7 pontos terv

A hasmenést úgy definiáljuk, hogy az egyénnek naponta legalább háromszor, vagy a normálisnál gyakrabban van laza vagy vizes széklete. Bár a gyermekkori hasmenés legtöbb epizódja enyhe, az akut esetek jelentős folyadékveszteséghez és dehidratációhoz vezethetnek, ami halálhoz vagy más súlyos következményekhez vezethet, ha a folyadékot nem pótolják a hasmenés első jelére.

Mi okozza a hasmenést?
A hasmenés a kórokozók széles köre által okozott gyomor-bélrendszeri fertőzések gyakori tünete, beleértve a baktériumokat, vírusokat és protozoonokat. A gyermekkori hasmenés legtöbb akut esetéért azonban csak néhány organizmus felelős.8 A rotavírus az akut hasmenés vezető oka, és világszerte az öt év alatti gyermekek hasmenés miatti kórházi felvételek mintegy 40 százalékáért felelős.9A többi jelentős bakteriális kórokozó az E. coli, a Shigella, a Campylobacter és a Salmonella, valamint járványok idején a V. cholerae (1. keretes írás). A kriptosporidium a leggyakrabban izolált protozoon kórokozó az egészségügyi intézményekben vizsgált gyermekek körében, és gyakran megtalálható a HIV-pozitív betegek körében (2. háttérmagyarázat). Bár a kolerára gyakran úgy gondolnak, mint a hasmenés okozta gyermekhalálozás fő okára, a legtöbb eset felnőttek és idősebb gyermekek körében fordul elő.
Hogyan terjednek a hasmenés kórokozói?
A legtöbb hasmenést okozó kórokozónak hasonló az átviteli módja – az egyik személy székletéből a másik szájába kerül. Ezt széklet-orális átvitelnek nevezik. Különbségek lehetnek azonban a klinikai megbetegedéshez szükséges organizmusok számában, vagy abban, hogy a kórokozó milyen úton jut el az egyének között (például a székletből az ételbe vagy a vízbe, amelyet aztán lenyelnek).

Melyek az akut gyermekkori hasmenés fő formái?
A gyermekkori akut hasmenésnek három fő formája van, amelyek mindegyike potenciálisan életveszélyes és különböző kezelést igényel:

• Az akut vizes hasmenés magában foglalja a kolerát, és jelentős folyadékveszteséggel és gyors dehidratációval jár a fertőzött egyénnél. Általában több órán vagy napon át tart. Az akut vizes hasmenést általában okozó kórokozók közé tartoznak a V. cholerae vagy E. coli baktériumok, valamint a rotavírus.
• A véres hasmenést, amelyet gyakran vérhasnak neveznek, a székletben látható vér jellemzi. A fertőzött egyénnél bélkárosodással és tápanyagveszteséggel jár. A véres hasmenés leggyakoribb oka a Shigella, egy bakteriális kórokozó, amely a súlyos esetek leggyakoribb oka is.
• A tartós hasmenés olyan véres vagy vér nélküli hasmenés, amely legalább 14 napig tart.Az alultáplált és más betegségben, például AIDS-ben szenvedő gyermekeknél nagyobb valószínűséggel alakul ki tartós hasmenés. A hasmenés viszont általában rontja az állapotukat.

Miért veszélyeztetettebbek a gyermekek?
A rossz tápláltsági állapotú és általános egészségi állapotú gyermekek, valamint a rossz környezeti feltételeknek kitett gyermekek fogékonyabbak a súlyos hasmenésre és kiszáradásra, mint az egészséges gyermekek(5. ábra). A gyermekeket a felnőtteknél nagyobb mértékben fenyegeti az életveszélyes kiszáradás veszélye is, mivel a gyermekek testsúlyának nagyobb részét a víz teszi ki. A kisgyermekek magasabb anyagcseréjük miatt egy nap alatt több vizet használnak fel, és veséik kevésbé képesek a víz megőrzésére, mint az idősebb gyermekek és felnőttek.
Hogyan előzhető meg a hasmenés?
A gyermekkori hasmenés csökkentéséhez olyan beavatkozásokra van szükség, amelyek egészségesebbé és kevésbé valószínűvé teszik a gyermekek számára a hasmenéshez vezető fertőzések kialakulását; tiszta környezetre, amely kevésbé valószínűsíti a betegségek terjedését; valamint a közösségek és a gondozók támogatására az egészséges viselkedés és gyakorlatok következetes, hosszú távú megerősítésében.

