Az ischaemiás szívbetegség gyanújának további értékelése céljából koszorúér-angiográfián átesett anginás betegek körében a férfiak 30%-ánál és a nők 40%-60%-ánál normális vagy nem obstruktív koszorúér-betegséget (CAD) találnak, és úgy tűnik, hogy növekszik.1 Egyre világosabbá válik, hogy az ilyen betegek kimenetele nem jóindulatú, amint azt egyre nagyobb prospektív kohorszok dokumentálják2.-5 Szintén fontosak azok a felhalmozódó adatok, amelyek arra utalnak, hogy a betegek által jelentett kimenetel és a társadalmi következmények vetekszenek az obstruktív CAD esetében megfigyeltekkel.6,7

A cikk lásd 1054. o.

Az obstruktív szűkületre összpontosító több száz év után számos jelentés írta le azokat a koronáriafiziológiai értékeléseket, amelyek dokumentálják, hogy az ilyen, tünetekkel vagy iszkémia jeleivel rendelkező betegek között az áramlást korlátozó CAD-től eltérő mechanizmusok is jelen vannak. Ezek közül néhány, mint például az endotél vagy az érrendszeri simaizomzat diszfunkciója és a görcs, a kedvezőtlen kimenetel fokozott kockázatával jár együtt. Szinte valamennyi beszámoló azonban csak egy vagy más mechanizmusra irányul (leggyakrabban endothelialis vagy érrendszeri simaizom-diszfunkcióra), és nagyon kevés információ áll rendelkezésre több ilyen koronária-mechanizmus egyazon betegben való esetleges együttes jelenlétéről. Ráadásul nem ismert az ilyen betegek gyakorisága, akiknél több vizsgálat után sincs koronária magyarázata az ischaemiának, ismét csak azért, mert a legtöbb közlemény csak 1 vagy 2 lehetséges mechanizmusra összpontosított.

Multiple Mechanisms for Angina in the Absence of Obstructive CAD

Ezért a Circulation e számában Lee és munkatársai8 munkája fontos új információval járul hozzá, mivel több különböző mechanizmus vizsgálatát végezte el egy prospektív kohorszban, amelynek tünetei ischaemiás szívbetegségre utalnak anélkül, hogy az angiográfián látható áramláskorlátozó elzáródás lenne. Átfogó invazív értékelésük magában foglalta a frakcionált áramlási tartalékot (FFR) az angiogramon nem látható epikardiális obstruktív betegség értékelésére, az endothelfunkció vizsgálatát acetilkolin segítségével, a mikrovaszkuláris rezisztencia indexét adenozinnal, valamint a szívizomhíd értékelését intravaszkuláris ultrahanggal (IVUS). Az abnormális FFR által meghatározott rejtett diffúz obstruktív betegség volt a legkevésbé gyakori (az esetek ≈5%-a) lelet, míg az endothelialis diszfunkciót, a mikrovaszkuláris diszfunkciót vagy a szívizomhidakat e betegek mintegy háromnegyedénél észlelték. Fontos, hogy e folyamatok közül több gyakran együttesen működött az angina pectoris koszorúér-alapú magyarázataként. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a koszorúér-angiográfia idején az átfogó felmérés biztonságosan elvégezhető, és nagyon gyakran fontos diagnosztikai információkkal szolgál, amelyek befolyásolhatják a kezelést és a kimeneteleket.

