A jelen tanulmány azt mutatja, hogy a parszolid GGN és a tiszta GGN eltérő módon alakulhat a 3 éves követés során. Rákos (vagy a tüdő rosszindulatú daganatos megbetegedésének magas kockázatával rendelkező) betegeknél a tiszta vagy parszolid GGN jelenléte az esetek kis százalékában (3/68 = 4,4%) új rákos megbetegedéssel vagy áttétképződéssel hozható összefüggésbe. Ha azonban a pars-solid GGN jelen van, az FDG PET/CT 100%-os érzékenységgel alkalmas a tüdő rosszindulatúságának azonosítására, míg tiszta GGN vagy kis pars-solid GGN esetén továbbra is a CT-képalkotás az előnyben részesített képalkotási mód.
A rákos betegeknél a követési időszak alatt számos tüdőbetegség alakulhat ki, a betegség progressziójától kezdve a tüdőáttétek vagy másodlagos tüdőneoplazma megjelenésével, a betegség és/vagy a kemoterápia okozta esetleges immunszuppresszióig. A kemoterápiás gyógyszerek pneumotoxikusak is lehetnek, és tüdőparenchimális elváltozásokat okozhatnak. Ismert vagy feltételezett daganatos betegségben szenvedő betegnél a CT-n megjelenő egy vagy több szolid csomó diagnosztikai vizsgálata jól meghatározott, mivel ezek az esetek 73%-ában bizonyítottan áttétek (Seo és mtsi., 2001). Ezzel szemben a GGN-ek vagy részben szilárd GGN-ek kiváltó oka nem egyértelmű. Jelen tanulmányban a GGN-ek és rész-szilárd GGN-ek klinikai jelentőségét vizsgáltuk 68 onkológiai alany megfigyelési ideje alatt. Minden betegnél sorozatos CT-vizsgálatokat végeztünk a gócok jellemzésére 3 éven keresztül.
Megállapítottuk, hogy csak három betegnél mutatkozott mind az őrleményes, mind a szilárd komponensek méretének lassú növekedése. Ezért, bár esetsorozatunkban a GGN-ek és a részben szilárd GGN-ek kialakulása viszonylag ritka (prevalenciája 0,6%), e leletek jobb értelmezése mégis fontos a klinikai kezelés szempontjából. Néhány jelentésben írtak le GGN-ekkel vagy rész-szilárd GGN-komponensekkel rendelkező áttéteket (Park és mtsai., 2008; Attinà és mtsai., 2013; Yanagitani és mtsai., 2009). Park és munkatársai (Park et al., 2008) például arról számoltak be, hogy a rész-szilárd GGN-ek többsége elsődleges tüdő rosszindulatú daganat volt (67,8% adenokarcinóma és bronchiolo-alveoláris karcinóma). Ezek a szerzők továbbá kimutatták, hogy a rosszindulatú elváltozások nagyobb valószínűséggel rendelkeztek nagyobb arányban szilárd és őrleménykomponenssel a jóindulatú elváltozásokhoz képest (atípusos adenomatosus hiperplázia vagy AAH, fokális fibrózis és krónikus granulomatosus gyulladás). Attina és munkatársai (Attinà et al., 2013) közelmúltban megjelent, a daganatos betegek szubszolid tüdőgümők fejlődéséről szóló jelentésében a 146 csomóból hétben szövettanilag igazolták, hogy extrapulmonális primer malignitásból származó metasztázis, és a 146-ból ötben igazolták, hogy primer tüdőmalignitás. Yanagitani és munkatársai (Yanagitani et al., 2009) arról számoltak be, hogy a talajüveg-metasztázisok ritka leletnek számítanak a korábban diagnosztizált tüdőrákos betegeknél, és nehéz megkülönböztetni őket egy második multifokális tüdőráktól. Munkájukban a szerzők arról számoltak be, hogy a tüdő rosszindulatú daganatában szenvedő betegek legtöbb GGN-je nem mutatott semmilyen változást a követés során, és szövettanilag igazoltan AAH-nak bizonyult. Park sorozatával ellentétben nálunk egy GGN (9 mm) progresszív átalakulása szilárd csomóvá (12 mm), amelynek sebészi diagnózisa primer tüdőadenokarcinóma volt, csak egy betegnél fordult elő. Ezen túlmenően Attinà és munkatársaival (Attinà et al., 2013) is ellentétes adatokat mutatunk be, hasonló számú vizsgált góccal (130 vs. 146), de eltérő számú primer tumorral. Ez a különbség annak tudható be, hogy a mi sorozatunkban a legtöbb betegnél (53/68, 78%) nem alakultak ki új elváltozások vagy az eredeti elváltozások változásai. A GGN-ek és a rész-szilárd GGN-ek változatlanok maradtak mind a szilárd részen (ha voltak), mind az őrleményben, a 18 hónapos medián CT-követési idő alatt. Az elváltozásoknak ez a stabilitása a nem-metasztatikus hipotézisnek kedvez, még akkor is, ha más szervekben metasztázisok vannak jelen. A szövettani vagy biopsziás információk hiánya nem tette lehetővé a csomók eredetének megállapítását.
