November 1-jén újraindul a nyílt beiratkozás a New York-i megfizethető ellátási törvény piacán. És az ACA elfogadásának tizedik évfordulóján a túlélése vitathatatlanul csodaszámba megy.

A ACA túlélte az alkotmányosságát 2012-ben a Legfelsőbb Bíróságon vitató ügyet; túlélte a kongresszusi republikánusok agresszív kampányát a törvény hatályon kívül helyezésére Donald Trump elnök hivatalba lépése után; és még azt is kiállta, hogy a Kongresszus eltörölte a biztosítás hiányáért járó büntetést (az úgynevezett egyéni mandátumot), amelyet egykor a biztosítási piac működéséhez elengedhetetlenül fontosnak tartottak.

A Trump-kormányzat idén kitartóan támogatta Texasnak az ACA elleni, a Legfelsőbb Bíróságon folyamatban lévő megtámadását, annak ellenére, hogy a törvény vészterv nélküli hatályon kívül helyezése mintegy 20 millió amerikait hagyna biztosítatlanul egy világjárvány közepén. Amy Coney Barrett konzervatív legfelsőbb bírósági bíró e heti megerősítése fokozta azt a veszélyt, amelyet ez az ügy jelent azok számára, akik az ACA-ra támaszkodnak. (Az ügy szóbeli érveit november 10-én hallgatják meg.)

New York már a törvény hatálybalépése előtt is bőkezűbben biztosította az alacsony jövedelmű lakosok egészségügyi ellátását, mint a legtöbb állam, mégis az ACA segített felére csökkenteni a nem biztosított New York-iak arányát. Az állam lakosságának mintegy 5,4%-a volt biztosítatlan 2018-ban, szemben a 2013-as 10,7%-kal, az ACA hatályba lépése előtti évben. Az ACA több milliárd dollárnyi további szövetségi támogatást is biztosított az ingyenes és csökkentett költségű egészségügyi lefedettséghez, amelyet nehéz lenne pótolni, tekintettel az állam jelenlegi hatalmas költségvetési hiányára.

Mindamellett, hogy az ACA keretében az egészségügyi lefedettség kiterjesztése és védelme terén elért minden előrelépés ellenére az ACA nem mentes a korlátoktól.

A Gothamist/WNYC az elmúlt évben a ClearHealthCosts céggel együttműködve pillanatképeket készített egy olyan egészségügyi rendszerről, amely még az ACA bevezetésével is drága, kiszámíthatatlan és egyenesen átveréses lehet. A PriceCheckNYC című crowdsourced projektünk egy kis hozzájárulás volt ahhoz a nagyobb erőfeszítéshez, amelyet az újságírók az elmúlt években tettek, hogy dokumentálják az egészségügyi árképzés átláthatóságának és következetességének hiányát, az egészségügyi számlázás bonyolult természetét, valamint azt, hogy a rendszer ezen problémái miatt a betegek állandóan attól félnek, hogy az orvoshoz járás kiüríti a bankszámlájukat, még akkor is, ha van biztosításuk.

Mindeközben a COVID-19 világjárvány rávilágított az egészségügyben továbbra is fennálló mély egyenlőtlenségekre, valamint a közegészségügyi válság kezelésének kihívásaira egy ilyen széttöredezett rendszerben.

Ezt szem előtt tartva, íme néhány dolog, amit az ACA tett – és nem tett – a New York-iakért:

Az ACA kiterjesztette az egészségbiztosításhoz való hozzáférést.

Minden harmadik New York-i állampolgár államszerte beiratkozott a Medicaidbe, amely egy ingyenes, állami egészségügyi terv, amely alkalmanként nagyon alacsony önrészt számít fel, ha egyáltalán van ilyen. New York már az ACA elfogadása előtt is bőkezűbb volt a Medicaiddel, mint a legtöbb állam, de az ACA lehetővé tette a jogosultság további kiterjesztését, és azt, hogy a szövetségi kormány a költségek nagyobb részét átvállalja. New York egyike annak a két államnak, amely élt azzal a lehetőséggel, hogy a Medicaidre nem jogosult, alacsonyabb jövedelmű emberek számára az ACA alapján létrehozhatott egy alapvető egészségügyi tervet – itt Essential Plan néven ismert -.

A szövetségi finanszírozásból finanszírozott Essential Plan ez év februárjától közel 800 000 New York-i számára nyújtott ingyenes vagy havi 20 dolláros fedezetet, és a járvány első hónapjaiban több mint 16 000 taggal bővült.

Az ACA online egészségbiztosítási piactere a magasabb jövedelműek számára is nyújt díjtámogatást, és a törvény nélkül valószínűleg többen nem kötnének biztosítást a megfizethetőség hiánya miatt. Az ACA-nak köszönhetően a világjárvány idején a munkáltató által finanszírozott biztosítást elvesztők többsége jogosult Medicaidre vagy támogatott egészségbiztosításra.

Az ACA azonban nem tette mindenki számára megfizethetővé az egészségügyi ellátást.

