Az eset bemutatása
Bemutatunk egy 9 éves kislányt, akinek a kórtörténetében 8 hónapja jelentős bal csuklófájdalom szerepelt, ami végül a IV. stádiumú diffúz nagy B-sejtes limfóma (DLBCL) diagnózisához vezetett. A kezdeti fluor-18-fluorodeoxiglükóz (FDG) pozitronemissziós tomográfiás komputertomográfiás (PET-CT) képalkotás hipermetabolikus aktivitást mutatott ki a bal csuklóban, valamint jobb lágyéki és bal hónalji lymphadenopathiát. A beteg kemoterápiában részesült, és befejezte az R-CHOP (rituximabból, ciklofoszfamidból, hidroxidaunorubicinból, vinkrisztinből és prednizonból álló kemoterápiás kezelés) utolsó ciklusát. A kezelésre adott válasz meghatározására végzett utólagos FDG PET-CT teljes választ mutatott az észlelt hipermetabolikus területeken. Volt azonban egy új, a vakbélben összpontosuló, gócos hipermetabolikus aktivitású terület (1. ábra).
Főbb képalkotó leletek
hipermetabolikus vakbél
Differenciáldiagnózisok
fertőző/gyulladásos folyamat
primer daganat
metasztatikus betegség
Diszkusszió
FDG PET…A CT-t a tumorsejtek fokozott metabolikus aktivitásából adódó magas lézió-háttér kontraszt miatt gyakran használják daganatos folyamatok értékelésére.1,2 Az FDG PET-CT a legtöbb esetben hatékony az elsődleges elváltozás értékelésére, valamint a betegség kiterjedésének/stádiumának meghatározására és a terápia nyomon követésére. Az FDG azonban nem tumorspecifikus, mivel számos jóindulatú és fiziológiás folyamat is FDG-aviditást mutat.2 Az FDG PET-CT ezért a gyomor-bélrendszeri daganatok és gyulladásos állapotok széles körének kimutatására alkalmas. Az értelmezőnek azonban tisztában kell lennie azzal, hogy az aviditással rendelkező terület nem feltétlenül tükrözi az elsődleges indikációhoz kapcsolódó patológiát.1
A primer vakbél daganatok ritkák. Általában nincsenek jellegzetes jeleik vagy tüneteik, de tömeghatásból eredő elzáródás következtében akut appendicitist eredményezhetnek.3
Fertőzéses/gyulladásos folyamat
Az appendicitis a vermiform appendix gyulladására utal. A betegek gyakran lázzal, hányingerrel, hányással, étvágytalansággal, leukocitózissal és kezdetben periumbilicalis fájdalommal jelentkeznek, amely végül a jobb alsó kvadránsra lokalizálódik, ahogy a vakbél egyre jobban begyullad és irritálja a szomszédos hasfalat. Az ultrahang és a CT a két leggyakoribb képalkotó eljárás akut vakbélgyulladás gyanúja esetén, amelyek tágult, folyadékkal telt vakbelet mutatnak, a környező gyulladásos elváltozásokkal. Az ultrahangot az ionizáló sugárzás hiánya miatt gyermekek és terhes betegek esetében a vakbélgyulladás értékelésének előnyben részesített kezdeti módszere.
Míg az FDG PET-CT-t nem szabad akut vakbélgyulladás gyanújának értékelésére használni, az FDG PET-CT esetenként utalhat a diagnózisra, ha az véletlen lelet vagy gyanútlan, például ismeretlen eredetű lázas betegeknél. Az FDG PET-CT-n az akut vakbélgyulladás fokális hipermetabolikus aktivitásként jelenik meg a megnagyobbodott és tágult vakbél felett, periappendicealis zsírréteggel.4 A tiflitisz, egy életveszélyes nekrotizáló enterokolitisz, amely az ileocecális régiót érinti, és elsősorban neutropeniás betegeknél fordul elő, hasonlóan fokozott FDG-aviditást mutathat a vakbél területén, a szomszédos bél érintettségével.
A gyulladásos bélbetegség, leggyakrabban a Crohn-betegség, szintén a vakbél aktív gyulladását eredményezheti, amely FDG PET-CT-n kimutatható. Általánosságban elmondható, hogy az FDG PET-CT érzékeny, nem invazív módszer az aktív bélgyulladás kimutatására és nyomon követésére. Azonban, mint említettük, az FDG aviditás nem specifikus, ezért a klinikai anamnézis irányítja a hipermetabolikus intraabdominális aktivitású területek értelmezését.5
Primer daganat
A vakbél cisztadenokarcinómája a vakbél egyik leggyakoribb nem karcinogén rosszindulatú daganata. Magas fokú daganat, amely áttétet adhat a regionális nyirokcsomókba, a májba és a tüdőbe. A mucinózus daganatok megrepedhetnek, ami a peritoneális térben felhalmozódó zselatinos anyagot, vagy pseudomyxoma peritonei-t eredményezhet.6 A magas fokú daganatok előnyben részesítik az FDG felvételét, és így az FDG PET-CT-n hipermetabolikusak.7 E daganat leggyakoribb klinikai megjelenési formája a szuperponált akut appendicitis.
