Abstract
Ez a cikk a Hypoderma sinense által okozott myiasis esetéről számol be egy észak-indiai útról hazatérő európai férfinál. A beteg eozinofíliát, szisztémás gyulladásos tüneteket és a test több részén fájdalmas duzzanatokat mutatott. A diagnózist specifikus szerológia és a parazita molekuláris azonosítása megerősítette.
A Hypoderma nemzetség (Diptera: Oestridae) hét légyfajt foglal magában, amelyek lárvastádiumban belső myiasist okozhatnak. Házi és vadon élő kérődzőkben a betegséget a háti és ágyéki régiókban a bőr alatti gubancok jelenléte jellemzi. 1 A hipodermózis humán esetei összefüggésbe hozhatóak a bőr alatti kúszó myiasisszal, 2 szemhéjgyulladással, 3 és agyhártyagyulladással, 4 bár a leggyakoribb tünetek az eozinofíliával kísért bőrallergia. 5,6 Kínában a hipodermózis a szarvasmarhák és jakok egyik legfontosabb ízeltlábú-fertőzése, különösen az ország északi régióiban,7 ahol a prevalenciája elérheti a 90-100%-ot. Egyes esetekben egyetlen állatot akár 400 lárva is érinthet. 8 Az emberi hipodermózis legmagasabb ismert előfordulási gyakoriságát (0,4%-7%, gazdálkodóknál) ugyanezekről a területekről jelentették. 9 Több európai országban a szarvasmarhák hipodermózisának országos ellenőrzésére injektálható vagy felhordható ivermektin készítményekkel végzett kezeléseket alkalmaztak (áttekintés: Boulard és mtsai. 10 ), aminek eredményeként a fertőzés előfordulási gyakorisága mindössze 0,5%-ra csökkent. Az Egyesült Királyságban, Írországban és Dániában a szarvasmarha-hipodermózis felszámolásra került. Következésképpen a Hypoderma spp. által okozott emberi fertőzésről szóló jelentések száma jelentősen csökkent. 11 Azonban az emberek növekvő mozgása a világon, különösen a fejlődő országokba és a fejlődő országokból, most már kiteheti az utazókat ezeknek az “egzotikus” kórokozóknak.
Ez a cikk egy Észak-Indiából hazatérő európai férfi behurcolt emberi hipodermózisának esetéről számol be. A beteg súlyos tüneteket mutatott, amelyek klinikailag hasonlítottak más parazitózisok tüneteire, ami a nyirokfilariázis, a gnathostomiasis és a sparganosis kezdeti téves diagnózisához vezetett. A lárvák sebészi eltávolítása valószínűsítette a myiasis diagnózisát, bár a diagnózist csak az anti-Hypoderma enzimhez kötött immunszorbiens teszt (ELISA) elvégzése után sikerült megerősíteni. A kórokozót molekuláris módszerekkel Hypoderma sinense-ként azonosították.
Az esetről szóló beszámoló
A beteg egy 34 éves spanyol férfi volt, aki 2006 augusztusában idegenvezetőként utazott Ladakhba, egy észak-indiai hegyvidéki területre. A területen kecskéket és jakokat tenyésztenek. A páciens 2006 októberében kezdett kellemetlen érzéseket és hasi fájdalmat észlelni. Egy hónappal később fájdalmas gyulladástól kezdett szenvedni a jobb ágyék és a herék területén. A beteget kezdetben egy madridi kórházban kezelték, ahol ultrahang-, komputertomográfiás (CT) és mágneses rezonanciás (MRI) vizsgálatokat végeztek rajta. Ezek a jobb oldali ondóvezeték gyulladását, valamint csípő- és lágyéktáji adenopátiát mutattak ki. A betegnél jelentős eozinofília is kimutatható volt (5100 eozinofil/µl, 31,2%). A nappali és éjszakai vér mikrofiláriaszint-vizsgálatok negatív eredményt adtak, ahogyan a filáriaspecifikus polimeráz láncreakció (PCR), a széklet- és vizeletparazitákra vonatkozó vizsgálatok, valamint a parazita (filariázis, trichinellózis, toxocariázis, anisakiasis, strongyloidózis), bakteriális (brucellózis, szalmonellózis, tuberkulin, vizelet mycobacterium) és vírus szerológiai tesztek is. A laboratóriumi eredmények ellenére nyirokfilariázis gyanúja merült fel, és a beteget albendazollal (egyszeri 400 mg-os adag) és dietilkarbamazinnal (6 mg/kg/d/15 d) plusz prednizonnal (60 mg/d/5 d) kezelték. A prednizonkezelés megkezdése után az eozinofilok száma jelentősen, 100/µl-re (0,4%) csökkent, majd a kezelés felfüggesztését követően ismét 2590/µl-re (21,1%) emelkedett.
