Az egészségügyben kevés dolog biztos, de az egyik biztos, hogy a kórházaknak általában egyre idősebb lakossággal kell szembenézniük. Az életkorral pedig több krónikusan és súlyosan beteg beteg beteg jön.
A szövetségi kormány statisztikái szerint 2030-ra várhatóan megduplázódik, 8,5 millióra nő azoknak a száma az Egyesült Államokban, akik 85 évesnél idősebbek lesznek. A kórházak helyzetét bonyolítja, hogy ezen idős, súlyos beteg betegek többsége kórházban lesz, mivel majdnem minden Medicare-kedvezményezett legalább egy kis időt kórházban tölt életének utolsó évében. Valójában a Medicare-dollárok körülbelül 27 százalékát költik a betegekre életük utolsó évében, és a betegek körülbelül 25-32 százaléka kórházban hal meg.
Ez nagy felelősséget jelent a mai kórházak és egészségügyi rendszerek számára, és még nagyobb lesz a jövőben. Dr. Diane Meier, a Center to Advance Palliative Care igazgatója, az amerikai kórházak palliatív ellátási programjainak nemzeti szaktekintélye szerint a kórházi vezetőknek fel kell ismerniük, hogy a betegek mindössze 5 százaléka az összes kiadás 50 százalékát teszi ki. Ezen az igen koncentrált csoporton belül sokan szorulnak valamilyen ellátási menedzsmentre, és ezen belül a palliatív ellátás óriási szerepet játszhat.
“Ahogy távolodunk a szolgáltatásért fizetendő díjtól, és a fejkvóta, a globális költségvetés és a populációkezelési stratégiák felé haladunk, az üzleti modell megköveteli ennek az 5 százaléknak a menedzselését” – mondja Dr. Meier. “Ha nem tudod kezelni ezt az 5 százalékot, akkor pénzügyileg tönkremész. A kiadások nagy részét ők teszik ki, és ők az egészségügyi rendszer nagy felhasználói.”
Palliatív ellátás – mi az és mi nem
A palliatív ellátás az egészségügy hosszú történetét tekintve még mindig viszonylag új mozgalom. Dr. Jim Risser, a Minnesota állambeli St. Paulban található Regions Hospital orvosi igazgatója és a palliatív ellátás vezetője szerint a szakterület az elmúlt öt-tíz évben lendült fel igazán, és a palliatív ellátás tényleges definíciója a beteg kényelme és kívánságai körül forog.
Közelebbről azt mondja, hogy a palliatív ellátás egy multidiszciplináris csapat által végzett szolgáltatás, amely olyan előrehaladott, bár nem feltétlenül közvetlenül halálos betegségben szenvedő betegeknek nyújt segítséget, mint a rák, a pangásos szívelégtelenség és az Alzheimer-kór. Egy palliatív ellátási programmal rendelkező kórház az ilyen típusú betegek számára különböző, beteg- és családközpontú lehetőségeket kínál a súlyos betegséggel való megbirkózáshoz, és általában nagy hangsúlyt fektetnek a fájdalomcsillapításra, az előrehaladott ellátás tervezésére és a beteg életminőségére. A palliatív ellátási csapat alaptagjaiból – orvosokból, ápolókból, szociális munkásokból és lelkészekből – áll, és szükség szerint más szakterületeket is bevon, például gyógyszerészetet, táplálkozástant, etikát, hospice-t és kiegészítő ellátást.
Dr. Risser több éve dolgozik a HealthPartnershez tartozó Regions Hospitalban, és 2011 októberében a Regions lett az egyik első kórház, amelynek palliatív ellátási programját a The Joint Commission tanúsította. Az elmúlt nyolc év során látta, hogy a kórház programja növekszik, és azt mondja, hogy nem szabad összekeverni a palliatív ellátást a hospice-ellátással.