Még ha az ACA kiterjesztette is az egészségbiztosításhoz való hozzáférést New Yorkban, egyesek még mindig túl drágának találják azt, különösen mivel a legolcsóbb tervek általában a legrosszabb lefedettséget kínálják. Egyes New York-iak – jellemzően az évi 50 000 dollár körüli jövedelműek – a Kaiser Family Foundation által “támogatási szakadéknak” nevezett szakadékba zuhantak, ami azt jelenti, hogy túl sokat keresnek az állami támogatáshoz, és túl keveset ahhoz, hogy kényelmesen megengedhessék maguknak még a legolcsóbb, legmagasabb önrészesedésű csomagok díjait is.

A Gothamist/WNYC-vel az elmúlt évben az egészségügyi ellátásukról beszélgetők közül többen azért iratkoztak be ACA-csomagba, mert önálló vállalkozók voltak. Az ACA megakadályozta, hogy biztosítás nélkül maradjanak, de néhányan mégis azt mondták, hogy ingadozó jövedelmük megnehezítette a biztosítás keresését és megfizetését.

Sokan, akik biztosítottak, úgy találják, hogy még mindig túlméretezett orvosi számlákért felelősek, amikor ellátást vesznek igénybe, anélkül, hogy előre tudnák, mennyit fognak fizetni. Egy New York-i, akinek a története nem került be a PriceCheckNYC tudósításába, tavaly megvágta a kezét, és a Mount Sinai Morningside kórház sürgősségi osztályára ment, mert azt hitte, hogy a seb súlyosabb, mint amilyen valójában volt. A vágást a CVS-ben 5 dollár alatti áron kapható folyékony kötszerrel zárták le. A beteg, aki az Oscar Health tagja volt, ezután 1430,96 dollárról kapott számlát.

A Gothamist/WNYC megállapította, hogy a díj nagy része – 1220,04 dollár – az Oscar által kialkudott alapdíj volt, amelyet egy tagnak a Mount Sinai sürgősségi osztályán történő látogatásáért kellett fizetnie (az “orvosi szolgáltatás” díja külön volt). Természetesen az ilyen kialkudott díjakat védett információnak tekintik, és ezért titokban tartják. Az átláthatóság hiánya normális.

Az ACA új fedezeti követelményeket hozott létre az egészségbiztosítók számára, amelyekhez New York nagyobb védelmet fűzött.

Az ACA által bevezetett talán legfontosabb és legismertebb fogyasztóvédelem az a követelmény volt, hogy az egészségügyi tervezetek fedezetet nyújtsanak a már meglévő betegségben, például cukorbetegségben vagy szívbetegségben szenvedők számára anélkül, hogy magasabb díjakat kellene fizetniük (lehetséges hosszú távú hatásai miatt a COVID-19 is hamarosan már meglévő betegségnek minősülhet).

Az ACA azonban egy sor más fedezeti követelményt is bevezetett, amelyek javították az ellátáshoz való hozzáférést és elősegítették a közegészségügyet. Ezek közé tartozik például az olyan dolgok fedezése, mint az ingyenes fogamzásgátlás (amit a Trump-kormányzat csorbított) és a rákszűrések.

Az elmúlt években Andrew Cuomo kormányzó és az állami törvényhozás intézkedéseket vezetett be ezen mandátumok megerősítésére és megerősítésére, hogy megvédje őket az ACA esetleges hatályon kívül helyezésétől, és jelezze a Trump-kormányzattal szembeni ellenállást. Az ilyen kudarcbiztosításoknak azonban megvannak a maguk korlátai. Mivel az állami törvények nem vonatkoznak minden egészségügyi tervezetre, az ACA még mindig több embert ér el.

A biztosítási mandátumok, beleértve a COVID-19-hez kapcsolódóakat is, azonban foltos eredményeket hozhatnak.

A jelenlegi rendszerben, amelyben mindenki más egészségügyi tervezet által biztosított, és néhány ember még mindig nem biztosított, nehéz egyetemes normákat létrehozni az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférésre. Az ellátási kötelezettségeket általában kikötésekkel látják el, így a betegek nehezen tudják megmondani, hogy a kapott számla érvényes-e.

A PriceCheckNYC archívumából csak egy példát említek: a mellrákszűrés az ACA szerint ingyenes, kivéve, ha a mammográfián kívül más vizsgálatot is tartalmaz. New York mostantól megköveteli a biztosítóktól, hogy más vizsgálatokat is fedezzenek, de egyes egészségügyi terveknek nem kell ezt megtenniük, mert nem az állami, hanem a szövetségi törvények szabályozzák őket. Az egészségügyi szolgáltatóknak nem kell előre megmondaniuk a betegeknek, hogy mennyibe kerülhet egy eljárás, és ha megkérdezik őket, gyakran jogosan nem tudják.

Miatt az egészségügyi számlázási szabályok olyan bonyolultak, az egyes biztosítók és egészségügyi szolgáltatók eltérően értelmezhetik azokat, vagy teljesen figyelmen kívül hagyhatják őket, és ennek nem lesz következménye. Ha nincs összhang, hajlamosak egymást hibáztatni, és a beteget hagyják magukra.

