Több mint egy évszázadon át csak orvosok praktizáltak. Ennek a korszaknak vége.”

A Trump elnöknek a Medicare védelméről és javításáról szóló végrehajtási rendeletének 5. szakaszában szinte elrejtve két olyan szabálymódosítás található, amely felforgatja a nővérorvosok (NP-k) és orvosasszisztensek (PA-k) jelenlegi ellátási módját.”

A Practicing Physicians of America (PPA) nonprofit szervezet szerint az 5. szakasz nemcsak az NP-k és PA-k felügyeletét fogja megszüntetni, hanem a fizetési paritáshoz, pontosabban a “visszatérítési paritáshoz” is vezet. A Medicare-dollárok, és végül minden harmadik fél által az ellátásért fizetett összeg egyenrangúvá válna az orvosok, az NP-k és a PA-k között.

Ez több szempontból is provokatív

Az első dolog, amit el kell mondani, hogy a változás itt van. Az én praxisomban majdnem minden második orvosra jut egy NP. A kórházban szinte minden más orvoscsoport felvett NP-ket vagy PA-kat a betegek fogadására. Ez a növekedés tükrözi az amerikai Munkaügyi Statisztikai Hivatal adatait, amely a következő évtizedre az NP-k 30%-os növekedését prognosztizálja.

Nem kell egészségügyi közgazdásznak lenni ahhoz, hogy megértsük a növekedést. Kevésbé költséges orvos helyett NP-ket vagy PA-kat alkalmazni. Ráadásul a kevésbé tapasztalt klinikusok hozzáadása a jelenlegi díjfizetéses modellben egy tulajdonság, nem pedig egy hiba. A kevésbé tapasztalt klinikusok (függetlenül attól, hogy NP vagy MD) több vizsgálatot rendelnek. Bár a fizetési modellek változhatnak, jelenleg a legtöbb egészségügyi rendszer számára a tesztelés bevételt termel.

Az orvosok közül, akikkel beszéltem, és a PPA tweetjét követő Twitter-folyamatban elhangzott hozzászólásokban sokan kifejezik aggodalmukat, hogy az NP-k és PA-k nem rendelkeznek az orvosként való működéshez szükséges képzéssel. Dr. Sandeep Jauhar orvos-író a New York Timesban kifejtette a szokásos érveket a független NP vagy PA praktizálás ellen.

A képzés közötti különbség természetesen óriási. A mi csoportunkban egy konzultatív kardiológiát végző NP 4 év főiskola után egy 2 éves képzési programban végezhetett. Egy kardiológus az egyetem után 4 évet tölt az orvosi egyetemen, majd 3 évet a belgyógyászatban, majd további 3 évet (minimum) kizárólag kardiológiával foglalkozik.

Felkészültek-e az ápolók a feladatra?

A képzésben mutatkozó különbségek ellenére a bizonyítékok jónak tűnnek az NP-k számára. Az amerikai, brit és holland randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT-k), amelyek az alapellátásban a független NP által vezetett ellátást hasonlították össze az orvos által vezetett ellátással, mind hasonló vagy jobb eredményeket találtak az NP karban. Egy 2014-es Veterans Affairs Evidence Brief hét paraméter tekintetében nem talált különbséget az NP-k és az orvosok által nyújtott ellátásban.

Speciális klinikákon végzett vizsgálatok megerősítették a nővér által vezetett és az orvos által nyújtott ellátás egyenértékűségét a diszpepsziában, cukorbetegségben, gyulladásos ízületi gyulladásban, hörgőgyulladásban és HIV-ben szenvedő betegek esetében. Végül egy 18 RCT-t vizsgáló Cochrane-áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy “az ápolók által nyújtott ellátás az orvosok által nyújtott ellátáshoz képest valószínűleg hasonló vagy jobb egészségügyi eredményeket eredményez a betegek állapotának széles körében (alacsony vagy közepes bizonyosságú bizonyíték).”

