1Introduction
A maró anyagok lenyelése továbbra is fontos közegészségügyi probléma, főként a fejlődő országokban. Világszerte a gyermekek teszik ki az esetek 80%-át, elsősorban véletlenszerű lenyelés következtében.1 A maró anyagok súlyos nyelőcsőszűkületet okozhatnak. A nyelőcsőszűkületek kezelése fejlődött, és az endoszkópos technikák fejlődése az agresszívebb műtéti helyett konzervatívabb kezelést eredményezett.
Az endoszkópos tágítást (ballon vagy bougienage segítségével) világszerte alkalmazzák, bár a betegek körülbelül egyharmadánál a tágítást követően visszatérő szűkület alakul ki (úgy definiálva, hogy a betegek négy héten keresztül nem képesek kielégítő luminális átmérőt fenntartani), másoknál pedig refrakter szűkület alakul ki, amely többszöri tágítást igényel (úgy definiálva, hogy a betegek kéthetes időközönként öt ülés alatt nem képesek kielégítő luminális átmérőt elérni).2,3 Másrészt az endoszkópos tágítások jelentős perforációs kockázattal járnak (15-20%) és a nyelőcső falára nehezedő megnövekedett nyomás miatt új szűkületek kialakulásának kockázatával4.-6
Az utóbbi évtizedben a nyelőcső sztentelése népszerűvé vált. Számos szerző írta le a különböző típusú sztentekkel szerzett tapasztalatait, bár adaptált gyermekgyógyászati eszközök még mindig ritkák, és a legtöbbjük centrifugális erőt fejt ki a nyelőcső falára, miközben lehetővé teszi a táplálék áthaladását a sztent belsejében. Az ilyen típusú sztentek nyúlást és nyálkahártya-hypertrófiát okozhatnak, ami a migráció, perforáció és elzáródás nem elhanyagolható kockázatával jár.7-13
1988 óta a római Bambino Gesù Kórház emésztőszervi sebészeti és endoszkópiai osztályának csapata kifejlesztett egy “dinamikus sztent” (DS) nevű eszközt, amely lehetővé teszi az étel átjutását a sztent és a nyelőcsőfal között, javítja a nyelőcső motilitását, és így megakadályozza a szűkület kiújulását.13,14. A DS egy egyedi szilikon eszköz, amelyet koaxiálisan építenek egy nazogasztrikus csőre, hogy elérje a kívánt hosszúságot és átmérőt, és így egy nagyobb, a szűkület mentén elhelyezhető, testre szabott területet hozzon létre. A DS alkalmazásának két évtizedes publikált tapasztalata megerősíti az eszköz biztonságosságát és hatékonyságát, és akár első opciónak is tekinthető a kausztikus nyelőcsőszűkület kezelésében.14,15
Egy olyan beteg esetét írjuk le, akinek refrakter kettős kausztikus nyelőcsőszűkületét DS-szel kezelték a São João Kórházi Központ Gyermekgasztroenterológiai Egységében, Portóban. A kausztikus elváltozások általában a nyelőcső funkcionális szűkületének helyén (a nagyerek keresztezésének szintjén vagy közvetlenül a cardia felett) súlyosabbak, és általában egyetlen, változó hosszúságúak, de előfordulhat, hogy egynél több helyen is előfordulnak, mint jelen esetben, ami további terápiás kihívást jelent.
2Clinikai eset
Egy korábban egészséges kétéves fiú véletlenül erős lúgos folyadékot nyelt le, ami a nyelőcső kettős szűkületéhez vezetett (egymástól 5 cm távolságra, a szájtól 15 és 20 cm-re). Mindkét szűkület rövid volt (kevesebb mint 2 cm), de jelentős korlátozott láthatóságot és technikai nehézséget okozott mindkettő tágítás céljából történő kezelése. Kezdetben endoszkópos tágítással kezelték (Savary-Gilliard) bougie-val, de két hónappal később és a későbbi bougie-tágítások után is kiújult a dysphagia. Néhány alkalommal, amikor a nyelőcső lumenét mindkét szűkületes szegmensen keresztül elég jól lehetett látni, 10 mm-es TTS ballonokat használtak, de egyszer a nyelőcsőfal perforációja következett be, amit konzervatív intézkedésekkel sikeresen kezeltek.