Az a tény, hogy a biztosítási mandátumokat olyan nehéz nyomon követni és betartatni, viszonylag gyenge eszközzé tette őket az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés javítására egy olyan válsághelyzetben, mint a COVID-19 világjárvány. Mégis, az ilyen megbízások az elsődleges eszköz, amelyre a szövetségi és állami törvényhozóknak támaszkodniuk kellett, mivel az egészségügyi ellátás finanszírozásának nagy része a biztosítókon keresztül folyik.

Cuomo például a világjárvány korai szakaszában elrendelte az ingyenes távgyógyászati látogatásokhoz való hozzáférést, hogy több ember részesülhessen ellátásban anélkül, hogy elhagyná otthonát. Azt azonban, hogy az egyes látogatásokért hogyan fizetnek anélkül, hogy a betegre hárulna a teher, a biztosítóknak és az orvosoknak kellett kitalálniuk. Elkerülhetetlen volt, hogy néhány betegnek még mindig felszámították a költségeket. Hasonlóan foltosak voltak az eredmények a kongresszus által elfogadott törvény esetében is, amely lehetővé teszi a betegek számára az ingyenes koronavírus-tesztekhez való hozzáférést.

A Gothamist/WNYC-nek az egészségügyi számláikról nyilatkozók közül sokan elmondták, hogy az egészségügyi rendszerrel járó zűrzavar és bizonytalanság visszatartja őket attól, hogy ellátást kérjenek.

A ACA új bevételi forrásokat teremtett az alacsony jövedelmű betegeket ellátó kórházak számára.

Az ACA értelmében az alacsony jövedelmű betegek kisebb valószínűséggel maradnak biztosítás nélkül, ami azt jelenti, hogy az őket gyakran ellátó, úgynevezett “biztonsági háló” kórházaknak a biztosítás több ellátást térít meg. Az ACA általánosságban javította a biztonsági hálózathoz tartozó intézmények pénzügyi stabilitását azokban az államokban, amelyek a Medicaid-hozzáférés kiterjesztése mellett döntöttek.

A biztonsági hálózathoz tartozó kórházak azonban még mindig hátrányos helyzetben vannak.

New York Cityben még mindig több mint 500 000 olyan ember van, aki bevándorlási státusza miatt nem juthat egészségügyi biztosításhoz, és közülük sokan az állami kórházi rendszerre és más biztonsági hálózathoz tartozó intézményekre támaszkodnak. Eközben a Medicaid biztosítással rendelkező betegek még mindig nem hoznak annyi pénzt a kórházaknak, mint a magánbiztosított betegek, mivel a Medicaid alacsonyabb díjat fizet ugyanazért az ellátásért. Általában minél több magánbiztosított beteget szolgál ki egy kórház, annál stabilabb pénzügyileg, és annál jobban ellátott.

Ez azt jelenti, hogy még akkor is, ha az ACA értelmében több ember van biztosítva, az egészségügyi rendszeren belül továbbra is mély strukturális egyenlőtlenségek vannak – ami a világjárvány idején teljes erővel megmutatkozott.

Az egészségügyi reformért folytatott küzdelem folytatódik.

Az ACA az elmúlt években sokat tett az egészségügyi ellátás és a fogyasztóvédelem javítása érdekében az Egyesült Államokban és különösen New Yorkban. Még sok republikánus is ódzkodik attól, hogy olyan ügy mögé álljon, amely teljesen elvetné az ACA-t.

Az egészségügyi rendszerben azonban sok mélyen gyökerező probléma is van, amelyeket hagytak elgennyesedni. Mind a republikánusok, mind a demokraták felismerték, hogy radikális változtatásokra van szükség az egészségügyi rendszerben, bár különböző stratégiákat tartanak szem előtt.

Bernie Sanders amerikai szenátor és más progresszív demokraták a Medicare for All modellt szorgalmazzák, amelynek számos változata van (beleértve a New York Health Act néven ismert állami változatot), de legtisztább formájában egyetlen állami egészségügyi tervet hozna létre mindenki számára.

Eközben a Trump-kormányzat és a republikánus törvényhozók a piaci alapú megoldást részesítik előnyben, és arra törekedtek, hogy az egészségügyi reformtörekvéseket az egészségügyi árképzés teljes átláthatóságának megteremtése felé tereljék, aminek a kórházak és a biztosítók ellenállnak. Azzal érvelnek, hogy egy valódi egészségügyi piac lehetővé tenné a fogyasztók számára, hogy a legjobb árakat keressék, és elősegítené a versenyt, ezáltal csökkentve a költségeket (bár továbbra sem világos, hogy valójában mi történne).

A demokrata elnökjelölt, Joe Biden egyszerűen megígérte, hogy megvédi az ACA-t és kiterjeszti azt, részben egy olyan állami biztosítási lehetőség létrehozásával, amelyet bárki igénybe vehetne.

A Legfelsőbb Bíróság következő meghallgatására az ACA-t megtámadó ügyben november 10-én kerül sor.

A következő meghallgatásra november 10-én kerül sor.