Levél a szerkesztőnek:

A szerkesztőhöz:

Pár hete volt egy ICD-vel kapcsolatos problémánk, ami váratlanul ért bennünket. Úgy gondoltam, hogy ez talán érdekelheti Önt és az olvasóközönségét.

A beavatkozás a bal proximális felkarcsont (lényegében a váll) nyílt reponálása és belső rögzítése (ORIF) volt strandszékhelyzetben. Az aneszteziológus a mágnest a St Jude ICD fölé helyezte a szokásos módon (az ICD fölött középen). Az ICD a bal kulcscsont alatti helyzetben volt, körülbelül 6 hüvelyknyire a műtéti mezőtől. A St Jude ICD nem ad hangot vagy rezgést, amikor a mágnes érintkezik vele, így nem lehet biztosan tudni, hogy helyesen van-e elhelyezve.

Az eset elején, egy hosszú kauterizáció során az ICD elsült, annak ellenére, hogy a betegnek nem volt sokkolható ritmusa, és a mágnes biztonságosan az ICD fölött volt elhelyezve. A vizsgálat során megtudtuk, hogy a mágnes helyes elhelyezése a St Jude ICD kikapcsolásához kissé eltér szinte minden más ICD-modelltől. Azért mondom, hogy “majdnem mindegyik”, mert a vizsgálat során megtudtam, hogy a Boston Scientific “EMBLEM” modellnek ugyanez a követelménye.

Ezeknél a modelleknél a mágnest úgy kell elhelyezni, hogy a mágnes fémíve az ICD testének közepe fölött legyen, a mágnes “fánklyukával” kissé eltolva a mágnes közepétől. Azt mondták, hogy az ív több mágneses erőt bocsát ki, mint a középpont. Az egyik kiváló referencia a 2011-es “Clinical Applications of Magnets on Cardiac Rhythm Management Devices” című áttekintő cikk (a mi Dr. Benzy Padanilamunk társszerzője).1

Két dolog tűnt fel nekem a vizsgálat során. Először is, a St Jude képviselői közül nem mindenki volt tisztában ezekkel a mágnes elhelyezésére vonatkozó javaslatokkal. Másodszor, a HRS/ASA legújabb (2011-es), az ICD-vel/PM-mel ellátott betegek perioperatív kezeléséről szóló HRS/ASA konszenzusnyilatkozatában nincs említés erről az idioszinkráziáról.

Köszönöm.

Robert Addleman, MD Aneszteziológus főorvos A St. Vincent Indianapolis aneszteziológiai osztályának elnöke

Hivatkozás

1. Jacob S, Panaich SS, Maheshwari R, Haddad JW, Padanilam BJ, John SK.Europace. Mágnesek klinikai alkalmazása a szívritmus-szabályozó eszközökön. Europace. 2011;13:1222-30.

Kedves Dr. Addleman,

Egy érdekes esetet mutatott be egy betegről, akinél a bal proximális felkarcsont ORIF-jét végezték strandszékhelyzetben, ipsilaterális St. Jude ICD generátorral, amely az elektrokauterálás elhúzódó időtartama alatt elsült. Ezt az esetet meg kell vitatni, hogy megvizsgáljuk az ICD nem megfelelő működésének lehetséges okait. A “nem megfelelő tüzelés” kifejezés alatt olyan elektromágneses interferenciára utalok, mint például az elektrokauterizáció, amelyet az ICD a tachyarrhythmia terápia küszöbértékének megfelelő tachyarrhythmiaként értelmez, és ezt követően kiszámított sokkot ad le.