“Továbbra is megkérdőjelezzük ezeket a felfogásokat, miszerint betegeink a közeljövőben az élet végével kapcsolatos kérdésekkel foglalkoznak” – mondja Dr. Risser. “Ez a helyzet inkább megfelel a hospice típusú ellátásnak. Azt hiszem, sokszor a hospice mozgalomhoz sorolnak bennünket – és sok filozófiában osztozunk, például abban, hogy sok időt töltünk a beteggel, és kényelmesebbé tesszük őket -, de a palliatív ellátás messzebb van a hospice-nál. A palliatív ellátással, ha agresszívebb orvosi eljárásokat akarunk folytatni, üljünk le, és írjuk le az előnyöket és a terheket.”
Azt mondja továbbá, hogy tévhit, hogy a palliatív ellátó csapatok “napirendvezéreltek”, vagy megpróbálják korlátozni az emberek ellátását. “Személyes tapasztalatból kiindulva, mi egyszerűen nem ezt tesszük” – mondja Dr. Risser.
A Regions Hospital palliatív gondozó csapatának egy tipikus napja a reggeli vizitekből áll a betegszámláláson. A csapat végigmegy a betegeken, és megbeszélik az egyes betegek szükségleteit – orvosi, szociális, lelki. Ezután a csapat csoportosan meglátogatja a betegeket (ha az idő engedi, ha nem, akkor egyénileg), hogy megértse, milyen ellátást kell koordinálni, és mit szeretne a beteg és a család.
Dr. Joe Contreras, a Hackensack (N.J.) University Medical Center Pain & Palliatív Orvosi Intézetének elnöke egyetért Dr. Risserrel. Dr. Contreras segített abban, hogy a HackensackUMC januárban az első Joint Commission által tanúsított palliatív ellátási program legyen New Jerseyben, és azt mondja, hogy a kórházi palliatív ellátás nem szinonimája a hospice-nak, és nem is az ellátást korlátozó panel. Továbbá a palliatív ellátás nem csak a betegség vagy betegség helyzetének boncolgatásáról szól. Arról szól, hogy minőségi ellátást és tünetkezelést biztosít minden más kezelési intézkedéssel együtt, legyen az agresszív vagy komfort alapú.
“Fontos megérteni, hogy a palliatív ellátás nagyon különbözik az orvostudomány más alszakmáitól. Személyközpontú, nem pedig betegség- vagy szervrendszer-alapú” – mondja Dr. Contreras. “Ez egy új paradigma a kórházak számára, mert mi az elme-test-lélek-szellem megközelítés hívei vagyunk. Nem arra kérnek bennünket, hogy távolítsunk el egy szervet vagy konzultáljunk, mert a vese nem működik jól. Azért hívnak minket, mert megpróbáljuk javítani egy beteg ember életminőségét és kezelni a szenvedését.”
A palliatív ellátás ügye
Dr. Meier az 1990-es évek vége óta vezeti a Center to Advance Palliative Care-t, amely a Robert Wood Johnson Alapítvány programjaként indult. Dr. Meier, aki a New York-i Mount Sinai Kórház Hertzberg Palliatív Gondozási Intézetének alapítója (és 2011-ig igazgatója) is volt, azt mondja, hogy a palliatív ellátás több okból is teret nyert a kórházi színtéren.
Először is, sok súlyos és krónikus betegségben szenvedő beteg keresett alternatív lehetőségeket a fájdalom kezelésére, valamint a tünetek és a napi gondozási szükségletek jobb otthoni kezelésére, de a kórházak és az egészségügyi rendszerek nem mindig kínáltak alternatívát. Ehelyett a kórházak arra összpontosíthatták erőfeszítéseiket, amit az akut ellátási környezetben azonnal megtehetnek.
Amint korábban említettük, a Medicare és az egészségügyi ellátás költségei jelentősen emelkednek az idősebbek és a súlyos és krónikus betegségekben szenvedők esetében az akut ellátási környezetben, és ez a másik fő oka annak, hogy a palliatív ellátás növekedett. Dr. Meier úgy véli, hogy a palliatív ellátás azért terjedt el a kórházakban és az egészségügyi rendszerekben, mert “annyi többletkiadás van az akut ellátási oldalon.”