A perforációt követően néhány hónappal a dysphagia kiújult, 1-es fokozatú volt (a dysphagiát egy korábban leírt skála alapján osztályozták a következők szerint: 0. fokozat = normál táplálkozásra alkalmas/nem volt dysphagia; 1. fokozat = néhány szilárd táplálék lenyelése; 2. fokozat = csak félig szilárd táplálék lenyelése; 3. fokozat = csak folyadékok lenyelése; 4. fokozat = teljes dysphagia),16 amely tizenkét hónappal később 3-as fokozatúvá fejlődött. Az endoszkópos tágításokat (kezdetben Savary-Gilliard bougie-val, majd TTS ballonnal) kéthetes időközönként folytattuk. A helyi mitomicin C-t négy egymást követő alkalommal alkalmazták, kezdetben 0,1 mg/ml-ben, majd 1 mg/ml-re emelték. A szűkület azonban 18 hónapig refrakter maradt, és többszöri tágító ülés (több mint 30, maximális szélessége 12 mm) után is.
Három évvel az első baleset után DS-t fontolgattak. A jelentős dysphagia (3. fokozat) ellenére a fiú megfelelő növekedést és súlygyarapodást ért el, főként az ételek konzisztenciájának a toleranciájának megfelelő beállításának köszönhetően. Az etikai engedélyt megszerezték, és a szülők beleegyező nyilatkozatot adtak. A szűkület pontos helyét és kiterjedését előzetesen kontrasztanyaggal radiológiailag meghatározták (1. ábra), és radioopak bőrmarkereket alkalmaztak. Ezután a két szűkületet addig tágítottuk, amíg megfelelő kalibert nem kaptunk (7 és 9 mm-es Savary-Gilliard buborékokkal, majd 12 mm-es ballonnal), amely lehetővé tette a stent behelyezését (2. ábra). Ezután a DS-t a szájon keresztül helyezték be, és a helyes pozíciót radiológiailag megerősítették a legnagyobb átmérővel a szűkületek szintjén, a bőrmarkereket referenciaként használva. A 3. ábra mutatja a tényleges eszközt és az eszköz helyének sémáját a behelyezés után. Ezután a sztent nazogasztrikus csövét hátrafelé haladva vezették át az orrgaraton és az orron, majd a distalis elmozdulás elkerülése érdekében külsőleg ragasztószalaggal rögzítették (4. ábra). A következő napon a beteg szájon át történő táplálását lágy diétával kezdték, amely fokozatosan haladt a normál táplálkozás felé. A protonpumpa-gátlóval (omeprazol 20 mg id) és kortikoszteroiddal (prednizon 1 mg/ttkg/nap naponta egyszer) végzett kezelést három napon át fenntartottuk, a publikált protokoll szerint.14,15
Esophagogram, amely mutatja a szűkület pontos helyét és kiterjedését (nyilak).
A szűkület ballontágítása a sztent behelyezése előtt.
Dinamikus sztent – a szabályozó hatóság teljes körű jóváhagyása után a piacon elérhető kereskedelmi változat előnézete (balra); az eszköz intraoesophagealis elhelyezésének sematikus illusztrációja (jobbra).
Páciens a dinamikus stenttel, illusztrálva a külső rögzítést.
A stentet hét hét után általános érzéstelenítésben, a nyelőcsőfal endoszkópos ellenőrzése mellett távolították el. Ekkor a beteg szilárd ételeket fogyasztott dysphagia nélkül (0. fokozat). A sztent eltávolítása után végzett felső endoszkópia megfelelő nyelőcsőlument mutatott, fekély nélkül (5. ábra). Az egész eljárást és az eszközt jól tolerálta, nemkívánatos események nélkül.
A nyelőcső nyálkahártyájának endoszkópos aspektusa a sztent eltávolítása után (A – disztális szűkület; B – proximális szűkület).
Bő egy évvel később a beteg továbbra is tünetmentes a normál orális táplálás mellett (nincs diszfágia – 0. fokozat).
3Diskurzus
A nyelőcsőszűkületek stentelésének alkalmazása az elmúlt 10 évben gyorsan fejlődött, és felnőtteknél széles körben végzik, különösen a rosszindulatú szűkületek kezelésére.17 Újabban egyre gyakrabban alkalmazzák az ideiglenes stentbehelyezést refrakter jóindulatú nyelőcsőszűkületeknél.2
Az első alkalmazott eszközök az öntáguló fémstentek (SEMS) voltak,18 de magas szövődményszámmal jártak, főként a hyperplasztikus szövetek benövése miatt (akár 80%) és 26,4%-os migrációs rátával.17,19 A probléma megoldására a teljesen fedett SEMS-ek tűnnek előnyösebbnek, de jelenleg még kevés adat áll rendelkezésre a refrakter jóindulatú nyelőcsőszűkületekben való alkalmazásukról.20-23
A SEMS alternatívájaként javasolták az öntáguló műanyag sztenteket (SEPS). Két nemrégiben készült áttekintés szerint a jóindulatú nyelőcsőszűkületek kezelésére használt SEPS-ek klinikai sikerességi aránya 172, illetve 130 beteg esetében mindössze 45-52% volt, és a sztentek migrációjának aránya jelentős, 24-31% volt.24,25 Bár a SEPS-ek hatékonyak, a migráció kockázatának csökkentése érdekében tovább kell javítani a tervezésüket.
