A mellrák kiújulásának kockázata még jóval a kezdeti kezelés befejezése után is fennáll. Egy új elemzés azt mutatja, hogy a kezdeti diagnózist követő 20 évben a rák kiújulásának kockázata halálos áttétes megbetegedés formájában folyamatosan és folyamatosan fennáll.

Az ösztrogénreceptor-pozitív (ER+) emlőrákban szenvedő nők körében az áttétes vagy távoli kiújulás abszolút, kumulatív kockázata 10% és 41% között mozgott ebben az időszakban, a betegség különböző jellemzőitől függően.

Az ER+ betegségben szenvedő nőkre vonatkozó megállapításokat, amelyek az emlőrák leggyakoribb formája, a New England Journal of Medicine november 8-i online számában tették közzé.

Az adatok egy metaanalízisből származnak, amely 88 klinikai vizsgálatot tartalmazott 62 923 olyan nő bevonásával, akik 5 év tervezett tamoxifennel vagy aromatázgátlóval végzett endokrin terápia után betegségmentesek voltak.

Az összes kiújulás tehát a kezdeti 5 év után történt.

A nők mindegyike T1 (≤2 cm) vagy T2 (>2 cm és 5 cm között) stádiumú (különböző fokozatú) emlőrákban szenvedett, kevesebb mint 10 pozitív nyirokcsomóval és távoli áttétek nélkül. A betegeket az 5 éves kezelési időszak után még 15 évig követték, ami 20 éves adatokat eredményezett.

Az eredményekben “meglepő” az, hogy a kockázat 20 év alatt “nem csökken”, és hogy még a legjobb prognózisú betegeknél is előfordulnak áttétek, mondta a vezető szerző, Dr. Daniel Hayes, az Ann Arbor-i University of Michigan Cancer Center munkatársa a Medscape Medical Newsnak.

A vizsgálat fő célja az volt, hogy azonosítsák a betegek azon alcsoportjait, akiknél az endokrin terápia 5 év után abbahagyható (és így elkerülhetők a mellékhatások), mert a hosszú távú távoli kiújulás kockázata “olyan kicsi”, mondja Dr. Hayes és nemzetközi társszerzői csoportja.

De azt találták, hogy még a kis tumorok (T1) legkevésbé fenyegető profilú, nyirokcsomó érintettség nélküli (N0) nők körében is 13%-os volt a kumulatív kiújulási kockázat 20 év alatt. (A kockázat 10% volt a kevésbé agresszív, alacsony fokú daganatok esetében; 13% a közepes fokú daganatok esetében; és 17% a magas fokú daganatok esetében.)

Ezeknél a betegeknél a távoli kiújulás éves aránya körülbelül 1% volt az 5-20 éves időszak alatt (azaz a kezelés befejezése után), ami a 13%-os kumulatív kockázatot eredményezte.

A szerzők szerint az új tanulmány “megbízhatóbban számszerűsíti a 20 éves kockázatot, mint a korábbi tanulmányok”, köszönhetően a méretnek, a követés hosszának és a kizárólag klinikai vizsgálatokból származó bizonyítékok minőségének.”

Az adatok “segíthetnek a nőknek és az egészségügyi szakembereknek eldönteni, hogy meghosszabbítsák-e a terápiát 5 éven túlra, és hogy fennmaradjanak-e, ha mellékhatások lépnek fel” – állapítják meg.

A tanulmányban részt nem vevő szakértő üdvözölte a tanulmányt, de felhívta a figyelmet az adatok megbízhatóságának fogalmára.

“Ez egy nagyon fontos tanulmány, mert némi útmutatást ad, hogyan válasszuk ki a korai stádiumú emlőrákos betegeket a hosszú távú, kiterjesztett endokrin terápiára” – mondta Dr. Pusztai Lajos, DPhil, a Connecticut állambeli New Havenben található Yale Cancer Center munkatársa.

A hosszú távú követés azonban azt jelenti, hogy a vizsgált betegeket 2-4 évtizeddel korábban “olyan terápiákkal kezelték, amelyeket ma már szuboptimálisnak tartunk” – tette hozzá Pusztai doktor.

Emellett az elmúlt 30 év alatt drámaian megváltoztak a diagnosztikai, stádiumbeosztási és tumorértékelési stratégiák és pontosságuk – jegyezte meg. Az emlőrákok többségét ma már szűréssel fedezik fel. Az ilyen rákok jobb prognózissal járnak, mint a klinikailag nyilvánvaló rákok.”

“Ezen okok miatt valószínű, hogy a tanulmányban bemutatott kockázati becslések nem teljesen érvényesek a mai betegekre, különösen a szűréssel felfedezett T1N0 rákokra” – mondta Dr. Pusztai a Medscape Medical Newsnak.

A most közölt 10%-os távoli kiújulási arány az alacsony fokú T1N0 tumorok esetében “ellentmond az elmúlt 15 év randomizált vizsgálataiban tapasztalt figyelemre méltóan jó túlélési eredményeknek” – tette hozzá.”

Röviden, az új tanulmányban közölt kockázatok egy része valószínűleg magasabb, mint a jelenleg tapasztaltak – vélekedett.