Az irodalomban közöltek szerint a rosszindulatúság valószínűsége az elváltozások denzitometriai jellemzőit tekintve változó (rész-szilárd GGN: 63%; GGN:18%; szilárd PN: 7%) (Leef & Klein, 2002). A GGN-ek és a rész-szilárd GGN-ek kezelésére vonatkozó irányelveket olyan betegeknél, akiknél korábban nem diagnosztizáltak rákot, Godoy és Naidich javasoltak és nemrégiben áttekintették (Godoy & Naidich, 2009). A szilárd gócokra vonatkozó iránymutatásokkal ellentétben a GGN-ekre és a részben szilárd GGN-ekre vonatkozó iránymutatások nem tesznek különbséget a tüdődaganat szempontjából magas és alacsony kockázatú betegek között. Ennek oka: a) az adenokarcinómák (amelyek gyakran GGN-ként vagy részszilárd GGN-ként jelennek meg) magas előfordulása a fiatal nemdohányzók körében; b) a 2 éves követés nem elég hosszú ahhoz, hogy ezeket az elváltozásokat jó- vagy rosszindulatúnak lehessen minősíteni, mivel legalább 3 évig kellene követni őket. Meg kell jegyezni, hogy a PET/CT-nek nincs szerepe az ilyen típusú elváltozások kezelésében, mivel – amint arról több szerző is beszámolt (Kim és mtsi., 2012a; Chiu és mtsi., 2012) – a tüdő adenokarcinómái alacsony FDG-felvételt mutatnak, és alacsony a valószínűsége a nodális vagy távoli metasztázisnak (Kim és mtsi., 2012b). Jelen jelentésben csak három olyan betegnél találtunk szignifikáns FDG-felvételt, akiknél a CT-vizsgálatokon progresszív elváltozásokat mutató részszilárdságú léziók voltak. Az FDG PET/CT nem helyettesítheti a diagnosztikus CT-t a GGN meghatározásában a következők miatt: 1) a diagnosztikus CT felbontóképessége nagyobb (5 mm vs. 2 mm a PET/CT és a diagnosztikus CT esetében); 2) a felvételek alatti légzés (szabad légzés a PET/CT során és mély belégzéses légzés-visszatartás a diagnosztikus CT során) és 3) költségmegtakarítás. Ez utóbbi pont tekintetében az olasz tarifák alapján a mellkasi diagnosztikai CT költségei jelentősen alacsonyabbak, mint az egész testre kiterjedő FDG PET/CT-é (77,67 € a kontrasztanyag-erősítés nélküli CT-é vagy 124,11 € ce-vel, szemben a PET/CT 1 094,00 €-jával, az olasz egészségügyi rendszer alapján). A PET/CT azonban továbbra is hasznos a parszolid GGN jellemzésére, különösen a metasztázisok nagy kockázatának kitett betegeknél (azaz olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében már volt rákos megbetegedés).
A GGN-ekkel ellentétben a parszolid GGN-ek valószínűleg nagy “a priori” valószínűséggel invazív malignitást jelentenek, és 3 hónap múlva követéses CT-t kell végezni rajtuk. Ha ebben az időszakban a rész-szilárd GGN nem tűnt el vagy mérete nem csökkent, FDG PET/CT-vizsgálatot követően műtétileg reszekálni kell. Az időben túl közeli kontrollok tehát nem javallottak, és ez összhangban van a mi eredményeinkkel, mivel az 1 hónap múlva követett csomók nem mutattak eltérést.
