Egy 74 éves férfi a NYU Winthrop Kórház sürgősségi osztályán (ED; Mineola, NY) jelentkezett az alsó végtagok gyengeségére és a bal belső comb fájdalmára panaszkodva az elmúlt 2-3 hétben, ami egy esésből eredt, amikor a bemutatás napján felállt, hogy használja a fürdőszobát. A beteg tagadta az esést megelőző szédülést, szívdobogást vagy eszméletvesztést, de a sürgősségi osztályra érkezése óta újonnan jelentkező jobb combfájdalomról számolt be. A beteget 3 héttel korábban kétoldali ágyéki húzódással látták a sürgősségin, és hazaküldték, miután a kezdeti vizsgálat normálisnak bizonyult. Az elmúlt hetekben a háziorvos, a sürgősségi orvos és az ortopéd orvos is felkereste a végtagok gyengesége miatt, és mágneses rezonancia vizsgálatra (MRI) volt beütemezve, de a vizsgálat elvégzése előtt elesett. A kórelőzményben magas vérnyomás, magas vérzsírszint, jóindulatú prosztata hiperplázia és 10 évvel korábban sugárkezeléssel és magbeültetéssel kezelt prosztatarák szerepelt. Sebészeti anamnézisében vakbélműtét, epehólyag-eltávolítás, 6 évvel ezelőtti jobb lágyéksérv-műtét és 2 transzurethrális reszekciós eljárás (TURP) szerepelt, az utolsó TURP-t 16 hónappal a bemutatkozás előtt végezték.
A sürgősségi osztályon az életjelei közül a vérnyomás 80/50 mm Hg és a hőmérséklet 102 °F volt. A fizikális vizsgálat során kétoldali alsó végtagjai ödémásak voltak, a jobb oldali egyenes lábpróba pozitív volt. Nem észleltek érzékenységet a costovertebralis szögben. A sürgősségi osztályon a laboratóriumi leletek közül a fehérvérsejtszám 30 000/mm3 -re emelkedett, a hemoglobin (Hb) 7,9 g/dl, a hematokrit (Hct) 24,5%, a laktát 8,5 U/L, a prokalcitonin 20.7 mg/ml, a protrombinidő 15 másodperc, a parciális tromboplasztinidő 29,2 másodperc, a nemzetközi normalizáló arány (INR) 1,38, a vér karbamidnitrogén (BUN) 59 mg/dl és a kreatinin (Cr) 1,5 mg/dl. A vizeletvizsgálat pozitív volt okkult vér 2+, leukocita-észteráz 3+, WBC 97/mm3, vörösvértest 139/mm3 és baktérium 4+. A beteg 3 l intravénás normál sóoldatot kapott a sürgősségi osztályon; a vérnyomás azonban nem reagált megfelelően. A beteg szisztémás gyulladásos válasz szindrómája, emelkedett laktátja és pozitív vizeletvizsgálata miatt uroszepszist diagnosztizáltak nála, norepinefrint és meropenemet (1 g intravénásan 8 óránként) kezdtek adni neki a folyamatos folyadék-újraélesztés mellett, és további kezelés céljából felvették az orvosi intenzív osztályra.
Tizenhat órával a sürgősségi osztályon való megjelenése után a beteg fájdalomra és duzzanatra panaszkodott a jobb ágyékában. Ágy melletti ultrahangvizsgálatot végeztek, amelynek eredménye vérömlenyre utalt. Ezt követően kontrasztanyag nélküli hasi és kismedencei komputertomográfiás (CT) vizsgálatot végeztek (a BUN- és Cr-érték emelkedése miatt), amely a kétoldali combizomzatban gázlerakódásokat és rosszul definiált alacsony attenuációt mutatott ki, ami erősen gyanús gázképző fertőzésre (1. ábra). Emphysematosus cystitis, a prosztata mirigyet körülvevő gáz és a szeméremcsonti symphysis osteomyelitisre gyanús leleteket is észleltek.
A betegnek ezután a meropenem adagolás mellett vancomycint (1 g intravénásan 12 óránként) és clindamicint (900 mg 5%-os dextrózban, vízben 8 óránként) kezdtek adni; általános sebészeti konzíliumot helyeztek el, amely a további kezelésre a sebellátásra halasztotta.
