értékelést egyre gyakrabban kellene használni a stabil CAD-ben a koszorúér-revaszkularizációval kapcsolatos döntéshozatal segítésére.

Az FFR-vezérelt PCI az angina pectoris és a sürgős revaszkularizáció szükségességének csökkentése révén jobb életminőséget eredményezhet. Az FFR-vezérelt PCI megközelítés teljes költséghatékonysága a gyógyszeres terápiával szemben a jelentések szerint 53 000 USD/minőséggel korrigált életév, ami összehasonlítható néhány más, széles körben elfogadott terápiával. A közelmúltban a gyógyszerrel felszabaduló stentekkel végzett néhány nagy megfigyeléses vizsgálat adatai arra utalnak, hogy a PCI-t követően a stabil CAD-ben szenvedő betegek túlélési esélyei javulhatnak; ezt a megállapítást azonban még nem jelentették a randomizált, kontrollált vizsgálatok egyikében sem.

Eredmények (csak terápiás eljárásokra vonatkozik)

A PCI fontos eszköz a tünetek javítására olyan stabil CAD-ben szenvedő betegeknél, akiknek a maximális gyógyszeres kezelés ellenére refrakter anginájuk van, és a szívterheléses vizsgálat során kimutatható jelentős iszkémiával vagy az FFR-értékelés során hemodinamikailag jelentős koszorúér-szűkületekkel rendelkeznek. Az eddigi randomizált vizsgálatok egyike sem mutatott azonban túlélési előnyt vagy az MI csökkenését a PCI-n átesett stabil CAD-es betegeknél.

A COURAGE vizsgálatban 2287 stabil CAD-es beteget (egy vagy több ér, >70%-os koszorúér-szűkület és EKG-n vagy szívterhelési vizsgálaton észlelt iszkémia, vagy >80%-os szűkület és tartós tünetek) randomizáltak OMT-re az OMT+PCI kombinációval szemben. A vizsgálat kimutatta, hogy a PCI nem nyújtott túlélési előnyt vagy az MI csökkenését ezeknél a betegeknél.

A PCI-n átesett betegeknél azonban statisztikailag szignifikáns javulást tapasztaltak az anginális tünetek tekintetében, bár az arányok 5 éven belül kiegyenlítődtek. A COURAGE nukleáris alvizsgálatáról is beszámoltak később, és kimutatták, hogy 314 betegnél, akiknél sorozatos nukleáris perfúziós képalkotás történt, a PCI-t követően jelentősen csökkent az iszkémia mértéke (>5%-os csökkenés az iszkémiás szívizomban ), P <.0001. Emellett ezeknél a betegeknél alacsonyabb volt a halálozás vagy az MI aránya, de ez a vizsgálat nem rendelkezett megfelelő energiával ennek az eredménynek a kimutatására.

A COURAGE-nak voltak bizonyos fenntartásai is. Ebben a vizsgálatban a betegek randomizálása az angiográfiás leletek alapján történt, és a nagy kockázatú koszorúér-anatómiával rendelkező betegeket kizárták a vizsgálatból, mint például a bal fő koszorúér-betegség, EF <30%, egyidejűleg fennálló, valószínűleg műtétet igénylő billentyűbetegség, jelentős szisztémás magas vérnyomás (BP> 200/100 mm Hg, amely nem reagál a gyógyszeres kezelésre), és a korábban stenttel kezelt lézió restenózisában szenvedő betegek.

A COURAGE-ben a betegek 32%-a a 4,6 éves követési időszak alatt a tünetek súlyosbodása vagy akut koszorúér-szindróma kialakulása miatt átkerült a revaszkularizációs karba. Gyógyszerrel felszabaduló stenteket is csak a betegek kis kisebbségénél alkalmaztak ebben a vizsgálatban (2,9%).

A másik nagy vizsgálat, amely az OMT-t a revaszkularizációval (PCI vagy CABG) hasonlította össze a közelmúltban, a BARI 2D vizsgálat volt. Összesen 2368 cukorbeteg beteget randomizáltak kezdeti PCI vagy CABG versus OMT vizsgálatra. Az 5 éves követés során nem volt különbség sem a halálozás elsődleges végpontjában, sem a halálozás, MI vagy stroke másodlagos végpontjában.

Ez a vizsgálat tehát azt mutatta, hogy az OMT ugyanolyan hatékony, mint a kezdeti revaszkularizáció cukorbetegeknél. A gyógyszeres terápiás csoportban azonban a betegek 42%-a lépett át a revaszkularizációs karba.

A frakcionális áramlási tartalék fontos eszközzé vált a PCI-vel kapcsolatos döntéshozatalban CAD-ben szenvedő betegek esetében. Ennek alapja a 2009-ben publikált FAME (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation) tanulmány, amelyben 1005, többérrendszeri koszorúér-betegségben szenvedő beteget osztottak be véletlenszerűen arra, hogy PCI-t végezzenek gyógyszerrel felszívódó stentek beültetésével, amelyet kizárólag angiográfia vagy az angiográfia mellett FFR-mérések irányítottak.