Az egyik kedvenc RCT-m azt mutatta, hogy a pitvarfibrilláló betegek ápolók által vezetett ellátása az orvos által vezetett ellátáshoz képest alacsonyabb kardiovaszkuláris (CV) hospitalizációs és CV halálozási arányt eredményezett. (Az egyik fenntartás az, hogy a nővér által vezetett karban az első látogatás az orvossal való együttműködés volt.)

Akár életbe lép ez a végrehajtási rendelet, akár nem, csak idő kérdése, hogy az NP-k és PA-k elérjék az önállóságot.

Sok orvos helyébe sokkal kevésbé képzett emberek lépnek. Az eljárási területek, mint például az én területem, az elektrofiziológia, egyelőre védve lehetnek. De gondoljunk csak bele: az orvoslás procedurális része a legkönnyebb. A nevem utáni két betűnek vajmi kevés köze van ahhoz, hogy tudok-e katétert mozgatni vagy jó csomót kötni.

Az orvosok körében az a csoportgondolat uralkodik, hogy a lecserélésünk kevésbé képzett emberekre az Armageddonhoz fog vezetni. Ez azért van, mert az orvosok ok-okozati összefüggéseket állítanak fel a képzésünk/szenvedésünk évei és az embereken való segítő képességünk között. Ugyanúgy gondolkodunk, mert ugyanazt a képzést vészeltük át.

Az orvosok nagyszerű dolgokat tesznek, de talán az empirikus adatok, amelyek az NP-ellátás egyenrangúságát mutatják, nem véletlenek.

Hadd próbáljam meggyőzni önt arról, hogy az önálló praxis valószínűleg alig fog változást hozni a betegellátásban.

Az én érvelésem leginkább azon múlik, hogy egy-egy orvos mennyire befolyásolja az eredményeket. Régebben úgy gondoltam, hogy nagyon is sokat. A betegek ezt a hitet erősítik meg helytelen ok-okozati megítélésükkel: “Maga tartott életben ennyi éven át.”

Pályafutásom egyik meghatározó napja volt, amikor Dr. John Lloyd, egy vezető tüdőgyógyász, aki ma már nyugdíjas, leült velem beszélgetni egy esszéről, amelyet az orvoslás önhittségéről írtam. Lloyd úgy vélte, hogy az orvosok nem irányítják annyira az eredményeket, mint ahogyan azt gondolják. Elmesélte két szepszisben szenvedő beteg történetét, akiket ugyanúgy kezelt: az egyiktől azt várta, hogy élni fog, de meghalt; a másiktól azt várta, hogy meghal, de élt.

Minél többet praktizálok, annál jobban megértem Lloyd bölcsességét. Majdnem minden nap látom: sok beteg magától jobban lesz, hiába vagyunk mi. Sok beteg beleesik egy könnyű protokollba – mondjuk mellkasi fájdalom, nehézlégzés vagy pitvarfibrilláció. Alapfokú képzéssel egy motivált ember gyorsan jártasságot szerez a mindennapi problémák felismerésében és kezelésében.

Gondoljuk meg, hogy a helyes diagnózis felállításának legfontosabb része az érzelmi intelligencia, hogy meghallgassuk a beteget. Tényleg meghallgatni. Láttam már nagyra becsült orvosokat szörnyű kórtörténeteket felvenni. Az érzelmi intelligenciát inkább a játszótéren tanulják meg, mint az orvosi egyetemen.

És minden fizikális vizsgálat legfontosabb része, hogy a beteg milyen az általános megjelenése. A gyakornokok néhány hónap alatt megtanulják ezt a készséget. Egy NP, aki ágy melletti nővér volt, már tudja ezt.

A technológia is zárja a szakadékot. Az ápolási ponton végzett ultrahangvizsgálat (POCUS), amely önállóan is elsajátítható, hamarosan kiszorítja a fizikális vizsgálat nagy részét. A POCUS segítségével egy NP vagy PA ugyanolyan gyorsan felismerheti a perikardiális folyadékgyülemet, mint egy orvos. Korai még, de a mesterséges intelligencia ígéretes segítséget nyújt a klinikusoknak. A biomarkerek, mint például a nagy érzékenységű troponin, megnehezítik a fontos diagnózisok kihagyását.

