Discussion
A nyirokerek központi szerepet játszanak az intersticiális folyadékegyensúly fenntartásában. Az emberi nyirokérrendszer fejlődése az embrionális élet hatodik-hetedik hetében kezdődik, közel egy hónappal az első vérerek kialakulása után. Az angiogenezist és a lymphangiogenezist szorosan szabályozzák a növekedési faktorok, a sejtek közötti és a sejt-ECM jelátviteli mechanizmusok. Az endotélsejtek sorsát viszont számos különböző jel határozza meg, amelyek közül néhányat számos ligandum-tirozinkináz receptorrendszer, mint a vaszkuláris endotél növekedési faktor (VEGF), angiopoietin, PDGF és TGF-β családok egyidejűleg közvetítenek (23).
A limfödémát a végtagok krónikus, rokkantságot okozó duzzanata jellemzi, amelyet az intersticiális, fehérjében gazdag folyadék megnövekedése okoz, ami később a nyirokszállítás és -elvezetés elégtelenségét eredményezi (15, 20, 24). A nyiroködémás betegek többsége alapos anamnézisfelvétel, fizikális vizsgálat és ultrahang segítségével diagnosztizálható. A diagnózis megerősítése érdekében a nyirokkeringés vizualizációja javallott lehet. Az izotópos limfoszcintigráfiát általában a nyiroködéma diagnózisának arany standardjának tekintik, mivel az eljárás minimálisan invazív, könnyen elvégezhető és ártalmatlan a nyirokendothelre (24, 25). A fluoreszcens mikrolimfográfia gyakorlatilag atraumatikus technika, amellyel az ember intakt bőrén keresztül láthatóvá tehető az iniciális nyirokerek felületes bőrhálózata, és a mikrolimfatikus nyomás és sebesség mérésére is alkalmas (26). A közvetlen lymphográfia elengedhetetlen a további anatómiai részletek megismeréséhez (24). A CT-képalkotás rendkívül érzékenynek (97%) és specifikusnak (100%) bizonyult. Bár költségesebb, az MRI nagyobb részletességgel mutatja be a nyirokrendszer architektúráját, és nem jár sugárterheléssel.
A nyiroködéma két fő kategóriája: elsődleges (idiopátiás) és másodlagos (szerzett), az utóbbiaknál ismert patogén elváltozással (20). Az elsődleges nyiroködémában, amely lehet izoláltan vagy más klinikai problémákkal társulva, valamint egy meghatározott szindróma része is, a nyirokerek lehetnek hipoplasztikusak vagy hyperplasztikusak, de nem funkcionálisak. A nyiroködéma minden típusában az intersticiális, fehérjében gazdag folyadék kóros felhalmozódása következik be, amelyet veleszületett rendellenesség (primer nyiroködéma) vagy a nyirokerek elzáródása vagy megszakadása (másodlagos nyiroködéma) okoz (22-24). Mivel betegünknél veleszületett nyiroködéma volt, primer nyiroködémát diagnosztizáltunk.
Betegünknél c.3109G>C mutációt azonosítottak az FLT4 gén 23. exonjában. Ez egy ismert mutáció, amely egy aszparaginsavat hisztidinre cserél a keletkező fehérje 1037-es aminosavpozíciójában (p.D1037H), amely a receptor II-es TK-doménjében található. Ezt a mutációt egy másik családban is leírták (18), és egy olyan családot is leírtak, ahol ugyanennek az aminosavnak egy másik helyettesítése történt (18).
Probandánk mindkét szülője fenotípusosan normális volt, és nem rendelkezett nyiroködémával. Mindazonáltal a c.3109G>C mutáció jelen volt a probandus apjánál is. Korábban már leírták az ödéma hiányos penetrációját vagy korai feloldódását az első életévben, ami látszólag tünetmentes betegekhez vezet (8, 9).
Végeredményben itt egy c.3109G>C mutáció azonosításáról számolunk be az FLT4 gén 23. exonjában egy Milroy-kór klinikai diagnózisú betegnél és annak tünetmentes apjánál. Ez egy ismert mutáció, amely a keletkező fehérje 1037-es aminosavpozíciójában egy aszparaginsavat hisztidinre cserél (p.Asp1037His). A szakirodalmi bizonyítékok adatokat szolgáltatnak a Milroy-kór genetikai alapjairól, patogeneziséről, klinikai változékonyságáról és hosszú távú szövődményeiről. Az alapos genetikai klinikai értékelés és molekuláris vizsgálat hozzájárul az érintett gyermek szüleinek megfelelő tanácsadásához. A betegek optimális kezelése genetikusok, neonatológusok, gyermekorvosok, bőrgyógyászok és sebészek együttműködését igényli, akik ismerik és ismerik a Milroy-kór széles spektrumát.