A hasmenés miatti gyermekhalálozás csökkentése szempontjából számos jól ismert gyermek túlélési beavatkozás kulcsfontosságú.Kétféleképpen hatnak: vagy közvetlenül csökkentik a gyermeknek a hasmenést okozó kórokozóknak való kitettségét (például biztonságos ivóvíz biztosítása révén), vagy csökkentik a gyermek súlyos hasmenésre és kiszáradásra való fogékonyságát (a táplálkozás és az általános egészségi állapot javítása révén).
VÍZ, SZENITÁCIÓ ÉS HIGÉNIA
A biztonságos vízhez és a megfelelő higiéniához való hozzáférés javítása, valamint a jó higiéniai gyakorlatok (különösen a szappanos kézmosás) előmozdítása segíthet a gyermekkori hasmenés megelőzésében.14 A hasmenéses halálesetek 88 százalékát világszerte a nem biztonságos víz, a nem megfelelő higiénia és a rossz higiénia okozza.
A vízzel, higiéniával és higiéniával kapcsolatos programok jellemzően számos olyan beavatkozást tartalmaznak, amelyek a hasmenéses esetek számának csökkentésére irányulnak. Ezek közé tartozik az emberi ürülék szaniter módon történő elhelyezése, a szappanos kézmosás, a biztonságos vízhez való hozzáférés javítása, a vízminőség javítása a forrásnál, a háztartási víz kezelése és biztonságos tárolása.
A higiénia javítása csökkenti a hasmenést okozó kórokozók átvitelét azáltal, hogy megakadályozza, hogy az emberi ürülék a környezetet szennyezze. A higiéniai létesítmények javítása az áttekintett tanulmányok szerint a hasmenés előfordulásának 36 százalékos becsült átlagos csökkenésével jár.15 (A British Medical Journalban nemrégiben végzett felmérés szerint az olvasók a higiéniát tekintik a legfontosabb orvosi mérföldkőnek 1840 óta.16) E tekintetben azonban nagy kihívást jelent a higiéniai létesítmények olyan mértékű bővítése, hogy azokat az egész közösség használja (“totálhigiénia”). Az ilyen létesítményeknek a közösség minden tagja általi használata szükséges a hasmenéses betegségek terjedésének jelentős csökkentéséhez (3. keretes írás).17

A szappanos kézmosás szintén fontos akadálya a betegség terjedésének (4. doboz), és az egyik legköltséghatékonyabb közegészségügyi beavatkozásként említik.19 Számos tanulmány kimutatta, hogy a szappanos kézmosás több mint 40 százalékkal csökkentheti a hasmenéses megbetegedések előfordulását20 . A hozzáférhető és bőséges víz szintén bizonyítottan ösztönzi a jobb higiéniát, különösen a kézmosást, bár az, hogy a jobb vízforrásokhoz való hozzáférés milyen mértékben csökkenti a hasmenéses megbetegedések számát, gyakran a rendelkezésre álló vízforrás típusától függ (mint például a nyilvános csapok vagy ivócsövek, védett ásott kutak vagy fúrt kutak).21
A víz minőségének javítására irányuló beavatkozások a forrásnál, valamint a háztartási víz kezelése és a biztonságos tárolási rendszerek bizonyítottan akár 47 százalékkal is csökkentik a hasmenéses megbetegedések számát.22A bevált és terepen kipróbált, jelenleg támogatott háztartási vízkezelési lehetőségek közé tartozik a klórozás, a szűrés, a kombinált flokkuláció és fertőtlenítés, a forralás és a napenergiával történő fertőtlenítés. A háztartási vízkezelést potenciálisan gyorsan és olcsón lehetne kiterjeszteni mind a fejlesztési, mind a vészhelyzetekben. Ez még azokban a nagyvárosokban is bevett gyakorlattá vált, ahol az otthonok a városi vízellátáshoz csatlakoznak, mivel a víz gyakran szennyezett a forrás és a felhasználási hely között.

