Donald Trump első ciklusa rendkívüli fejleményt jelent abban, amit a politológusok adminisztratív vagy egyoldalú elnökségnek neveznek: hogyan próbálják az elnökök kongresszusi jóváhagyás nélkül, végrehajtói kezdeményezésekkel átalakítani a belpolitikát. Az agresszív, pártos, sokoldalú adminisztratív elnökségek Reagan óta különösen nyilvánvalóak, mindkét párt elnökeinek részvételével. Trump több szempontból is új szintre emelte ezt a tendenciát, amint azt a megfizethető egészségügyi törvény (ACA vagy Obamacare) szabotálására tett erőfeszítései szemléletesen illusztrálják.”

Az elemzési célokra a “szabotázs” kifejezést nem szabad könnyelműen használni. Az elnököknek hivatalba lépésükkor általában olyan prioritásaik vannak, amelyek egyes programokat erősítő, míg másokat gyengítő végrehajtó intézkedéseket indítanak el. A vesztes programok gyakran szembesülnek a források csökkentésével, bizonyos célok háttérbe szorításával, az igazgatási megközelítések megváltoztatására vonatkozó irányelvekkel és más olyan intézkedésekkel, amelyek alááshatják hatékonyságukat. Ennek során az elnök gyakran szájbarágósan nyilatkozik a programról, azt állítva, hogy azt “korszerűsítették” vagy más módon javították. Ezzel szemben a Webster’s a “szabotázst” úgy definiálja, mint a “rombolás és akadályozás” elősegítésére irányuló erőfeszítéseket, valamint “valaminek a kudarcát okozni”. Az adminisztratív elnökség kontextusában ez a program végrehajtó intézkedésekkel történő kisemmizése és megszüntetése iránti elkötelezettséget tükrözi. Mint ilyen, élesen eltér attól az alkotmányos követelménytől, hogy az elnök “gondoskodjon a törvények hűséges végrehajtásáról.”

A Trump-kormányzatnak az ACA szabotálására irányuló erőfeszítései és azok következményei részletes figyelmet kapnak egy nemrég megjelent Brookings-könyvben, Trump, the Administrative Presidency, and Federalism. Jelen célokból hat fő szabotázskezdeményezést emelek ki, amelyek az ACA hatályon kívül helyezésének és helyettesítésének kongresszusi kudarca nyomán merültek fel.

1. Az ACA biztosítási cserékbe való beiratkozás elérésének és lehetőségeinek csökkentése. A magánszemélyek és kisvállalkozások számára egészségbiztosítás nyújtására létrehozott tőzsdék évente mintegy 10 millió embernek nyújtottak fedezetet. Az Obama-kormányzat erőteljesen népszerűsítette az ACA-t, részben azért, hogy egészséges, fiatalabb embereket vonzzon a cserékbe, és így segítsen a díjakat alacsonyan tartani. A Trump-kormányzat erőteljesen csökkentette a reklámozás és a csereprogramok navigátorainak támogatását, miközben az éves beiratkozási időszakot körülbelül a felére csökkentette.

2. Csökkentette az ACA-támogatásokat a csereprogramokban fedezetet kínáló biztosítótársaságoknak. Az ACA támogatói a biztosítótársaságok cserékben való részvételét központi jelentőségűnek tartották a biztosítottak választási lehetőségének előmozdításában és a verseny ösztönzésében, amely csökkentené a díjakat. A törvény ezért különböző támogatásokat nyújtott a biztosítótársaságoknak, hogy csökkentsék a pénzveszteség kockázatát, ha részt vesznek a tőzsdén. A Trump-kormányzat a kongresszusi republikánusokhoz csatlakozva megszegte ezeket a pénzügyi kötelezettségvállalásokat.

3. Az olcsóbb, rosszabb minőségű biztosításokhoz vezető kitérők kiépítése. Az ACA az egészségbiztosítás minőségének javítására törekedett olyan intézkedésekkel, mint például az egyéni és kiscsoportos piacokon a biztosítók tíz alapvető ellátásra vonatkozó fedezet előírása, a már meglévő betegségekkel rendelkezők számára a melegebb beiratkozókhoz hasonló díjtételekkel történő fedezet garantálása, valamint az orvosi csőd kockázatának csökkentése azáltal, hogy megtiltotta a biztosítóknak, hogy bizonyos kiadási korlátokat szabjanak meg egy beiratkozó egészségügyi ellátására. A Trump-kormányzat a rövid távú és a munkáltatói szövetségi egészségügyi tervekre vonatkozó új szövetségi szabályok kihirdetésével arra törekedett, hogy bővítse az olcsóbb fedezethez való hozzáférést, amely nem felel meg ezeknek a minőségi előírásoknak, és kiszipolyozza az egészségesebb beiratkozókat a tőzsdékről.

4. Olyan mentességek előmozdítása, amelyek csökkentenék az ACA beiratkozók számát és aláásnák annak szabályozási struktúráját. A Trump-kormányzat több olyan állam demonstrációs mentességeit hagyta jóvá, amelyek munkakövetelményeket és adminisztratív terheket róttak az ACA Medicaid-kiterjesztéséből részesülő, nem idős felnőttekre. A CMS arra is felkérte az államokat, hogy az új ACA mentesítési hatáskörrel élve olyan alternatívákat javasoljanak, amelyek élesen eltértek az Obama-kormányzat által létrehozott “védőkorlátoktól”, hogy biztosítsák, hogy ezek a mentesítések ne hígítsák fel a lefedettséget.