2007 januárjában a beteget a madridi Carlos III. kórházba utalták, ekkor már duzzadt bal combja miatt. Az anamnézisben arra hivatkozott, hogy nyári utazása során különböző helyeken enyhén fájdalmas, átmeneti (2-7 napig tartó), erythemás bőrduzzanatokat észlelt különböző helyeken. A vizsgálat során duzzanatokat észleltek a jobb ondóhártyán, a bal comb felső harmadában és a bal oldalsó részen (1. ábra). A beteg soha nem szenvedett láztól. A konzultáció idején a prednizon-kezelést 2 hétre felfüggesztették, és az eozinofilok száma elérte a 7000/µl-t (41%). Közvetlen (azaz a vér mikrofiláriaszintje és a székletparaziták), szerológiai (azaz anisakiasis, filariasis, schistosomiasis, trichinellosis, toxocariasis, fasciolasis, echinoccocosis és gnathostomiasis) és parazitológiai vizsgálatokat végeztek. Ez utóbbi vizsgálathoz a mintát a thaiföldi Gnathostomiasis Nemzetközi Referencia Központba küldték. Mivel gnathostomiasis gyanúja merült fel, a beteget kórházba szállították, és albendazollal (400 mg/12 h/3 hét) kezelték. Az eozinofília elfedésének elkerülése érdekében nem adtak kortikoidokat. A beteget tájékoztatták arról, hogy a féregtelenítő kezelés a parazitákat a testfelszín felé mobilizálhatja, ami lehetővé teszi azok sebészi eltávolítását és azonosítását, és így a megfelelő kezelés meghatározását. Öt nappal a kezelés után a beteg bőrduzzanatai rendkívül fájdalmasak lettek, és két csomós elváltozás jelent meg, az egyik a gluteális régióban, a másik a háton. Az ultrahangvizsgálat mindegyik duzzanatban egy-egy féregszerű parazitát mutatott ki. Ezt a két fehéres, ovális alakú parazitát (10 × 3 mm, illetve 6 × 2 mm) sebészileg eltávolították. Az egyik parazita töredékének morfológiai elemzése arra utalt, hogy az egy légylárva lehet (1. ábra). A másik példányt szövettani vizsgálatnak vetették alá, de ez nem hozott használható eredményt. Öt nappal az albendazol-kezelés megkezdése után az eozinofilok száma elérte a 29 800/µl-t (78%), ami egybeesett a bőrduzzanatok okozta rendkívüli fájdalom megjelenésével. Az albendazolkezelés végére az eozinofilok száma 18 897/µl-re csökkent (67%). Ezért 2007. február 8-án kezdődött az ivermektinkezelés (12 mg/d/2 d). Az eozinofilok száma 2900/µl-re (30%) csökkent, és a beteg néhány napig tünetmentes maradt, majd újabb fájdalmas duzzanat jelent meg a jobb lábán, és az eozinofilok száma 3100/µl-re (34%) emelkedett. Az ivermektinkezelést 2007. március 3-án megismételték, és néhány nappal később az eozinofilok száma 1600/µl-re (20,6%) csökkent. Időközben megerősítették a Gnathostoma negatív szerológiai eredményét. Öt nappal a második ivermektinkezelés után a test különböző részein ismét erősen fájdalmas bőrduzzanatok jelentek meg, amelyek akadályozták a beteget a szokásos napi rutin elvégzésében. Ezért úgy döntöttek, hogy a szakirodalomban leírt hasonló klinikai esetek alapján empirikus kezelést alkalmaznak egy esetleges sparganosis miatt. 12 A praziquantel-kezelés 2007. március 22-én kezdődött 75 mg/kg/nap/3 nap dózisban, de nem tapasztaltak jelentős klinikai változásokat, és az eozinofilok száma sem csökkent. Néhány nappal a kezelés megkezdése után negatív szerológiai eredményt kaptak a sparganózisra. Mivel a beteg továbbra is súlyos, fájdalmas bőrduzzanatoktól és hipereozinofíliától szenvedett, egy harmadik adag ivermektint (12 mg/d/3 nap) adtak neki. Ezt az utolsó kezelést követően a beteg gyorsan tünetmentessé vált. Nem jelentek meg újra bőrduzzanatok, és az eozinofilok száma gyorsan normalizálódott. A beteg a mai napig, 2 évvel később, tünetmentes maradt.