Az angiográfia által irányított PCI-t választó betegeknél az összes jelzett léziót stentelték, míg az FFR által irányított PCI-t választóknál csak akkor végezték el a jelzett léziók stentelését, ha az FFR 0,80 vagy annál kisebb volt. Az elsődleges végpont a halálozás, a nem halálos szívinfarktus vagy az ismételt revaszkularizáció aránya volt 1 év alatt. Az 1 éves eseményszám 18,3% (91 beteg) volt az angiográfiás csoportban és 13,2% (67 beteg) az FFR-csoportban (P = .02).

Ezt követően a FAME 2 vizsgálatot kifejezetten a stabil CAD-ben szenvedő betegek vizsgálatára végezték. Azoknál a betegeknél, akiknél PCI-t fontolgattak, minden szűkületet FFR-méréssel értékeltek.

A betegeket, akiknél legalább egy szűkület funkcionálisan jelentős volt (FFR < vagy = 0,80), véletlenszerűen FFR-vezérelt PCI-t és az elérhető legjobb orvosi terápiát (PCI-csoport) vagy csak az elérhető legjobb orvosi terápiát (orvosi terápiás csoport) kaptak. A toborzást 1220 beteg (888, akiket randomizáltak, és 332, akiket a regiszterbe vettek fel) felvétele után idő előtt leállították, mivel a csoportok között jelentős különbség volt az elsődleges végpontot jelentő eseményt elszenvedő betegek százalékos arányában: 4,3% a PCI-csoportban és 12,7% a gyógyszeres terápiás csoportban (kockázati arány a PCI-vel, 0,32; 95%-os konfidenciaintervallum , 0,19-0,53; P <,001).

A különbséget a sürgős revaszkularizáció alacsonyabb aránya okozta a PCI-csoportban, mint a gyógyszeres terápiás csoportban (1 .6% vs. 11,1%; kockázati arány, 0,13; 95% CI, 0,06-0,30; P <,001); különösen a PCI-csoportban kevesebb sürgős revaszkularizációt váltott ki szívinfarktus vagy elektrokardiográfiás iszkémia jele (kockázati arány, 0,13; 95% CI, 0,04-0,43; P <,001). A vizsgálat tehát arra a következtetésre jutott, hogy a stabil koszorúér-betegségben és funkcionálisan jelentős szűkületekben szenvedő betegeknél az FFR-vezérelt PCI és az elérhető legjobb orvosi terápia, összehasonlítva az elérhető legjobb orvosi terápiával önmagában, csökkentette a sürgős revaszkularizáció szükségességét.

Összefoglalva, az optimális orvosi terápia továbbra is a stabil CAD-ben szenvedő betegek kezelésének sarokköve. A PCI fontos szerepet játszik a gyógyszeres terápiára refrakter anginás betegek kezelésében.

A PCI-technológia és a trombocitaellenes terápia folyamatos fejlődésével jobb eszközökre van szükség a stabil CAD-ben szenvedő betegek értékeléséhez, akik számára előnyös lesz a PCI. További randomizált, kontrollált vizsgálatok, különösen az ISCHEMIA vizsgálat (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches), amely 8000 olyan beteget fog vizsgálni, akiknél a terheléses képalkotás alapján legalább mérsékelt iszkémiát mutatnak, és randomizálják a betegeket revaszkularizáció és optimális orvosi terápia (OMT) vagy csak OMT között, remélhetőleg megválaszol néhány ilyen fontos kérdést.

Alternatív és/vagy további megfontolandó eljárások

A PCI alternatívája, amely a stabil CAD-ben szenvedő betegek egy kiválasztott csoportjánál megfontolandó, a koszorúér-bypassműtét (CABG). A CABG általában előrehaladott koszorúér-betegségben szenvedő betegeknek van fenntartva (komplex két- vagy hároméres CAD, beleértve a krónikus teljes elzáródásokat, bifurkációs betegséget stb.) A közelmúltban több fontos, a CABG-t a PCI-vel összehasonlító, randomizált, kontrollált vizsgálatról szóló közlemény jelent meg, bár a legtöbb ilyen vizsgálatban stabil CAD-ben és akut koszorúér-szindrómában szenvedő betegek is részt vettek.

A PCI-t a CABG-vel összehasonlító legújabb vizsgálatok egyike a SYNTAX vizsgálat (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery trial) volt, amelyben 1800 hároméres CAD-ben vagy bal oldali főérbetegségben szenvedő beteget randomizáltak Taxus Express DES-sel végzett PCI vagy CABG között. A SYNTAX nemrégiben bejelentett 3 éves követéses vizsgálata azt mutatja, hogy a PCI-csoportban magasabb volt a súlyos nemkívánatos szív- és cerebrovaszkuláris események száma , az ismételt revaszkularizáció (10,7 vs. 19,7%, P <0,001) és az MI (3,6 vs. 7,1%, P = .002). Így a SYNTAX vizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy a CABG jobb volt a PCI-nél, különösen a komplex két- vagy hároméres CAD-ben szenvedő betegeknél (SYNTAX pontszám >22).