A gasztrointesztinális traktus az extranodális limfóma leggyakoribb helye, bár a vakbél elsődleges limfómája ritka. A limfóma klinikailag hasonlóan jelentkezhet, mint az akut appendicitis, de gyakrabban mutat alattomos kezdetet. A vakbél primer limfómája szinte mindig non-Hodgkin-limfóma, amely változó FDG-aviditást mutat.8
A karcinoid tumort, egy neuroendokrin neoplazmát és a vakbél leggyakoribb daganatát általában véletlenül fedezik fel vakbélműtét során.9 Ezek jellemzően kisméretű (< 1 cm) tumorok, ami az anatómiai képalkotás során korlátozza a kimutatásukat.9 Sokuknak a diagnózis felállításakor csomós és távoli metasztázisai vannak, amelyek a kontrasztanyaggal dúsított CT-n klasszikusan hipervaszkulárisak. Az FDG PET-CT gyakran korlátozott, mivel sok karcinoid tumor alacsony fokú, alacsony glikolitikus rátával, de az FDG aviditás gyakran rosszabb prognózist jelez.9
Metasztatikus betegség
A vakbélbe a leggyakoribb áttétek az emlő, a vastagbél és a női reproduktív szervek daganataiból származnak.10 A vakbélben lévő áttétek a luminális elzáródás miatt akut appendicitisként jelentkezhetnek. A metasztatikus betegség hasonló FDG-felvétel-variabilitást mutat az elsődleges tumor típusa és az áttétek differenciáltsági foka alapján.
Diagnózis
Akut gennyes transzmurális appendicitis
Beteg követése
A FDG PET-CT-lelet még ennél az ismert IV. stádiumú DLBCL-es betegnél is erősen gyanús volt akut appendicitisre. Az értelmezéskor felvették a kapcsolatot a megrendelő szolgáltatóval, és tájékoztatták a leletről. A beteget ezután a helyi sürgősségi osztályra küldték, ahol a fizikális vizsgálat során akut hasi panaszokat állapítottak meg, majd ezt követően komplikációmentes laparoszkópos vakbélműtétet végeztek rajta, amely a patológiai vizsgálat során akut gennyes transzmurális appendicitist mutatott ki.
Összefoglalás
A FDG PET-CT-t általában daganatos folyamatok értékelésére használják; az FDG aviditás azonban nem tumorspecifikus, mivel számtalan fertőző és gyulladásos folyamat is mutathat fokozott metabolikus aktivitást. Ez az akut appendicitis esete jól illusztrálja, hogy a PET-CT-felvételek értelmezőjének figyelembe kell vennie, hogy az FDG-aktivitás a vizsgálat elsődleges indikációjától független patológiát is tükrözhet.
- Kamel EM, Thumshirn M, Truninger K, et al. Significance of incidental 18F-FDG accumulations in the gastrointestinal tract in PET/CT: correlation with endoscopic and histopathologic results. J Nucl Med 2004;45(11):1804-1810.
- Israel O, Yefremov N, Bar-Shalom R, et al. PET/CT detection of unexpected gastrointestinal foci of 18F-FDG uptake: incidence, localization patterns, and clinical significance. J Nucl Med 2005;46(5):758-762.
- Park HL, Yoo IeR, Choi EK, et al. Acute appendicitis secondary to metastatic small cell lung cancer incidentally found on F-18 FDG PET/CT. Clin Nucl Med 2012;37(1):e19-21.
- Moghadam-Kia S, Nawaz A, Newberg A, et al. Utility of 18F-FDG-PET/CT imaging in the diagnosis of appendicitis. Hell J Nucl Med 2009;12(3):281-282.
- Perlman SB, Hall BS, Reichelderfer M. PET/CT imaging of inflammatory bowel disease. Semin Nucl Med 2013;43(6):420-426.
- Pickhardt PF, Levy AD, Rohrmann CA, et al. Primary neoplasms of the appendix: radiologic spectrum of disease with pathologic correlation. RadioGraphics 2003;23:645-662.
- Passot G, Glehen O, Pellet O, et al. Pseudomyxoma peritonei: a 18F-FDG PET szerepe a patológiai fokozat és a teljes citoredukció lehetőségének preoperatív értékelésében. Eur J Surg Oncol 2010;36(3):315-323.
- Tsukamoto N, Kojima M, Hasegawa M, et al. The usefulness of (18)F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography ((18)F-FDG-PET) and a comparison of (18)F-FDG-PET with (67)gallium scintigraphy in the evaluation of lymphoma: relation to histologic subypes based on the World Health Organization classification. Cancer 2007;110(3):652-659.
- Ganeshan D, Bhosale P, Yang T, Kundra V. Imaging features of carcinoid tumors of the gastrointestinal tract. AJR Am J Roentgenol 2013;201(4):773-786.
- Kim HC, Yang DM, Jin W, Kim GY, Choi SI. Hepatocelluláris karcinómából származó, akut appendicitisként manifesztálódó áttét a vakbélbe: CT-leletek. Br J Radiol 2008;81(967):e194-196.
Disclaimer: A cikkben kifejtett nézetek a szerző sajátjai, és nem feltétlenül tükrözik a Haditengerészeti Minisztérium, a Védelmi Minisztérium vagy az Egyesült Államok kormányának hivatalos politikáját vagy álláspontját.
Vissza a tetejére.