A sebellátó csapat vizsgálata során a beteg ébernek, ébernek és tájékozódónak mutatkozott, vérnyomása 94/48 mm Hg és hőmérséklete 99,2 °F volt. Kétoldali középső combjai, a suprapubic régió és a herezacskó cellulitiszes volt, mindkét combon tapintásra aránytalan fájdalommal. Nem észleltek ingadozást vagy nekrózist, és a hasi vizsgálat nem volt említésre méltó. A laboratóriumi eredmények a következők voltak: WBC 19 800 sejt/mm3, Hb 6,8 g/dl, Hct 21%, BUN 60 mg/dl, vér Na 132 mEq/l és albumin 2,1 gm/dl. A perifériás vértenyészet 2 palackjából az egyik pozitív volt Peptostreptococcusra. Ekkor (28 órával a felvétel után) nagy volt a gyanú a nekrotizáló fertőzésre, és a beteget még aznap (35 órával a felvétel után) a műtőbe vitték debridementre.
A beteget litotómiapozícióba helyezték, és kétoldali medialis combfasciotomiát végeztek (2. ábra). Bőséges mennyiségű rossz szagú gennyet és több helyen nekrotikus izomzatot találtak. Egy külön keresztirányú szeméremtáji bemetszés nem mutatott sem gennyes, sem nekrotikus izomzatot (3. ábra). A bemetszéseket a folyamatos vízelvezetés érdekében feltöltötték, és a következő 3 posztoperatív napon (POD) naponta végeztek sebfertőtlenítést, amíg a seb nem volt mentes a nekrotikus szövetektől. A combból vett szövetminták patológiai elemzése részben nekrotikus vázizomdarabokat mutatott ki, amelyekhez gennyes váladék társult (4. ábra). A bal combból és a hólyagból külön-külön vett tenyészetek hasonló kórokozókat mutattak ki (S intermedius és C clostridioforme), ami a prosztatarákból származó fertőzés lehetséges közös forrására vagy a fertőzésnek a szeméremcsont szifízis csontvelőgyulladásából való terjedésére utal, amely később a szeméremcsont szifízisén keresztül a kétoldali combokra terjedt át.
A perifériásan behelyezett centrális katétert (PICC) elhelyezték, és az antibiotikumokat az Infectious Disease ajánlásai szerint állították be. Mindegyik sebbe napi kötszercserét végeztek, a suprapubicus sebbe negyed erősségű nátrium-hipokloritot, a kétoldali combokba pedig negatív nyomású sebkezelés (NPWT) alkalmazásáig. A 4. POD-on végzett ismételt CT a debridement utáni változásokat és gázt mutatott a szeméremcsont szimphízisében (5. ábra). A 6. POD 6-án mindkét combra negatív nyomású sebterápiát (V.A.C. VERAFLO; Acelity, San Antonio, TX) alkalmaztak -125 mm Hg nyomással és 3 óránként intermittáló betain-polihexanid öblítéssel. A 7. POD-on megkezdték a hiperbár oxigénterápiás (HBOT) kísérő kezelést, és a beteg naponta 1 HBOT-kezelésben részesült 2,5 ATA mellett 90 percig, összesen 8 kezelésben a kórházi tartózkodása alatt.
A 9. POD-on az NPWT-kötéscsere során a jobb combsebből gennyes vízelvezetést észleltek, és a beteget a műtőbe vitték további kimosásra és debridementre. A negatív nyomást megszüntették a jobb combon, és negyed erősségű nátrium-hipoklorit kötést alkalmaztak az elbocsátásig. Az NPWT-t a bal combon folytatták. A 10. POD-on elvégzett cisztográfia kontrasztanyag extravasációt mutatott a hólyag alsó részéből a szeméremtest szimphízisébe és a jobb oldali mediális combba (6. ábra), és suprapubikus katétert helyeztek be. A cisztogram a szeméremcsonti szimphízis osteomyelitisre utaló leleteket is mutatott (6A. ábra). A kórházi tartózkodás hátralévő része nem volt említésre méltó, és a beteget a 14. POD-on hazaengedték a sebklinikán történő ambuláns követéssel.
A hazabocsátáskor a sebellátást mindhárom seb esetében negyederős nátrium-hipokloritba áztatott gézzel végezték, és a rehabilitációs intézményben -125 mm Hg-os NPWT-t rendeltek a kétoldali combokra. Ezenkívül ezüst NPWT szivacsot (Acelity) használtak kifejezetten a jobb combsebhez, és egy kombinált ezüst/fekete szivacsot (Acelity) a bal combsebhez.
A hazabocsátást követően a beteget rendszeresen látták a sebellátó klinikán, és az NPWT-t a hazabocsátást követő 27 napig használták. Emellett ambulánsan további 22 HBOT-kezelésben részesült, összesen 30 kezeléssel. A következő 2 hónap alatt a bal combon lévő seb jelentősen kisebb lett, a jobb comb és a suprapubic seb pedig teljesen begyógyult.