megfelelő táplálkozás
Az alultáplált gyermekeknél nagyobb a kockázata a súlyosabb, elhúzódó és gyakran gyakoribb hasmenéses epizódoknak. Az ismétlődő hasmenéses rohamok a gyermekeket a tápláltsági állapot romlásának nagyobb kockázatának is kiteszik a csökkent táplálékfelvétel és a csökkent tápanyagfelszívódás miatt, a gyermek ismételt epizódok során megnövekedett tápanyagszükségletével együtt.
A hasmenés gyakran vezet a gyermekek elmaradottságához, mivel a hasmenés rossz tápanyagfelszívódással és étvágytalansággal jár együtt. Kimutatták, hogy a kisgyermekeknél az elmaradás kockázata minden egyes hasmenéses epizóddal jelentősen megnő,23 és a hasmenés ellenőrzése, különösen az élet első hat hónapjában, segíthet csökkenteni a gyermekek elmaradásának gyakoriságát.24

ÁLLAL TÁPLÁLÁS
Az anyatej tartalmazza a gyermek túléléséhez és fejlődéséhez szükséges tápanyagokat, antioxidánsokat, hormonokat és antitesteket. Azoknál a csecsemőknél, akiket életük első hat hónapjában kizárólag szoptatnak, és akiket kétéves korukig és tovább szoptatnak, kevesebb fertőzés alakul ki, és kevésbé súlyos betegségben szenvednek, mint azoknál, akiket nem szoptatnak, még azoknál a gyermekeknél is, akiknek az anyja HIV-pozitív. Ez a védelem bizonyítottan nagyobb ott, ahol az anyák műveltsége alacsonyabb, és ahol a higiénia rosszabb.25 Azoknál a csecsemőknél, akiket nem szoptatnak, hatszor nagyobb a kockázata annak, hogy az élet első két hónapjában fertőző betegségekben, többek között hasmenésben halnak meg, mint azoknál, akiket szoptatnak26.

MIKRONUTRIUMPótlás
Az A-vitamin-pótlás kritikus megelőző intézkedés, és a vizsgálatok 19 százaléktól 54 százalékig terjedő halálozáscsökkenést mutattak ki a pótlásban részesülő gyermekeknél.27 Ez a csökkenés nagyrészt a hasmenéses betegségek és a kanyaró okozta halálozás csökkenésével függ össze. Az A-vitamin-pótlás bizonyítottan csökkenti a hasmenés időtartamát, súlyosságát és a hasmenéshez kapcsolódó szövődményeket.28
A gyermekek megfelelő cinkbevitele kritikus fontosságú a normális növekedés és fejlődés szempontjából. A közelmúltban végzett pótlási kísérletek azt mutatták, hogy a megfelelő mennyiségű cink a gyermekkori hasmenéses esetek jelentős csökkenéséhez vezet.29
IMMUNIZÁCIÓ
Az immunizálás kétféleképpen segít csökkenteni a hasmenés okozta halálozást: azáltal, hogy segít megelőzni a hasmenést közvetlenül okozó fertőzéseket, mint például a rotavírus, és azáltal, hogy megelőzi azokat a fertőzéseket, amelyek egy betegség szövődményeként hasmenéshez vezethetnek, mint például a kanyaró.
Becslések szerint a rotavírus okozza világszerte az öt év alatti gyermekek körében a hasmenés miatti kórházi felvételek mintegy 40 százalékát30 – ez évente mintegy 100 millió akut hasmenéses epizódhoz vezet, amely 350 000-600 000 gyermek halálát okozza31. A rotavírus elleni vakcina bevezetését a legnagyobb hasmenéses betegségekkel sújtott országokban, különösen Ázsiában és Afrikában, prioritásként kell felgyorsítani. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) nemrégiben javasolta a rotavírus elleni vakcina globális bevezetését.32
A kanyaró egy akut vírusfertőzés, amely gyakran önkorlátozó. Néhány gyermeknél azonban, különösen az alultáplált vagy legyengült immunrendszerűeknél, súlyos mellékhatások jelentkezhetnek, beleértve a hasmenést is. A hasmenés a kanyaróhoz kapcsolódó egyik leggyakoribb halálozási ok világszerte.

Hogyan diagnosztizálják a hasmenést?
A gyermekkori hasmenés diagnózisára és kezelésére vonatkozó irányelveket a Gyermekkori betegségek integrált kezelése kézikönyv tartalmazza.33A diagnózis a klinikai tüneteken alapul, beleértve a kiszáradás mértékét, a hasmenés típusát, azt, hogy látható-e vér a székletben, és a hasmenéses epizód időtartamát. A kezelési sémák e klinikai értékelés eredményei alapján különböznek. Mikrobiológiai tenyésztés és mikroszkópos vizsgálat nem szükséges a hasmenés diagnosztizálásához és a kezelés megkezdéséhez, még a magas jövedelmű országokban sem, bár ezek az eszközök segíthetnek a specifikus kórokozók azonosításában a járványkitörések kivizsgálásához.