Van néhány pont, amelyet a klinikusnak meg kell értenie, hogy a lehető legjobban tudja használni ezeket az információkat. Az a következtetés, hogy az angina pectoris koronáriás oka az ilyen betegek körülbelül háromnegyedénél azonosítható, valószínűleg alulbecslés. Az epikardiális endotheldiszfunkcióra választott definíció nagyon szűkszavú volt. Tekintettel arra, hogy a normális koszorúér-endothelium kis dózisú acetilkolin hatására nitrogén-oxidot szabadít fel, ami értágulást eredményez, az endotheldiszfunkcióra választott definíció (>20%-os átmérőcsökkenés) csak a súlyos endotheldiszfunkcióban szenvedő betegeket foglalja magában. Az endotheldiszfunkció gyakran jelen van a kardiovaszkuláris rizikófaktorokkal rendelkező betegeknél. Egy kevésbé korlátozó definíció, mint például a minőségi elemzési módszer küszöbértékét meghaladó bármilyen kimutatható szűkület 106 betegnél (≈76%) fordult elő, és sokkal több olyan beteget eredményezett volna, akiket az endotheldiszfunkció bizonyítékai közé soroltak volna. Ez a következtetés összhangban van azzal is, hogy a szerzők a bal elülső leszálló artéria IVUS-ával minden betegnél endothelvastagságot (pl. plakkot) találtak. Az IVUS-leletek jobban jellemzik a kohorszot azáltal, hogy azonosítják azokat az endothelialis rendellenességgel rendelkezőket, akiknél a progresszió gyógyszeres kezeléssel (pl. sztatinokkal) megelőzhető lehet. Ezenkívül a mikrovaszkuláris endotheldiszfunkció a kísérletes és betegvizsgálatokban kimutatott legkorábbi rendellenességek között van; ezt azonban nem értékelték.

Mi a helyzet a koszorúér-görccsel?

Zavarba ejtő, hogy 100 μg acetilkolin vizsgálatakor egyetlen betegnél sem volt koszorúér-görcs. Az epikardiális koszorúérgörcs nagyon jól dokumentáltan a nem szelektált anginás esetek ≈5%-ában fordul elő obstruktív CAD nélkül (és obstruktív CAD-vel). Ez az információ kritikusan fontos, mert a görcs hatékonyan kezelhető, ha ismert a jelenléte. Az utóbbi időben jelentős érdeklődés mutatkozik a mikrovaszkuláris koszorúérgörcs iránt, amely acetilkolin-provokációval szintén várhatóan előfordulna9. Az anginára és a 12 elvezetéses EKG-felvételekre vonatkozó adatok azonban nem álltak rendelkezésre acetilkolin esetén, így a mikrovaszkuláris görcs gyakoriságáról nincs információ.

A koszorúér-atheroszklerózis szerepe

Nagyon fontos volt, hogy ezek a vizsgálók minden vizsgált betegnél IVUS-felvételen bizonyították a koszorúér-atheroszklerózist, ami megerősítette a Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) IVUS-alvizsgálatból származó eredményeinket.10 Ez az információ irányt mutathat a jövőbeli kezeléshez (pl. sztatin az ateroszklerózis progressziójának megelőzésére). Fontos, hogy felveti azt a kérdést is, hogy az ateroszklerózis vagy az azt megelőző rizikóállapotok összefüggésbe hozhatók-e ezekkel az egyéb mechanizmusokkal. Ez minden bizonnyal igaz lenne az endotheldiszfunkcióra és a mikrovaszkuláris diszfunkcióra. Ez az elképzelés kiszélesítené az ateroszklerotikus CAD-ről alkotott hagyományos fogalmainkat a kisebb koszorúerek és a mikrokeringés diszfunkciójára is.

Ezért az epikardiális koszorúér-funkció (az FFR szerint) és a mikrovaszkuláris funkció (a koszorúér-áramlási sebességtartalék szerint ) közötti eltérés az utóbbi időben nagy érdeklődést váltott ki. Ha normális FFR-t találunk, ami azt jelzi, hogy nincs obstruktív epikardiális szűkület, de csökkent CFVR-t, ami túlnyomóan mikrovaszkuláris betegséget jelez, az különösen kedvezőtlen prognózissal jár együtt.11 Ezzel szemben az áramlást korlátozó epikardiális szűkület (abnormális FFR) jelenlétében megőrzött mikrovaszkuláris funkció (normális CFVR) hosszú távú klinikai kimenetelhez társult, amely hasonló a normális FFR és CFVR egybeeséséhez.