Feltételezve, hogy a készülék ellenőrzése nem mutatott ki hibás működést az ICD-ben, a legvalószínűbb ok, amiért az ICD nem megfelelő antitachycardia-terápiát adott, az az, hogy a mágnes elvesztette a kapcsolatot az ICD generátorával, függetlenül attól, hogy a mágnes eredetileg középen volt-e a generátoron vagy nem középen. Az ipsilaterális ICD-vel rendelkező betegnél a felkarcsont törése esetén a generátor körüli mellkasi izmok folytonosságban vannak a válldal. A generátor feletti bőr vagy izom mozgása az ipsilaterális kar manipulációja során azt eredményezheti, hogy a mágnes elveszítheti a kapcsolatot az ICD-generátorral. A nem szupinális helyzet tovább növeli annak valószínűségét, hogy a mágnes és az ICD generátor szétkapcsolódik.

A jelentésben nem tüntették fel, hogy a beteg készülékében ki volt-e kapcsolva a mágnes funkció vagy sem. Egyes gyártók lehetővé teszik, hogy a készüléket úgy programozzák, hogy a mágnes elhelyezésére ne legyen jellemző reakció. A St. Jude készülékek esetében a mágnesre adott válasz kikapcsolható, ami azt jelenti, hogy a mágnes alkalmazása nem függeszti fel a szívritmuszavar elleni terápiát. Ezért egy olyan szolgáltató, aki nem tudta, hogy a mágnes funkciót “ki” programozták, elhelyezhet egy mágnest az eszköz fölé, azt gondolva, hogy az felfüggeszti a tachyarrhythmia észlelését; azonban, ha a mágnesválasz “ki” van programozva, a mágnes nem függeszti fel a tachyarrhythmia terápiát. Annak megállapításához, hogy a mágnes funkciót kikapcsolták-e, a készüléket vagy egy programozóval kell lekérdezni, vagy a gyártó készüléknyilvántartásával, vagy a beteg készülékét általában kezelő orvossal kell megerősíteni.

A mágnes bekapcsolásának másik tényezője a beteg mérete. Az ICD-generátor pontos helyét nehéz lehet megállapítani egy nagyon elhízott betegnél a generátor szubmuszkuláris elhelyezése esetén. Időnként, még ha a generátor meg is van találva, előfordulhat, hogy egy második mágnest kell alkalmazni a felette lévő bőrre, hogy a mágnesnek az ICD-re gyakorolt várt hatása érvényesüljön. A St. Jude készülék feletti kezdeti centrális elhelyezés a centrális helyett valószínűleg a legkevésbé valószínű oka annak, hogy az ICD ebben az esetben nem megfelelően tüzel. A gyűrűs mágnes jellemzően legalább 90 gauss, míg az 5-10 gaussnál nagyobb mezőt elegendő mágneserősségnek tekintik az eszköz működésének befolyásolásához. Bár a cég dokumentumai a St. Jude készülék fölött a mágnes nem középre helyezését javasolják, a gyártó gyűrűs mágnesének erőssége elég erős ahhoz, hogy a legtöbb betegnél biztosítsa a mágnes várható működését, függetlenül a “középre” vagy “nem középre” helyezéstől. Más gyártók mérnökei, akikkel e levél előkészítése során konzultáltak, szintén megkérdőjelezték azt az elméletet, hogy a “középen kívüli” elhelyezés jelentősen “jobb” mágneses térerősséget biztosít.

Azokban a betegekben, akiknél az elektrokauterezés az eszköz 15 cm-es körzetében történik, és a beteg helyzetéből adódóan nehézségek merülhetnek fel a mágnes bekapcsolásának biztosításában, javaslom az eszköz átprogramozásának megszervezését a tachyarrhythmiás kezelés felfüggesztése érdekében a műtét alatt. Ha ez megtörténik, azonnal rendelkezésre kell állnia a külső kardioverzió/defibrilláció alternatívájának, és a betegnek telemetriai megfigyelés alatt kell maradnia, amíg a készüléket a műtét utáni időszakban újra nem programozzák a kezdeti beállításokra.

Köszönöm, hogy hozzájárulhattam a vitához.

Őszintén,

Annemarie Thompson, MD Aneszteziológiai professzor Aneszteziológiai rezidensprogram igazgatója Aneszteziológiai Tanszék Szív- és mellkasi aneszteziológiai osztály Duke University Medical Center