A másik nagy vizsgálat, amely a PCI-t a CABG-vel hasonlította össze a cukorbeteg populációban, a FREEDOM vizsgálat volt. Ebben 1900 olyan beteget vettek fel 2005 és 2010 között, akik cukorbetegségben és többérrendszeri CAD-ben szenvedtek. A vizsgálat kimutatta, hogy az elsődleges kimenetel, a halál, a nem halálos MI vagy a nem halálos stroke összetett értéke gyakrabban fordult elő a PCI-csoportban (P = .005), az 5 éves arány 26,6% volt a PCI-csoportban és 18,7% a CABG-csoportban. A CABG tehát jobbnak bizonyult a PCI-nél a halálozás és a szívinfarktus arányának csökkentése tekintetében, bár a CABG-nél szignifikánsan nagyobb volt a stroke előfordulása (5,4% vs. 2,4%).

Szövődmények és kezelésük

A PCI szövődményei:

1. Érrendszeri szövődmények

2. Halál

3. MI

4. Stroke

5. Stroke

. Koronardiszekció

6. Koronária perforáció

7. Kontrasztanyag nefropátia

8. Kontrasztanyag allergia

A PCI-vel kapcsolatos leggyakoribb szövődmények a vaszkuláris hozzáféréssel kapcsolatos szövődmények, amelyek közé tartozik a vérzés, vérömlenyképződés, retroperitoneális vérzés, pszeudoaneurizma vagy arterio-venózus fisztula. Az érrendszeri szövődmények az artéria femoralis hozzáférési helyen az esetek akár 6%-ában is előfordulhatnak.

A radiális hozzáférésről beszámoltak, hogy alacsonyabb arányban fordulnak elő érrendszeri szövődmények. Egy 2009-ben közzétett metaanalízis szerint a radiális hozzáférés szignifikánsan csökkentette a súlyos vérzések arányát (0,5 vs. 2,3). A nemrégiben bejelentett randomizált RIVAL vizsgálatban azonban nem volt szignifikáns különbség a halál, az MI, a stroke vagy a nem koszorúér-bypass-transzplantációval összefüggő súlyos vérzések összetett arányában (3,7% vs. 4,0%) a radiális és a femorális hozzáférés között, bár kevesebb érszövődmény fordult elő.

A PCI-hez számos koszorúérrel kapcsolatos szövődmény társulhat; ezek gyakorisága azonban a sztentek korában csökkent, különösen a koszorúér-diszszekciók és perforációk, amelyek korábban gyakoribbak voltak a kizárólag ballonos angioplasztika esetén. A sztentekre jellemző komplikációk közé tartozik a sztenttrombózis kockázata, amely akut szívinfarktushoz, fertőzéshez és sztentembolizációhoz vezet. Bár a koszorúér-perforációban szenvedő betegek többsége kezelhető fedett stentekkel, esetenként sürgős műtétre lehet szükség.

A stroke a PCI ritka szövődménye, az esetek kevesebb mint 0,5%-ában fordul elő. A súlyos ateroszklerotikus betegségben szenvedő vagy az aortaívben és annak ágaiban manipulációt igénylő betegeknél azonban a stroke kockázata megnőhet.

A PCI egyéb szövődményei közé tartozhat a kontrasztanyag-allergia/anafilaxia kockázata, a kontrasztanyag okozta nefropátia, amely veseelégtelenséghez vezet vagy hemodialízist igényel, valamint a sugárzás okozta sérülés kockázata.

Mi a bizonyíték?

“A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease”. N Engl J Med. vol. 360. 2009. pp. 2503-15. (Ez a tanulmány a BARI 2D vizsgálat főbb eredményeit mutatja be.)

Shaw, LJ, Berman, DS, Maron, DJ. “Optimal medical therapy with or without percutan coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy”. Circulation. vol. 117. 2008. pp. 1283-91. (Ez a közlemény a COURAGE vizsgálat nukleáris alvizsgálatát mutatja be.)

Tonino, PAL, De Bruyne, B, Pijls, NHJ. “Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutan coronaria intervention”. N Engl J Med. vol. 360. 2009. pp. 213-24. (Ez a cikk a FAME vizsgálat főbb eredményeit mutatja be.)

De Bruyne, B, Pijls, NHJ, Kalesan, B. “Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease”. N Engl J Med. vol. 367. 2012. pp. 991-1001. (Ez a közlemény a FAME 2 vizsgálat főbb eredményeit mutatja be.)