Tény, hogy Dr. Meier és a CAPC tisztviselői szerint a betegközpontú palliatív ellátás – az ellátás minőségének javítása és a személyközpontú ellátás révén – hosszú távon valóban pénzt takaríthat meg a kórházaknak és az egészségügyi rendszernek a rövidebb tartózkodási idő vagy az alacsonyabb napi költségek miatt. Például egy adott kórházban, ahol évente 20-30 000 betegfelvétel történik, nagyjából 2 százalékuk végződik halállal. Dr. Meier szerint, ha ennek nagyjából négy-ötszöröse olyan összetett eset, amely újrafelvételre hajlamos, akkor a betegek nagyjából 8-10 százalékának lehet palliatív ellátásra szüksége, és hatékonyabban kezelhető egy megfelelőbb környezetben.
Dr. Meier hozzáteszi, hogy mivel a CMS értékalapú beszerzési programja továbbra is a minőségi mérőszámokat és a betegelégedettségi mutatókat hangsúlyozza, a palliatív ellátás természetes következménye lesz.
Dr. Contreras a HackensackUMC-től azonban azt mondja, hogy a palliatív ellátási programokba ma beruházó kórházaknak szem előtt kell tartaniuk a szakterület célját: a betegek igényeinek és szükségleteinek előtérbe helyezése, és a kényelmes ellátás koordinálása révén történő irányításuk. Az eredmény jobb klinikai eredményekhez, a személyzet tehermentesítéséhez, nagyobb megtartáshoz, a betegek és családtagjaik nagyobb lelki békéjéhez, és végül az erőforrások jobb kihasználásához vezethet.
“A palliatív ellátás elindításakor azzal érvelünk, hogy javítjuk a betegek elégedettségét, javítjuk az ellátás minőségét, javítjuk az ágy melletti ellátást, majd megbeszéljük, hogy mellesleg talán jobb lesz az erőforrások elosztása is” – mondja Dr. Contreras.
Az évek során gyorsan nőtt a palliatív ellátási programmal rendelkező kórházak száma. A Joint Commission Advanced Certification Program for Palliative Care, amelyen Dr. Risser és Dr. Contreras mindkét kórházukban végigment, 2011 szeptemberében indult, és egyre növekszik.
Dr. Meier szerint 10 év alatt több mint megháromszorozódott azon kórházak száma, amelyek nyilvántartják a palliatív ellátócsoport jelenlétét. 2000-ben nagyjából 500 kórház rendelkezett palliatív ellátási programmal, 2011-ben pedig ez a szám több mint 1900-ra emelkedett. A palliatív ellátási programok is inkább a nagyobb, harmadlagos ellátást nyújtó kórházakban terjedtek el, míg a kisebb vidéki kórházak és néhány biztonsági hálózatba tartozó intézmény későn alkalmazza őket, mondja Dr. Meier.
Hogyan alakítsuk ki a megfelelő programot
Mivel a palliatív ellátás mint betegszakma még mindig növekszik – és számos kihívással jár -, a megfelelő program kialakítása folyamatos erőfeszítést és figyelmet igényel. Íme négy alapvető lépés, amelyet minden kórház vezetőjének figyelembe kell vennie, mielőtt a szervezet elindít egy palliatív ellátási programot.
Kijelölni egy palliatív ellátás bajnokát. Dr. Contreras szerint minden kórházi palliatív ellátási programnak szüksége van egy olyan vezetőre, akinek van tapasztalata abban, hogyan működik egy multidiszciplináris palliatív ellátási program.
Dr. Risser hozzáteszi, hogy a Regions Hospitalban a hospitalisták voltak a palliatív ellátás legnagyobb bajnokai, és ők vezették a “transzdiszciplináris”, valamint a multidiszciplináris csapat kialakítását.