A beteg bal oldalsó szárnyán (csípő) lévő duzzanat látványa.
Nézet a beteg bal oldali szárnyán (csípő) lévő duzzanatról.
A Anti-Hypoderma spp. kimutatása. Igg antitestek
Mivel sem a többször elvégzett szerológiai, sem a mikroszkópos vizsgálatok nem voltak meggyőzőek, és mivel a lárvastöredék morfológiai elemzése myiasisra utalt (2. ábra), a beteg retrospektív és nyomkövető szérumainak felhasználásával hipodermózisra vonatkozó immundiagnosztikai vizsgálatokat végeztek. Három egymást követő szérummintát küldtek a Lugói Állatorvosi Iskola laboratóriumába. A Hypoderma-ellenes antitesteket indirekt ELISA módszerrel kerestük a Hypoderma lineatum első lárváiból nyert nyers kivonat felhasználásával, a Panadero és munkatársai által leírtak szerint. 13 Az antigén, a szérumok és az immunkonjugátum különböző hígításait egy korábban leírt protokoll szerint vizsgáltuk. 14 Az eljárás specificitását három Gnathostoma-pozitív humán szérum tesztelésével értékelték. A Hypoderma-ellenes antitestek magas titerét mutatták ki a betegség lefolyása során (OD 4,359 2006. november 24-én), a fertőzést követő 3 hónapban (p.i.) (2006. november 24-én) és a kezelés után (OD 3,977 p.i. 7 hónap múlva és 4,044 p.i. 15 hónap múlva). A H lineatum antigének elleni antitestek e magas szintje megerősítette az oestrid lárvák általi fertőzés diagnózisát.
Mikroszkópos felvétel egy Indiából hazatérő utazóból kivont lárva töredékének elülső részéről (első szegmens), amelyet polimeráz láncreakcióval (PCR) Hypoderma sinense-ként azonosítottak. (a) Általános nézet; (b) a felszíni fogazat részlete.
Mikroszkópos nézet egy Indiából hazatérő utazóból kinyert, polimeráz láncreakcióval (PCR) Hypoderma sinense-ként azonosított lárvastöredék elülső részéből (első szegmens). (a) Általános nézet; (b) a felszíni fogazat részlete.
Parazita molekuláris azonosítás
A lárva parazita szöveteiből a Quantum Prep AquaPure Genomic DNA Kit (BioRad, Hercules, CA, USA) segítségével genomi DNS-t vontunk ki. A citokróm-oxidáz I (cox1) gén hipervariábilis szekvenciáját, amely a fehérje külső 4-es hurkától (E4) a fehérje karboxi-terminálisáig (COOH) terjedő régiót (688 bp) kódolja, PCR-rel amplifikáltuk a korábban leírtak szerint. 15 A PCR-termékeket 1,6%-os agaróz-Tris-acetát-EDTA (TAE) gélen detektáltuk, Ultrafree-DA oszlopok (Amicon, Billerica, MA, USA) segítségével tisztítottuk, majd a Taq DyeDeoxyTerminator Cycle Sequencing Kit (Applied Biosystems, Foster City, CA, USA) segítségével ABI-PRISM 377 szekvenálóban közvetlenül szekvenáltuk. A mitokondriális fragmentumokat mindkét irányban szekvenáltuk. A szekvenciákat a ClustalX programmal illesztettük egymáshoz és szemrevételezéssel vizsgáltuk. A kapott szekvenciák páros összehasonlítása azt mutatta, hogy azonosak a GenBank™ adatbázisban elérhető H sinense cox1 szekvenciával (Accession number: AY350769).