Mindazonáltal Dr. Pusztai egyetértett a tanulmány szerzőivel abban, hogy a távoli kiújulás kockázatának fő előrejelzője a tumor stádiumának és a nyirokcsomó érintettségének állapota a diagnózis felállításakor.

1. táblázat. Távoli kiújulás kockázata 20 év múlva

A tanulmány szerzői megállapítják: “A távoli kiújulás kockázata erősen korrelált az eredeti TN-státussal”. Arról is beszámolnak, hogy a tumor grade és a Ki-67 státusz csak mérsékelt független prediktív értékkel bírt a kiújulás szempontjából, a HER2 státusz pedig nem volt prediktív (ugyanakkor a nőknek csak 2%-a kapott trastuzumabot).

Beszélgetés a betegekkel

Pusztai doktor szerint az új adatok “sürgető klinikai kérdést vetnek fel: kik azok a betegek, akiknek valóban 10 éves endokrin kezelésre van szükségük, és kik azok, akiket 5 év gyógyít meg?”

Magyarázta, hogy számos randomizált klinikai vizsgálat bizonyította, hogy a 10 éves adjuváns antiesztrogénterápia hatékonyabb, mint az 5 éves kezelés. Azonban “a javulás csekély, 2-3%-kal kevesebb távoli kiújulással, és a 10 évig tartó tablettaszedés költségei és lehetséges mellékhatásai sem elhanyagolhatóak” – jegyezte meg.

“Hasznos” molekuláris diagnosztikai tesztek, köztük a Breast Cancer Index és a Prosigna vizsgálat, ma már segíthetnek azonosítani azokat a betegeket, akik egyszerre vannak kitéve a kiújulás kockázatának és maradnak endokrin érzékenyek, és ezért profitálnak a meghosszabbított endokrin terápiából – tette hozzá.

Egy másik megkeresett szakértő, Dr. Virginia Kaklamani, a San Antonio-i Unitersity of Texas Health Science Center munkatársa szerint az új tanulmány “megváltoztatja a betegekkel folytatott beszélgetést.”

“A kiterjesztett endokrin terápia fontos része lesz a beszélgetésnek, tekintettel arra, hogy az 5 év utáni kiújulás magasabb, mint az első 5 év alatti kiújulás” – mondta a Medscape Medical Newsnak.

Ez arra utal, hogy a tanulmány a kiújulás és a betegségspecifikus halálozási kockázatokat 5 éves lépésekben elemezte. És minden alcsoport elemzésénél ugyanazt a mintát látták: a kapcsolódó kockázat folyamatos növekedését az idő múlásával, akár 20 évig is.

Steven Vogl, MD, egy New York-i magánorvos szerint a tanulmány “jó, hogy van”, és hogy “újra és újra” meg fogja nézni a betegekkel.

“Az a jó ebben a tanulmányban, hogy megadják, amit tudni kell – a távoli áttétek és az emlőrák okozta halálozás kockázatát” – mondta a Medscape Medical Newsnak.

Magyarázta, hogy az emlőrák csak akkor halálos, ha átterjed távoli létfontosságú szervekre.”

Az emlőrák halálozási kockázata összességében “azonosnak tűnik a távoli kiújulással, kivéve, hogy minden egyes időpontban alacsonyabb százalékos arányban” – foglalta össze Dr. Hayes.”

2. táblázat. A rák halálozási kockázata 20 éves korig

Az új metaanalízisnek számos korlátja van, többek között az, hogy olyan nőket vizsgált, akiknek 5 éves endokrin terápiát terveztek – nem pedig azokat, akik befejezték azt. A kizárólag tamoxifent vizsgáló hat vizsgálatban a nők “jelentős kisebbsége” (11% és 31% között) nem fejezte be a kezelést.

Ez a tény a tanulmányban a kiújulás kockázatának magasabb arányához vezethet, ahogyan a 100%-os befejezés is alacsonyabb kockázatot eredményezne.

A szerzők azonban azt is gyanítják, hogy a távoli kiújulás aránya 5-10%-kal magasabb lett volna, ha az adatokat nem tompították volna a be nem jelentett emlőrákos események.

A munkacsoport azt sem tudta “megbízhatóan felmérni”, hogy a kemoterápia milyen jelentőséggel bír a prognózis szempontjából, miután a kezelési időszak 20 év után véget ért. Elismerték, hogy az 5 év utáni kiújulás kockázata alacsonyabb lehet a kortárs kemoterápiában részesülő nők esetében, mint a vizsgálatban részt vevő nők esetében, és ezzel megismételték Pusztai doktor megjegyzéseit.

A tanulmányt a Cancer Research UK, a British Heart Foundation és az Oxfordi Egyetem Orvosi Kutatási Tanácsa finanszírozta. Dr. Pusztai a Biotheranostic-kal együttműködve értékelte a mellrákindexük használatát. Dr. Hayes és Dr. Kaklamani, valamint Dr. Vogl nem tettek közzé releváns pénzügyi kapcsolatokat.

N Engl J Med. Megjelent online 2017. november 9-én. Absztrakt

Kövesse a Medscape vezető újságíróját, Nick Mulcahyt a Twitteren: @MulcahyNick

A Medscape Oncology további híreiért kövessen minket a Twitteren: @MedscapeOnc