Az okostelefon és annak digitális csatlakoztathatósága miatt az orvosi egyetemen a tények memorizálásával töltött évek inkább a kitartásról szóltak, mint arról, hogy jó orvos legyek. A közösségi média pedig ma már bármelyik klinikus számára lehetővé teszi, hogy világméretű szakértőktől kapjon tanácsokat.

A betegek is hozzáférnek az orvosi információkhoz. Az internet nem tesz valakit klinikussá, de a beteg és a klinikus közötti tudásbeli aszimmetria csökkent.

A csapat alapú ellátás is megváltoztatja a dolgokat. A régi időkben egy orvos irányította az ellátást. Most a legtöbb beteg a kórházban elég beteg ahhoz, hogy egy csapatban kapjon ellátást. Miért nem tudják az NP-k és PA-k ugyanolyan jól koordinálni ezt a fajta ellátást, mint egy orvos?

Két záró pont

A NP-k és PA-k felemelkedése nagyszerű lehetőségeket kínál az ellátás új modelljének tanulmányozására. Randomizáljunk egy sürgősségi osztályon független NP/PA ellátást a felügyelt ellátással szemben. Ugyanez a helyzet kórházi osztályokkal vagy teamekkel.

Ha további adatok támasztják alá az NP/PA ellátás egyenértékűségét, az egészségügyi intézménynek meg kell változtatnia az orvosképzés anakronisztikus modelljét. Hónapokat tölteni alapvető biológiai ismeretekkel, mint például a Krebs-ciklus, butaság. (Utánanézhetnék a Krebs-ciklusnak, de soha nem volt rá szükségem.)

Egy elektrofiziológusnak készülő személyt arra kényszeríteni, hogy éveket töltsön az orvosi osztályon alkoholmegvonás vagy tüdőgyulladás kezelésével, vagy hónapokat a szülészet, a pszichiátria és a sebészet rotációjával, ugyanilyen haszontalannak tűnik.

Következtetés

Az orvosok sok mindent elfelejtenek abból, amit az orvosi egyetemen tanulnak.

Ez nem számít. A legtöbb, ami jó klinikust tesz, az a törődés. Elég törődés ahhoz, hogy megtanulja a fontos dolgokat; elég törődés ahhoz, hogy meghallgasson; elég törődés ahhoz, hogy megnézze az összes betegadatot; és elég törődés ahhoz, hogy segítséget kérjen. A diploma típusa nem befolyásolja ezt.”

Lehet, hogy tévedek – bizonyára több tanulmányra van szükségünk, de nem hiszem, hogy az önálló NP vagy PA ellátás kárt okozna. Én szeretek orvos lenni. Ez egy nagy jelentőséggel bíró munka. Nem vagyok azonban biztos benne, hogy az egész képzés mennyire számít.”

Végezetül, az orvosok már régóta monopóliummal rendelkeznek az orvosi gyakorlatban. Az orvosi céh véd minket – leginkább azáltal, hogy meggyőzi a közvéleményt és a törvényhozókat, hogy szükség van a minősítésre és az orvosok kínálatának ellenőrzésére.

De mi lenne, ha valóban szabad piac lenne – olyan, ahol nem a diplomák, hanem az eredmények számítanának?

Meg tudnánk-e győzni az embereket, hogy támogassák a magasabb fizetésünket? Hamarosan kiderül.

John Mandrola a Kentucky állambeli Louisville-ben praktizáló szívelektrofiziológus, a Medscape írója és podcastere. Az orvosi gyakorlat konzervatív megközelítését támogatja. Részt vesz a klinikai kutatásokban, és gyakran ír az orvosi bizonyítékok állásáról.

Kövesse John Mandrola-t a Twitteren

Kövesse a theheart.org | Medscape Cardiology-t a Twitteren

Kövesse a Medscape-t a Facebookon , Twitteren , Instagramon és YouTube-on