Nagyon fontos, hogy a gondozók felismerjék a tüneteket, amelyek azonnali figyelmet igényelnek a megfelelő egészségügyi személyzet, köztük a képzett közösségi egészségügyi dolgozók részéről. E tünetek közé tartozik a kiszáradás, a székletben lévő vér, a bőséges és tartós hasmenés és az ismételt hányás.
Hogyan kezelik a hasmenést?
A fejlődő világban a gyermekkori hasmenés kezelésére vonatkozó legújabb ajánlásokat az UNICEF és a WHO 2004-ben kiadott közös nyilatkozata34 tartalmazza.Ezek a beavatkozások beváltak, megfizethetők és viszonylag egyszerűen megvalósíthatók.
A 70-es évek óta az orális rehidrációs terápia a hasmenéssel járó életveszélyes kiszáradás megelőzésére irányuló kezelési programok sarokköve (5. keretes írás). A folyadékpótlást otthon kell elkezdeni, és a gondozónak a hasmenéses epizód kezdetén kell beadnia. Az orális rehidrációs sóból (ORS) készült oldat az orális rehidrációs terápia “arany standardja”, és kifejlesztettek egy új formulát (az úgynevezett alacsony ozmolaritású ORS-t), amely az eredeti változathoz képest javítja az általános eredményeket (6. keretes írás). Az UNICEF és a WHO azt ajánlja, hogy minden hasmenéses gyermek férjen hozzá ehhez az új ORS-formulához; ahhoz, hogy széles körben elérhető legyen a rászoruló gyermekek számára, innovatív szállítási stratégiákra lesz szükség.
Ha az ORS nem áll rendelkezésre, más folyadékok is alkalmasak a hasmenéses gyermekek kiszáradásának megelőzésére, bár nem olyan hatékonyak a kiszáradt gyermekek kezelésében.Ezek a folyadékok (amelyeket sok ország “ajánlott házi folyadékként” jelölt ki) otthon is elkészíthetők könnyen hozzáférhető és alacsony költségű összetevőkből. A rehidratáló folyadékok közé tartoznak például a gabonaalapú italok, amelyeket rizsből, kukoricából, burgonyából vagy más könnyen hozzáférhető, alacsony költségű gabonából vagy gyökérnövényből készült vékony zabkásából készítenek a családok otthon. Az anyatej szintén kiváló folyadékpótló ital, és továbbra is adható a hasmenéses csecsemőknek más orális rehidrációs oldatokkal egyidejűleg.

6. doboz – Alacsony ozmolaritású ORS: Ha az ORS vagy más megfelelő folyadék nem áll rendelkezésre, szinte bármilyen folyadék megnövelt mennyisége is segíthet a kiszáradás megelőzésében. A gyermek táplálásának folytatása a hasmenéses epizód alatt, a szájon át történő rehidrációs kezelés biztosítása mellett tovább támogatja a folyadékok felszívódását a bélből a véráramba, hogy megelőzze a kiszáradást. A hasmenéses epizód alatt táplálékot kapó gyermekek nagyobb valószínűséggel megőrzik tápláltsági állapotukat és a fertőzés elleni küzdelemre való képességüket.
A hasmenés kezelésének legújabb és fontos fejleménye a cink hozzáadása a kezeléshez.A 7. keretes írás részletezi a cink hozzáadott értékét a hasmenés kezelésében, és hatékonyságát a hasmenéses epizódok időtartamának és súlyosságának csökkentésében, valamint a széklet mennyiségének és a fokozott orvosi ellátás szükségességének csökkentésében. A cinket kapó gyermekek gyakran nagyobb étvágyúak és aktívabbak a hasmenéses epizód alatt; a cink alkalmazása összefüggésbe hozható az ORS fokozott felvételével is. A cinktabletták egészségügyi dolgozók általi biztosítása csökkentheti az ápolók igényét más, kevésbé hatékony gyógyszerek, például antibiotikumok és hasmenés elleni gyógyszerek iránt, amelyeket nem szabad rutinszerűen adni.

.