A közelmúltban bevezetett alternatív kezelési lehetőség a biodegradálható sztent. A biodegradálható sztentek alkalmazásáról csak esetleírásokat és kisszámú kohorszvizsgálatot publikáltak, és a többségükben kevés beteget vontak be.26-28 A legnagyobb, 20-30, refrakter jóindulatú nyelőcsőszűkületben szenvedő betegen végzett vizsgálatok 50-75%-os kiújulási arányt mutattak a dysphagia tekintetében a hat hónapos követés során, ami ismételt sztentelési eljárás szükségességét eredményezte.29-31 Ez a kiújulási arány az ilyen sztentek viszonylag alacsony sugárirányú erejével és degradálódó jellegével magyarázható. 2011-ben egy nem randomizált, fej-fej mellett végzett összehasonlítás a biodegradálható stentek és a SEPS között hasonló hosszú távú dysphagia enyhülést talált (33%, illetve 31%) refrakter jóindulatú nyelőcsőszűkületben szenvedő betegeknél.32
A gyermekpopulációban alkalmazott stenteléssel kapcsolatos első legnagyobb vizsgálatot 1996-ban publikálták, 69 korrozív nyelőcsőszűkületben szenvedő gyermek bevonásával, és jelentős különbséget mutatott a stent alkalmazása és a hagyományos terápia között (68% versus 83%-os gyógyulási arány). A sztenteket egy évig hagyták a helyükön, súlyos szövődmények nélkül.33
Az ígéretes eredmények ellenére a mai napig kevés a gyermekpopulációban alkalmazott sztentelésről publikált tanulmány, a többségükben felnőttek is szerepelnek, és a korróziós szűkületekben való speciális alkalmazás olyan kohorszsorozatokra korlátozódik, amelyek más etiológiájú jóindulatú nyelőcsőszűkületeket is tartalmaznak. Manfredi és munkatársai 24 gyermeket kezeltek anasztomózisos nyelőcsőszűkületben nyelőcsőatresia helyreállítása után, és a klinikai siker 30 napon belül csak 39%-os, 90 napon belül pedig 26%-os volt, a sztent eltávolítása után pedig magas volt a szűkület kiújulása. Az eredmények függetlenek voltak az alkalmazott sztent típusától (Polyflex légúti sztenteket, AERO teljesen fedett tracheobronchiális sztenteket és ALIMAXX-ES teljesen fedett nyelőcsőstenteket tartalmaztak).34 Nemrégiben (2015) Lange és munkatársai közölték a teljesen fedett SEMS alkalmazásával kapcsolatos tapasztalataikat különböző etiológiájú, jóindulatú nyelőcsőszűkületekben szenvedő gyermekeknél (de korrozív szűkületben nem szenvedett senki). 2006 és 2014 között 11 gyermeket kezeltek SEMS-szel (epeúti, bronchiális és vastagbél kereskedelmi forgalomba hozott sztentekkel). Az utánkövetéskor 55%-ukat sikeresen, további beavatkozás nélkül kezelték, de 36%-uknál legfeljebb négy alkalommal volt szükség restentezésre, 27%-uknál pedig nem javult a helyzet, így műtétre volt szükség. Mindössze két sztentvándorlásról számoltak be.35 Zhang és munkatársai a sztentvándorlás csökkentése érdekében újonnan tervezett, teljesen fedett SEMS-t alkalmaztak intermittáló csatlakozókkal, és azokat egyedi betegekre szabták. Bár az eredmények kiábrándítóak voltak: a posztoperatív nyelőcsőrestenózisban szenvedő öt beteg közül két betegnél fekélyes szűkületet észleltek, háromnál pedig sztentvándorlás következett be.36 A biológiailag lebomló stent gyermeknél történő alkalmazásáról először Vandenplas és munkatársai számoltak be 2009-ben, de négy hónap tünetmentesség után a betegnél súlyos distalis nyelőcsőszűkület alakult ki.37 A közelmúltban (2013) egy retrospektív esetsorozatban hét, maró nyelőcsőszűkületes betegről két gyermek (5 és 14 éves) szerepelt, akiket biológiailag lebomló stenttel kezeltek. Mindkettőjüknél a sztent behelyezését követően többszörös tágításra volt szükség (10-12 beavatkozás) a visszatérő diszfágia miatt.28