Diszkusszió
Ez az első jelentés a H sinense lárvák által okozott emberi fertőzés diagnózisáról Európában, egy Indiából hazatérő betegnél. Nagyon valószínű, hogy a fertőzés a fertőzött szarvasmarhákkal vagy jakokkal való érintkezésből eredt abban a régióban – amely endémiás a hipodermózisra -, ahol a beteg utazott. A myiasis emberi esetei akkor fordulhatnak elő, amikor a fertőzött állatok bundáján frissen kikelt lárvák érintkeznek a kézzel vagy a csupasz karral. 2
A beteg klinikai tünetei alapján a fertőzés korai szakaszában, és figyelembe véve a különböző diagnosztikai vizsgálatok eredményeit, kezdetben a gnathostomiasis, majd a sparganosis feltételezett diagnózisát állították fel. Mivel ezek a betegségek nagyon ritkák Spanyolországban, a szerológiai vizsgálatok nem álltak azonnal rendelkezésre, de empirikus kezelést alkalmaztak. A műtéti úton eltávolított lárva töredékének morfológiai jellemzői Hypoderma spp. fertőzésre utaltak. A különböző Hypoderma-fajok azonosítása a lárva morfológiai jellemzőinek vizsgálatán alapul,16,17 de a töredék kis mérete akadályozta a teljes azonosítást. A magas anti-H lineatum antitesttiterek jelenléte a beteg szérumában (ELISA-val különböző időpontokban kimutatva) azonban Hypoderma-lárvák általi fertőzésre utalt, ami alátámasztotta a myiasis korábbi morfológiai gyanúját. A Hypodermatinae alcsalád más tagjainak, azaz a Hypoderma bovis, Hypoderma tarandi, Hypoderma diana és Przhevalskiana silenus antigénjeivel való keresztreaktivitás vizsgálata (lásd Monfray és Boulard 18 ; Boulard et al. 19 ) hasznos a H lineatum antigénekkel készített ELISA elvégzésekor, még akkor is, ha ezek nem endémiásak a beteg származási országában.
Az ismételt ivermectin kezelés hatásosnak tűnt, mivel a beteg gyorsan tünetmentessé vált, és az eozinofilok száma normalizálódott. Az ivermektin számos myiázis kezelésében hatékony, és jó alternatíva, ha a sebészi eltávolítás nem kivitelezhető. 20 Ez azért fontos, mert a Hypoderma-lárvák a szervezeten belül vándorolhatnak, hogy a központi idegrendszerbe 21 vagy – ami még gyakrabban fordul elő – a szembe vándoroljanak, ahol szemgyulladást okoznak. 22 Esetünkben két parazita lárvát műtéti úton távolítottunk el. Tekintettel arra, hogy a duzzanatokon nem volt légzőnyílás, valamint a lárvaméretre, a második pólyává (LII) történő vedlésre kész légy első pólya (LI) diagnózisát állítottuk fel. Továbbá az első és a második ivermektinkezelés után újabb fájdalmas duzzanatok jelentek meg, valószínűleg más, fel nem fedezett paraziták miatt, és csak a harmadik ivermektinkezelés után vált a beteg tünetmentessé. Bár a humán myiasis esetei ritkák Európában, ha a tünetek erre utalnak, ezt a betegséget szem előtt kell tartaniuk a bevándorlókat és az endémiás területekről, például Ladakhból visszatérő utazókat vizsgáló orvosoknak. Míg a szerológiai elemzés hasznos a myiasist okozó Hypoderminae-lárvák diagnózisában olyan utazók esetében, akik korábban nem voltak kitéve lárvafertőzésnek, fontos a molekuláris azonosítás. Ebben a munkában egy részleges mitokondriális cox1 génszekvencia szekvenálása megerősítette, hogy a H sinense a kórokozó.
