Az elmúlt években drámaian megnőtt a hosszú távú antikoaguláns kezelésben részesülő betegek száma.

Elképzelhető, hogy a jövőben újabb antikoagulánsok váltják fel a warfarint, de amíg ezek nem válnak széles körben elérhetővé, a warfarin a választott antikoaguláns.

A warfarinkezelés a legtöbb beteg számára biztonságos és hatékony. A warfarint szedő betegek kezelésében azonban vannak kihívások, amelyekre a Nemzeti Betegbiztonsági Ügynökség biztonsági figyelmeztetése is rámutatott.1

Monitorozás
Minden warfarint szedő beteget figyelemmel kell kísérni, és rendszeresen ellenőrizni kell az INR-értéket. A warfarin egyetlen jelentős mellékhatása a vérzés. A vérzés kockázata megnő, ha a beteg túlantikoagulált. De akkor is előfordulhat, ha az INR a céltartományban van.

Vérzés visszafordítása
A warfarin egyik előnye, hogy hatásmechanizmusa miatt könnyen visszafordítható, ha szükségessé válik, mert a működése miatt. A warfarin véralvadásgátló hatása a K-vitamin-függő II, VII, IX és X alvadási faktorok szintézisének gamma-karboxilációs lépésének gátlásából ered.

A warfarin visszafordítható K-vitamin adásával vagy a K-vitamin-függő alvadási faktorok pótlásával. Ez leggyakrabban a K-vitamin-függő alvadási faktorokat tartalmazó protrombinkomplex-koncentrátum (PCC) intravénás beadásával történik. A PCC-k használata felváltotta a friss fagyasztott plazma használatát, amely kevésbé hatékony módja a warfarin visszafordításának. A szükséges visszafordítás gyorsasága és teljessége az egyedi klinikai körülményektől függ.

Warfarin visszafordítása nem vérző betegeknél
Gyakori forgatókönyv az emelkedett INR-érték felfedezése egy rutinszerű INR-ellenőrzés során. Leggyakrabban a beteg tünetmentes, és nincs jele aktív vérzésnek.

Ezek a betegek általában kórházi beutalás nélkül, a warfarin adag egyszerű elhagyásával kezelhetők. Ennek következtében az INR jellemzően néhány nap alatt lefelé süllyed.

A betegek az alapellátásban is kezelhetők egy kis adag szájon át szedett K-vitamin beadásával, amely általában 24 órán belül visszaállítja az INR-t a céltartományba.

A közösségben gyakran problémát jelent a megfelelő K-vitamin-készítmény elérhetősége, mivel a K-vitamin intravénás formája (szájon át adva) a legmegbízhatóbb készítmény. Minden véralvadásgátló szolgálatnak rendelkeznie kell egy mechanizmussal a K-vitamin beadására és az azt kapó betegek nyomon követésére.

A vérzés kockázati tényezői közé tartozik a >70 éves kor, a magas vérnyomás, a rossz antikoaguláns kontroll, a warfarin nemrég megkezdett alkalmazása és a korábbi vérzés, és ezeket figyelembe kell venni a kezelés során.

A nem vérző betegek INR-értékén alapuló tipikus kezelési megközelítést a doboz (balra) vázolja. Ez a megközelítés biztonságosnak és hatékonynak bizonyult.

Nem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy miért emelkedett meg az INR, beleértve az esetleges gyógyszer-kölcsönhatásokat, a rossz étrendet és a beteg dózissal kapcsolatos zavarát. Ezeket gondosan nyomon kell követni. Ha a visszatérő túlzott antikoaguláció vagy a rossz INR-szabályozás problémát jelent, tanácsot lehet kérni a helyi hematológiai osztálytól. A rossz INR-szabályozás egyre inkább elismert oka a beteg étrendjében lévő K-vitamin mennyiségének ingadozása. Lehetséges lehet az INR-szabályozás javítása a beteg ösztönzésével, hogy rendszeresen kis mennyiségű K-vitamint fogyasszon az étrendjéből, vagy alternatívaként rendszeres K-vitamin-pótlással.

Warfarin visszaállítása vérző betegeknél
Aggasztóbb forgatókönyv, ha a beteg aktívan vérzik, ebben az esetben egyértelmű utakra van szükség. Ennek fontos része a betegoktatás, és létfontosságú, hogy minden warfarint szedő beteg tisztában legyen a vérzés jeleivel és tüneteivel. Minden betegnek írásos tájékoztatást kell adni, és ezt megbeszélésnek kell követnie. A betegeknek egyértelmű írásos utasításokat kell kapniuk arra vonatkozóan is, hogy probléma esetén segítséget kell kérniük.

A vérzés tünetei és jelei közé tartoznak:

• Kisebb vágások után elhúzódó vérzés.
• Egyszerű véraláfutás.
• Epistaxis.
• Ínyvérzés.
• Fekete széklet (gyakran nem ismerik fel vérnek).
• Kopffájás (sok betegnek, aki warfarinnal összefüggő intrakraniális vérzéssel jelentkezik, napok vagy hetek óta fáj a feje. A warfarint szedő betegeknek tanácsot kell adni, hogy forduljanak orvoshoz, ha jelentős, tartós fejfájásuk van).

A fenti problémák bármelyike esetén fontos, hogy a betegnek legyen egy egyértelmű kapcsolattartó pontja az értékeléshez. Általában a kisebb vérzéses betegek biztonságosan kezelhetők kórházi felvétel nélkül. Lehet, hogy csak szájon át szedett K-vitaminra van szükség; az intravénás K-vitamin azonban gyorsabban hat (négy-hat óra alatt), és megfelelőbb lehet azoknál, akiknél a vérzés veszélye a legnagyobb, vagy akiknél súlyos túlantikoaguláció (INR >10) áll fenn.

Nem vérző betegek kezelése
INR	Kezelése
4,5-6	A warfarin elhagyása Újrakezdése, ha INR <5.0
>6-8	Warfarin elhagyása Újrakezdés, ha INR <5.0 (Ha vérzés kockázati tényezői vannak, adjon 1 mg K-vitamint szájon át)
>8	Várfarin elhagyása; adjon 1 mg K-vitamint szájon át

A súlyos vérzéses betegeknél gyors kórházi értékelés indokolt és gyakran azonnali visszaállítás szükséges. A warfarinnal összefüggő súlyos vérzés kezelésének tipikus megközelítése a warfarin leállítása és 5mg vagy 10mg K-vitamin és PCC 25-50U/kg intravénás adása.

Ez azért is szükséges, hogy szükség esetén megkönnyítsük a sebészeti beavatkozást. A probléma megoldása után felül kell vizsgálni az antikoaguláció folytatásának szükségességét.

• Dr Patel alapképzésben részt vevő orvosjelölt, Dr Hanley pedig a Newcastle Hospitals NHS Foundation Trust hematológus szakorvosa

Reflektáljon erre a cikkre, és tegyen megjegyzéseket a CPD-szervezőjének a MIMS Learning

CPD IMPACT: EARN MORE CREDITS

Ezek a további cselekvési pontok lehetővé tehetik, hogy a ráfordított idő és az elért hatás növelésével több kreditpontot szerezzen.

• Hívjon meg egy helyi hematológust egy rendelői értekezletre, hogy megvitassa az INR monitorozását és a warfarin visszaállítását.
• Készítsen egy betegtájékoztatót, amely ismerteti a warfarinterápia lehetséges szövődményeit, valamint a jeleket és tüneteket.
• Vizsgálja át az összes warfarint kapó betegét, és azonosítsa azokat, akiknél az INR instabil. Vizsgálja meg, hogyan javítható a stabilitás.