Ezek a legújabb megfigyelések alátámasztják a koszorúér-áramlás értékelésének kritikus szerepét a koszorúérpatológia funkcionális súlyosságának vizsgálatában. Hangsúlyozzák továbbá a koszorúérnyomás- és áramlás-eredetű mérések közötti diszkordanciával járó patológia azonosításának fontosságát, hogy optimális megkülönböztetést lehessen tenni a káros kimenetelű és nem káros kimenetelű koszorúérpatológiák között. Másképpen fogalmazva, ezek a fogalmak homályban maradnak a kezelők számára, ha a hangsúly az angiográfiás szűkület súlyosságára korlátozódik, és csak a koszorúérnyomást (pl. FFR) értékelik. A koronária mikrovaszkuláris diszfunkciót egyre inkább felismerik.12 Becslések szerint a CFVR és az FFR közötti eltérés az értékelt koszorúér-szűkületek ≈30%-40%-ában fordul elő11 , és a koszorúér mikrovaszkuláris érintettségéből ered (amit a rendellenes CFVR tükröz). Fontos, hogy úgy tűnik, hogy az FFR/CFVR eltéréssel kapcsolatos súlyos káros kardiális események kockázata főként azokra az esetekre vezethető vissza, amelyekben a CFVR rendellenes. Ez az információ hangsúlyozza, hogy a stabil CAD-ben szenvedő betegek optimális rizikóstratifikációjához a nyomás mellett a koszorúér-áramlás értékelésére is szükség van.

Mi van a myocardialis hidakkal?

Ezt a vizsgálatot megzavarja a myocardialis hidakkal rendelkező betegek nagy száma (70), de e betegek csaknem kétharmadának más társuló koszorúér-rendellenességek is voltak. Nem kérdéses, hogy a híd elszigetelt esetekben átmeneti ischaemiát okozhat. Tekintettel azonban a nem szelektált koszorúér-angiogramokon megfigyelt hidak igen nagy gyakoriságára, arra, hogy több sorozat nem mutatott ki káros kimeneti következményeket a hosszú távú követés során, és arra, hogy az itt a funkcionálisan fontos hidak meghatározására használt jelek általánosabb elfogadása hiányzik, az ilyen hangsúlyozás talán nem helyénvaló. Hacsak nincs alátámasztó bizonyíték (pl. proximalis bal elülső leszálló artéria hídja anteroseptalis perfúziós defektussal társulva), a legtöbbek nem aggódnának a funkcionálisan fontos áthidalások miatt. Talán fontos az a tény, hogy a hídképződések az iszkémia megalapozottabb mechanizmusaihoz kapcsolódnak, amint azt ezek az adatok is dokumentálják (2A ábra a Lee és munkatársai8 cikkében), a 70 hídképző beteg közül 32-nél súlyos endothelialis diszfunkció is fennállt.

Az angina több mechanizmusa ugyanazon betegnél

Az azonosított koszorúér-rendellenességgel rendelkező betegek mintegy felénél (107-ből 58-nál) >1 rendellenesség volt, ami alátámasztja azt az elképzelést, hogy több mechanizmus gyakori, még akkor is, ha a vizsgálat csak 4 lehetséges mechanizmusra korlátozódik. Amint azt máshol már tárgyaltuk, az epikardiális koszorúér-szűkületen túl számos további koronáriás és nem koronáriás mechanizmus van, amely hozzájárulhat az anginához és az iszkémiához.13 Az iszkémia lehetséges mechanizmusai közé tartoznak a koszorúér makro- és mikrovaszkulaturával kapcsolatos mechanizmusok: endothel- vagy vaszkuláris simaizomzavar, hiperkoagulálható állapotok, mikroembólia, gyulladásos betegségek (lupus, polyarteritis stb.), disszekció és így tovább. A mikrocirkulációhoz viszonyítva fontosak a mikrorészecskék elzáródása, a gyulladás és a ritkulás. Egy másik mechanizmus a fokozott kapacitású érmerevedés. További mechanizmusok a kardiomiociták (transzcelluláris, intracelluláris és mitokondriális) és az adventitia és egyéb (központi idegrendszeri, csontvelőből származó sejtek stb.) rendellenességei.