A Hypoderma spp. által okozott emberi fertőzésekről már korábban is beszámoltak, a leggyakrabban azonosított kórokozók a H bovis és a H lineatum vagy H tarandi. 2,22 A H diana vagy Hypoderma actaeon által okozott emberi myiasisról szóló jelentések kivételesek. 23,A H sinense (Pleske 1926 24 ) sokáig a H lineatum szinonimájának számított. 25-27 A közelmúltban molekuláris és morfológiai módszerekkel bizonyították a H sinense mint önálló faj létjogosultságát, amely szarvasmarhákat és jakokat fertőz Kínában. 28 Leírták endogén életciklusát is. 29 Ez azonban az első jelentés a H sinense-ről, mint az emberi hipodermózis kórokozójáról. Mindazonáltal, tekintettel a jelen eset helyes diagnózisának megállapításának nehézségére és a szakirodalom szűkösségére, lehetségesnek tűnik, hogy a korábbi hasonló esetekben a diagnózis könnyen kimaradhatott. Más myiasist okozó lárvákkal (pl. Gasterophilus spp.) ellentétben a Hypoderma spp. képes lárvafejlődését (bár anélkül, hogy elérné a teljesen kifejlett harmadik póratípust) emberi gazdákban szimulálni, gyakran súlyos következményekkel. A nyelőcsövön keresztül történő vándorlás29 okozhatta a jelen jelentésben szereplő beteg által kezdetben leírt kellemetlen érzést és hasi fájdalmat.
A Hypoderma fajok által okozott emberi esetek gyakran szezonális eloszlást mutatnak, amely az előző őszi vagy nyári szarvasmarhákkal való érintkezéshez kapcsolódik. Miller és munkatársai30 három klinikai jellemzőt soroltak fel, amelyek segítik az emberben előforduló Hypoderma spp. fertőzés diagnózisát: (1) szezonális előfordulás, (2) átmeneti, vándorló gyulladásos területek és (3) magas eozinofília. A szerológiai módszerek hasznosak a humán myiasis behurcolt eseteinek diagnosztizálásában az endémiás területekről visszatérő utazóknál. Mindazonáltal a megerősítéshez a visszanyert lárvák morfológiai vizsgálata és molekuláris azonosítása szükséges.
A szerzők köszönetet mondanak Dr. Luis Zapatero professzornak az Universidad Complutense de Madridból a kivont parazitafragmentum morfológiai jellemzésében nyújtott felbecsülhetetlen segítségéért. Köszönet illeti továbbá a thaiföldi Gnathostomiasis Nemzetközi Referencia Központot (University of Mahidol, Bangkok) a Gnathostoma szerológiai elemzés elvégzéséért. Ezt a munkát a spanyol Tudományos és Innovációs Minisztérium és az Instituto de Salud Carlos III támogatta a Trópusi Betegségek Kutatási Hálózatán belül (RICET RD06/0021/0019).
Érdekeltségi nyilatkozat
A szerzők kijelentik, hogy nem áll fenn összeférhetetlenség, amelyről be kellene számolniuk.
;
:
–
In:
,
, szerk.
Oxford, UK:
,
:
, et al.
;
:
–
Review.
, et al.
;
:
–
;
:
–
.
, et al.
;
:
–
.
, et al.
;
:
–
.
, et al.
;
:
–
Vol. 3. Peking: Zoonosis:
,
.
, et al.
;
:
–
Review.
;
:
–
.
, et al.
;
:
–
.
, et al.
;
:
–
.
, et al.
;
:
–
.
, et al.
;
:
–
.
, et al.
;
:
–
.
, et al.
;
:
–
;
:
–
;
:
–
In:
Vol. 1. 2. kiadás: St Louis, MO:
,
:
–
;
:
–
.
, et al.
;
:
–
;
:
–
;
:
–
.
, et al.
;
:
;
:
–
;
:
–
.
, et al.
;
:
–
.
, et al.
;
:
–
;
:
–
Author notes
Az értekezleten bemutatott közlemény: XI Congreso Iberico De Parasitología, amelyet 2009. szeptember 15. és 18. között tartottak Lisszabonban, Portugáliában.