“A transzdiszciplináris az a tény, hogy egy adott szakember nem marad teljesen a saját címének határain belül, és megoszlik a felelősség” – mondja Dr. Risser. “Az orvosok végezhetnek némi spirituális triázst, a lelkészek pedig részt vehetnek az ellátás koordinálásában. Ez tényleg egy jól működő csapat szerves része: a felelősség megosztása a beteg történetének megismerésében és az adott személy számára értelmes gondozási terv kidolgozásában.”
Állítson össze egy bizottságot és egy csapatot az érintettek oktatására. Miután egy kórház képes azonosítani a palliatív ellátás vezetőjét vagy vezetőit, össze kell állítania egy bizottságot a megfelelő érdekelt felek azonosítására, mondja Dr. Contreras. Ezeknek az érdekelteknek, a vezetésnek, a betegeknek és általában a közösségnek a felvilágosítása arról, hogy mit nyújtanak a palliatív ellátási szolgáltatások, alapvető fontosságú a program elindításához.
“Az oktatás nagy szerepet játszik ebben” – mondja Dr. Contreras. “A palliatív ellátás olyan szolgáltatás, amely bármilyen szintű integrált betegellátással együtt működik, összhangban azzal, amit a beteg akar, és amit az orvos szerint a kezelési tervnek kell lennie. Arról szól, hogy tiszteletben tartjuk a betegek értékeit, és végigkísérjük őket azon a folyamaton, amely nagyon ijesztő lehet.”
A palliatív ellátás kiterjesztése az otthoni környezetre. Amikor a kórházak képesek a palliatív ellátási programjaikat a falaikon belül kialakítani, képesnek kell lenniük arra, hogy elérjék azokat a betegeiket, akiket hatékonyabban és biztonságosabban lehet otthon ellátni – mondja Dr. Meier. Ahelyett, hogy a beteg a 911-et hívná, vagy megkérné a hozzátartozóját, hogy vigye be a kórházba, a kórháznak vagy az egészségügyi rendszernek egy palliatív ellátást végző csapattagot kellene az otthonába küldenie. Dr. Meier szerint a palliatív ellátás idővel otthoni modellé fog bővülni, és a betegközpontú orvosi otthonokat és az elszámoltatható ellátó szervezeteket gyakorló kórházak jó úton járnak.
“Az átmenet tervezése felismeri a betegek, a családok és a közösség igényeit. Javítanunk kell a kapacitást és az áramlást, és ágyakat kell biztosítanunk azoknak, akiknek valóban kórházban kell lenniük, például azoknak, akiknek csontvelő-átültetésre vagy műtétre van szükségük” – mondja Dr. Meier. “Az otthon sokkal jobb a legtöbb többszörös és összetett állapotú vagy bármilyen súlyos betegségben szenvedő beteg számára, akik általában sérülékenyebb, idősebb emberek. A kórházak a legrosszabb helyek számukra, mert ez növeli a kórházi fertőzések, a halálozás és más kedvezőtlen kimenetelű intézkedések kockázatát.”
Fókuszban a minőség és a tanúsítás. A Joint Commission és a CAPC váltak a fő szervezetekké, amelyek iránymutatást adnak a kórházaknak a palliatív ellátási törekvéseikhez. Ami a megfelelő palliatív ellátás minőségének kialakítását illeti, Dr. Meier szerint a NationalConsensusProject.org, az összes nagy amerikai palliatív ellátó szervezet projektje, platformként szolgál a kórházak számára a szabványosított minőségi irányelvek eléréséhez, ami a következő lépés a mozgalom számára.
“A következő 10 évnek a minőségről és az irányelvek szabványosításáról kell szólnia” – mondja Dr. Meier. “Ahogyan a stroke-programnak is meg kell felelnie a minőségi irányelveknek. A következő 10 évben javítanunk kell a penetráción és a minőségen, és az orvosokat is be kell vonnunk.”
Még több cikk a kórházi szolgáltatásokról:
11 trend a kórházak rákprogramjaiban
6 lépés a palliatív ellátási programok kórházi szolgáltatásokba való integrálásához
6 növekvő szolgáltatási vonal, amelyet a következő 5 évben figyelemmel kell kísérni