Az angina és a koszorúér-funkcionális rendellenességek közötti kapcsolat

A kimutatott koszorúér-rendellenességek és a beteg tünetei vagy ischaemiája közötti kapcsolat hiánya szintén megjegyzést érdemel. Bár az endotheldiszfunkció önmagában talán nem felelős az angináért néhány ilyen esetben, ha más koszorúér-rendellenességgel kombinálódik, a további hatás valószínűsége nagy valószínűséggel megnő. E tekintetben e szerzők nem tudták összekapcsolni a koszorúér-vizsgálatok eredményeit a beteg tüneteivel vagy akár az iszkémia nem invazív vizsgálati eredményeivel. Az előbbiekhez képest minden beteget szedáltak a koszorúér-angiográfia során, 12 elvezetéses EKG-t és tüneti felvételeket az acetilkolinos vizsgálat során nem biztosítottak, és csak a bal elülső leszálló artériát vizsgálták. Az utóbbihoz képest és e szerzők védelmében, a nem invazív stressztesztek eredményeivel való erős asszociációk azonosításának elmaradása nem váratlan, mivel ezeket a teszteket a regionális perfúzió vagy a falmozgás jelentős különbségeinek kimutatására tervezték. Ezenkívül az angiográfiával történő jelentős epikardiális obstruktív szűkület azonosításával szemben validálták őket. Mi14 és mások15,16 hasonló eredményeket publikáltak. Azt találtuk, hogy a szív mágneses rezonanciás szívizom perfúziós tartalékának a gadolínium idő-aktivitás upslope számszerűsítésével történő alkalmazása jobb felbontást biztosított, ami lehetővé tette a szívizomfal perfúziójának értékelését, ami szignifikánsan korrelált az invazívan mért CFVR-ből származó koszorúér-áramlási tartalékkal.14 Az ilyen betegeknél a szubendocardialis perfúzió relatív nem növekedett adenozin hatására, ami korrelált a CFVR-rel. Ezek az eredmények magyarázatot adhatnak arra is, hogy az LV-fal mozgásában nem történtek jelentős változások, és hogy más, az epikardiális obstruktív betegség azonosítására optimalizált módszerekkel nem lehetett nagyobb perfúziós defektusokat kimutatni.

Üzenet az intervenciós szakembereknek

Az anginás, obstruktív CAD nélküli betegek “nem túl jó” kimenetelét, amelyet az utóbbi időben számos csoport leírt, fel kell ismerni, hogy a közel normális vagy “normális” angiogram ne vezessen diagnosztikus és terápiás önelégültséghez. Fontos, hogy tekintettel az ilyen betegek rosszabb prognózisára, az iszkémiás tünetek és jelek (még a troponinszint emelkedése is, mint a nem ST-szegment-elevációval járó szívinfarktus esetében) oka(i) keresésének sokkal átfogóbbnak kell lennie, mint a szokásos ellátás részeként végzett 10 perces diagnosztikus angiográfiának. Az itt említett folyamatok némelyikének (koszorúérgörcs, angiográfiailag nem egyértelmű plakkok és diffúz szűkületek, endotheldiszfunkció, mikrovaszkuláris diszfunkció stb.) kizárására további vizsgálatokat kell mérlegelni. Az iszkémiás tünetek és jelek epikardiális koronária okára utaló jelek hiányában további értékelésre van szükség az egyéb lehetséges kardiális vagy nem kardiális okok azonosítása érdekében a megfelelő rövid és hosszú távú terápia irányítása érdekében.

A finanszírozás forrásai

Dr. Pepine a National Institutes of Health/National Heart, Lung, and Blood InstituteHL090957 WISECoronary Vascular Dysfunction és a National Institutes of Health/National Center for Advancing Translational SciencesUL1 TR000064 Clinical and Translational Science Award for the University of Florida támogatását kapja.

Lábjegyzetek

.