Mivel a nyelőcső sztentelés eredményei nem optimálisak, és a kereskedelemben nem állnak rendelkezésre speciálisan gyermekeknek tervezett nyelőcsőstentek, más típusú, egyedi készítésű eszközöket alkalmaztak. Woynarowski és munkatársai egy speciális, kétlumenes, változó átmérőjű, perforált, a nyelőcső záródását védő csövet fejlesztettek ki, amelyet koaxiálisan építettek egy vékony orr-gyomorszondára. Ezt az eszközt két olyan betegnél alkalmazták, akiknek maró sérülést követően refrakter nyelőcsőszűkületük volt. A jó klinikai eredmény ellenére a nasogastricus tubus hosszú távú (5-9 hónapos) használatára volt szükség, és az eszköz eltávolítása utáni eredményekről egy esetben nem számoltak be.38,39
A fizikai erővel történő stentelés gyermekbetegeknél bejelentett alkalmazása összességében még mindig nem optimális. Vonzó ötletnek tűnik az a másfajta megközelítés, hogy egy nem nyomó eszközt helyeznek be a szűkületen keresztül, és a lenyelt táplálék által végzett intermittáló “tágítás” csökkenti az eszköz puszta folyamatos nyomását és a migráció kockázatát. Ebben a tekintetben a DS tűnik annak a gyermekgyógyászati eszköznek, amely nagyobb számú beteget érintett. A 2011-ben közzétett tapasztalatok 80, 3 hónap és 10 év közötti gyermekre terjedtek ki, többségük (55) kauzális nyelőcsőszűkületben szenvedett. A szűkületeket az esetek 88,6%-ában sikeresen kezelték, és 50%-ban csak egy sztentelési eljárásra volt szükség.14 A leírt komplikációk lényegében a sztent részleges elmozdulásához kapcsolódtak 14,7%-ban, és a sztent csak két esetben vándorolt a gyomorba, amit endoszkóposan könnyen vissza lehetett állítani.14 Ezek a komplikációs arányok jóval alacsonyabbak a hagyományos sztentek esetében leírtaknál, ahol a migrációs arány 24-31%, és az esetek nem elhanyagolható részében műtétre volt szükség a sztent visszahelyezéséhez.19,24,25,34,40. A nazogasztrikus tubus elhelyezésének medián ideje rövidebb volt (39 nap, maximum 65 nap) más eszközökhöz képest, és bár a nazogasztrikus tubusnak erős pszichológiai hatása van, jól tolerálták, a gyermekek és a szülők jó compliance-t tanúsítottak.14 2013-ban ez a csoport 26 nyelőcső-atresiás gyermeknél publikálta a DS posztoperatív szűkületben történő alkalmazásával kapcsolatos tapasztalatait, és a sikerességi arány 80,7% volt, 5,4 éves átlagos követési idővel.15
Végeredményben jelenleg a gyermekbetegek nyelőcsőszűkületének kezelésével kapcsolatos egyetértés alacsony, és az okok változatosak. Ezek közé tartozik az elemzett esetek kis száma és a kifejezetten gyermekgyógyászati eszközök szűkössége.1,14,34-36 A jövőben prospektív, multicentrikus vizsgálatokra lesz szükség a nyelőcsőstentek beültetésének indikációinak és protokolljainak optimalizálásához gyermekbetegeknél maró anyagok lenyelése után.
A DS alkalmazásáról mint a visszatérő nyelőcsőszűkület kezelésében érvényes lehetőségről kívánunk beszámolni, a kétségtelenül sokkal agresszívebb műtét elkerülésének eszközeként. Ez az eszköz a funkcionális tágítás új koncepcióját képviseli, és megfontolást érdemel a szokásos kezdeti tágító eljárások után visszatérő nyelőcsőszűkület minden esetében. Annak ellenére, hogy már néhány éve leírták, az ilyen típusú eszköz használatának publikációi még mindig a fejlesztőikre korlátozódnak, ami abból ered, hogy házon belüli egyedi készítésűek, de a kereskedelmi változat hamarosan elérhető lesz a piacon.
Etikai közlésekAz emberi és állati alanyok védelme
A szerzők kijelentik, hogy e tanulmányhoz nem végeztek kísérleteket embereken vagy állatokon.
Az adatok titkossága
A szerzők kijelentik, hogy ebben a cikkben nem szerepelnek betegadatok.
A magánélethez való jog és a tájékozott beleegyezés
A szerzők kijelentik, hogy ebben a cikkben nem szerepelnek betegadatok.
Érdekütközések
A szerzőknek nincs bejelenteni való érdekellentétük.
A szerzőknek nincs bejelenteni való érdekütközésük.