A GGN-ekre és a rész-szilárd GGN-ekre vonatkozó aktuális irányelvek (Naidich és mtsi., 2013) nem reprodukálhatók más ismert daganatos betegségben szenvedő alanyoknál, még akkor sem, ha a csomók jellemzői hasonlóak mind az onkológiai, mind a nem onkológiai alanyoknál. Elemzésünkből kiderült, hogy a 48 hónapos követés során 46/53 betegnél (87%) a stabil és egy vagy több GGN jelenléte jóindulatú elváltozásra utal, nem pedig fejlődő elváltozásra (mint például AAH vagy kis fibrózisos területek-AIS).
Az onkológiai betegek sok esetben mind a daganat, mind a specifikus terápia miatt immundepressziósak, ezért nagyobb a fertőzés valószínűsége. Ez utóbbi állapotot a beteg általános klinikai állapota elfedheti, különösen a gyógyszeradagolás során. Az onkológiai alanyoknál a tüdő opportunista fertőzéseivel összefüggésbe hozható számos kórokozó közül egyesek meghatározhatják a parenchimális elváltozásokat, például a GGN-eket vagy a részlegesen szilárd GGN-eket. Sorozatunkban nyolc betegnél a GGN-ek kezelés nélkül gyorsan (~2 hónap alatt) eltűntek. Ezek az elváltozások kis gyulladásos folyamatokkal korreláltak, mind a nem specifikus, mind a szerveződő tüdőgyulladással összefüggésben.
Mellett számos gyógyszer meghatározhatja a tüdőtoxicitást, a kemoterápiában részesülő betegek 10%-ánál megjelenhetnek (Hurria és mtsi., 2011). A bleomicin, a ciklofoszfamid, a karmusztin, a busulfan és a metotrexát gyakrabban korrelál a tüdőtoxicitással, de az onkológiai betegek újabb kísérleti gyógyszerei is okozhatnak hasonló elváltozásokat (Cooper Jr et al., 1986; Erasmus et al., 2002). A korai diagnózis fontos a klinikai állapot progresszív romlása miatt, ha a farmakológiai szert nem vonják vissza. Jelen közleményben potenciálisan pneumotoxikus gyógyszereket (sorafenib, sunitinib, taxolo, cisplatino) alkalmaztak kilenc felvett betegnél. Ezek közül négy betegnél a CT-vizsgálatok a terápia során többszörös GGN megjelenését mutatták, amelyek 3,5 hónapos medián időtartam után mindenféle specifikus kezelés nélkül eltűntek.
Ezért sorozatunkban az összes, a követés során eltűnő góc tiszta őrleményt eredményezett a CT-vizsgálaton. Ezzel szemben az összes megnövekedett góc részben szilárd GGN volt. A tüdőgócok radiológiai jellemzői hasznosak lehetnek az onkológusok számára a helyes terápiás választás irányításában betegeik követése során.
A jelen beszámoló korlátai azzal kapcsolatosak, hogy minden esetben hiányzott a bioptikai vagy sebészeti megerősítés, ahol a tiszta és részben szilárd GGN-ek nem mutattak jelentős eltéréseket a követés során. Ráadásul, mivel retrospektív vizsgálatról van szó, a követési időszakok nem voltak homogének. Végül, az esetek száma korlátozott, bár nem sokban különbözik más hasonló munkáktól, amelyek hasonló klinikai-radiológiai környezetben fogantak. Végül a CT-felvételeket 2,0 és 2,5 mm-es szeletvastagsággal rekonstruáltuk. Bár Naidich és munkatársai (Naidich és munkatársai, 2013) jelenlegi ajánlásai arról számoltak be, hogy az elváltozások valódi GGN-ként való megállapításához lehetőség szerint 1 mm-es vékony CT-szelvényt kell előnyben részesíteni, más korábbi jelentések, például Park és munkatársai (Park és munkatársai, 2008) kimutatták, hogy 1 és 5 mm közötti vastagság is figyelembe vehető. Ráadásul a jelen tanulmány egy olyan onkológiai környezetben készült, ahol a betegeket gyakran többszörös diagnosztikai vizsgálatra küldik.