5. A legális “külföldiek” lebeszélése a Medicaidbe való beiratkozásról. A Belbiztonsági Minisztérium kihirdette a “közterhek” szabályát, amely felhatalmazta a tisztviselőket, hogy a Medicaid-beiratkozást negatív tényezőként kezeljék a legális nem állampolgárok tartózkodási idejük meghosszabbítására vagy státuszuk megváltoztatására (pl. ideiglenesről állandó lakosra) irányuló kérelmeinek elbírálásakor.

Ez az öt szabotázs kezdeményezés előidézte az ACA beiratkozások és ellátások némi erózióját; valószínűleg hozzájárultak a biztosítással nem rendelkező amerikaiak számának enyhe emelkedéséhez. Összességében azonban az ACA ellenállónak bizonyult. Körülbelül 20 millió személy továbbra is beiratkozott a tőzsdére és a Medicaid-kiterjesztésen keresztül. A Medicaid kiterjesztését választó államok száma Trump első ciklusa alatt 31-ről 38-ra nőtt (plusz a Columbia körzet). Az ACA minőségi szabályozásai továbbra is előnyösek a már meglévő betegségekkel rendelkező emberek számára.

Az ACA ellenálló képessége nagyrészt az állami főügyészeknek, más állami döntéshozóknak és a magánfeleknek a szabotázzsal szembeni ellenállóképességét tükrözi. A biztosítótársaságok sikeresen pereltek, hogy meghiúsítsák a támogatásaik felszámolására irányuló republikánus erőfeszítéseket. Még ezt megelőzően a legtöbb állami biztosítási biztostól engedélyt kaptak az “silver loading”-ra – egy titkos prémiumstratégiára, amely lehetővé tette számukra, hogy pótolják a szövetségi megszorítások miatt kieső bevételeket. Viszont a demokrata állami főügyészek a bíróságokat használták fel arra, hogy megakadályozzanak bizonyos Trump-kezdeményezéseket az alacsonyabb minőségű biztosítások támogatására, és hogy lelassítsák a közterhekkel kapcsolatos kezdeményezését. Magán érdekvédelmi csoportok a maguk részéről sikeresen pereltek, hogy kisiklassák a munkavégzési kötelezettség alóli mentességeket. Sőt, ha Biden megnyeri a választást, visszafordíthatja a Trump-kormányzat szabotázskezdeményezéseinek nagy részét.

A Trump szabotázsstratégiájának szerény eredményeit azonban egy hatodik kezdeményezéssel átütő sikerré lehetne változtatni: a Legfelsőbb Bíróság meggyőzésével az ACA megsemmisítéséről. Az elmúlt évtizedekben a közigazgatási elnökség kiemelkedő eszközévé vált a döntés arról, hogy az Igazságügyi Minisztérium megvédje-e egy törvény alkotmányosságát. Így van ez az ACA legújabb jogi kihívásával is, amelyet a Legfelsőbb Bíróság közvetlenül a választások után fog tárgyalni. Az ügy 18 republikánus állam főügyésze, két republikánus kormányzó és két texasi lakos által egy szövetségi kerületi bíróságon benyújtott keresetből indult. A kereset azzal érvelt, hogy mivel a kongresszus 2017-ben megszüntette az egészségbiztosítás megkötésének elmulasztásáért járó pénzbüntetést, a törvényben maradt fedezetvásárlási kötelezettség alkotmányellenes, és az egész ACA-t érvényteleníti. Reed O’Connor bíró, George W. Bush kinevezettje egyetértett ezzel a nézettel. O’Connor döntése megvilágosodás volt a Fehér Ház számára. Az Igazságügyi Minisztérium eredetileg azzal érvelt, hogy a fennmaradó, fogatlan mandátum csak az ACA egy részét érvényteleníti, elsősorban a már meglévő betegségekkel rendelkezők védelmét. Most az elnök – az igazságügyi minisztere tanácsa ellenére – támogatta az ACA összes alapvető rendelkezésének hatályon kívül helyezését.

A jogtudósok és a szakírók az ideológiai spektrum minden részéből elítélték O’Connor bíró döntését. De ez valódi veszélyt jelent az ACA-ra nézve. Az Ötödik Kerületi Fellebbviteli Bíróság két, republikánusok által kinevezett bírája (egy demokrata kinevezett bíró különvéleményt fogalmazott meg) megerősítette O’Connor ítéletének lényegét, ugyanakkor visszautalta az ügyet, hogy vizsgálja meg, megmenthetők-e a törvény egyes részei. Eközben a demokrata államügyészek meggyőzték a Legfelsőbb Bíróságot, hogy tárgyalja meg az ügyet. Ginsburg bíró távozása és az, hogy Trump elnök Amy Coney Barrett kerületi bírósági bírót jelölte a helyére, fokozza az ACA-t fenyegető egzisztenciális veszélyt. Barrett élesen bírálta a Legfelsőbb Bíróság korábbi, a törvény alkotmányosságát fenntartó döntéseit.

A jelenlegi fejlemények megvilágítják, hogy a közigazgatási elnökség hogyan használhatja ki az Igazságügyi Minisztérium feletti ellenőrzését arra, hogy politikai céljai elérése érdekében összefogjon az azonos párthoz tartozó állami tisztviselőkkel. Jelentőséggel bírnak a politológusok között folyó vita szempontjából is, amely arról folyik, hogy a szövetségi bírákat leginkább köntösbe bújtatott párttagoknak tekinthetjük-e, akiknek szavazási magatartása kiemelkedő politikai kérdésekben az őket kinevező elnök pártjának szavazatait tükrözi. Eddig a pontig az egyéni mandátummal kapcsolatos közelmúltbeli bírósági döntések hűen követték a köntösbe bújtatott párttagok modelljét. Meglátjuk, hogy a Legfelsőbb Bíróság függőben lévő döntése is ezt a mintát tükrözi-e.