Nukleinsav-amplifikációs tesztek & Teljesítményük

A korábban a chlamydia kimutatására használt hagyományos diagnosztikai próbák, mint a tenyésztés és az enzimimmunoassay, nem voltak érzékenyek, életképes organizmusokat, steril felszerelést, igényes szállítási feltételeket és invazív mintavételt igényeltek, beleértve a nőknél a spekulumvizsgálatot, férfiaknál pedig a húgycsőből vett kenetet, ami képzett egészségügyi szolgáltatót és vizsgálóhelyiséggel rendelkező klinikai környezetet tett szükségessé. A nukleinsav-amplifikációs teszt (NAAT) technológiák megjelenésével a chlamydia vizsgálatára ma már olyan érzékenyebb tesztek állnak rendelkezésünkre, amelyek általában lehetővé teszik a fertőzés eredeti helyétől távolabb gyűjtött anyagból (pl. méhnyakfertőzés esetén vizeletből) származó, saját gyűjtésű minták használatát, amelyek következésképpen kevesebb organizmust tartalmazhatnak, mint a klinikus által gyűjtött tamponok. Ezenkívül a szállítási körülmények kevésbé kritikusak a teszt teljesítménye szempontjából, ami azt jelenti, hogy ezeket a mintákat a hagyományos klinikai környezeten kívül is lehet gyűjteni, és egyes esetekben akár postán is el lehet juttatni a diagnosztikai laboratóriumba.

Míg a NAAT-tesztek megjelenése forradalmasította a chlamydia vizsgálatát, számos olyan tényező van, amelyet figyelembe kell venni egy vizsgálat eredményeinek értelmezésekor vagy a teszt használatának kiválasztásakor. Ide tartozik annak megértése, hogy a tesztet eredetileg hogyan értékelték a használatra, annak tudatosítása, hogy mit jelent a pozitív vagy negatív eredmény és mennyire megbízható, valamint annak megbecsülése, hogy a teszt teljesítménye más népességcsoportokban hogyan különbözhet.

Hogyan értékelték a tesztet a használatra?

Az érzékenység és a specificitás az a két legfontosabb statisztika, amelyet egy szűrővizsgálat teljesítményének értékelésére használnak egy arany standard módszerrel összehasonlítva. Az érzékenység annak a valószínűsége, hogy a diagnosztikai teszt pozitív lesz, ha a valódi diagnózis pozitív; a specificitás pedig annak a valószínűsége, hogy a diagnosztikai teszt negatív lesz, ha a valódi diagnózis negatív. A legjobb szűrővizsgálatok magas érzékenységgel és magas specificitással rendelkeznek. Az alacsony érzékenység magas hamis-negatív eredményekhez, az alacsony specificitás pedig magas hamis-pozitív eredményekhez vezet. Aggodalmak merültek fel a NAAT-ok klamídiára vonatkozó közzétett érzékenységének és specificitásának érvényességével kapcsolatban, mivel jelenleg nincs arany standard teszt. Hagyományosan a chlamydia tenyésztés szolgál arany standardként, és úgy vélik, hogy közel 100%-os specificitással rendelkezik; azonban a NAAT-okkal összehasonlítva a tenyésztés sokkal alacsonyabb érzékenységűnek bizonyult, mivel csak élő organizmusokat mutat ki. Ennek eredményeképpen egy új teszt érzékenységének és specificitásának a tenyésztéssel való összehasonlítással történő becslése torz érzékenységi és specificitási becsléseket eredményezhet az új tesztre vonatkozóan. E torzítás minimalizálására tett kísérletként eredetileg a diszkrepancia-elemzési megközelítést javasolták a klamídiát vizsgáló NAAT-ok értékelésére úgy, hogy a “valódi” eredmények megítélése érdekében egy másik NAAT-ot végeztek a mintán. Ha ez a további teszt pozitív volt, akkor a pozitív eredményt valódi pozitívnak tekintették. Aggályok merültek fel, mivel ez a módszer az érzékenység és a specificitás túlbecsléséhez vezethet; ennek ellenére alkalmazása visszaszorult. Helyette egy másik becslési megközelítést javasoltak, a beteg-fertőzött-státusz algoritmust (PISA). A PISA-nak több változatát is javasolták, de lényegében a PISA több teszt felhasználásával határozza meg az “arany standardot”, majd egy új teszt érzékenységét és specificitását ezzel hasonlítják össze. Kimutatták azonban, hogy a PISA torzított teszt-teljesítmény paraméterbecsléseket is eredményezhet. A Hadgu és munkatársai által végzett szimulált forgatókönyvek sorozatában a PISA-alapú érzékenységi és gyakorisági becslések 95%-os CI-i közül egyik sem tartalmazta a valódi értékeket. Ezenkívül az érzékenység és a specificitás PISA-alapú becslései jelentősen változnak a valódi prevalencia változásával. A tesztteljesítmény értékelésének alternatívájaként fejlettebb statisztikai modellezési technikákat javasoltak, például a látens osztályok modellezését. Míg az amerikai FDA a PISA-t támogatja a chlamydia diagnosztikai tesztek értékelésére, a PISA-t és a látens osztály modellezést egyaránt használják a tesztek értékelésére.

Hogyan megbízható a pozitív eredmény?

A NAAT-ok reprodukálhatósága – annak mértéke, hogy a teszt eredményei mennyire maradnak konzisztensek ugyanazon minta ugyanazon diagnosztikai vagy szűrővizsgálati körülmények közötti ismételt vizsgálatai során – elsődleges fontosságú. A NAAT-ok reprodukálhatóságával kapcsolatban a múltban jelentős problémák merültek fel. Körülbelül egy évtizeddel ezelőtt az Abbott Laboratories (IL, USA) ligáz láncreakciójával kapcsolatban nagy nyilvánosságot kapott problémák merültek fel, amelyek végül ahhoz vezettek, hogy a tesztet kivonták a forgalomból. A chlamydia NAAT reprodukálhatóságának áttekintésében Hadgu és munkatársai megállapították, hogy a PCR-t alkalmazó vizsgálatok esetében a pozitív eredmények 37,5 és 96,7%-a megerősítést nyert; a száleltolódásos amplifikáció (SDA) esetében pedig a pozitív eredmények 79,3 és 93,7%-a megerősítést nyert. Schachter és munkatársai egy másik tanulmányukban a reprodukálhatóságot értékelték, és megállapították, hogy a PCR-t használó pozitív eredmények 96,7%-a, az SDA 83,8%-a és a TMA 97,7%-a megerősítést nyert. Hadgu és munkatársai megfigyelték, hogy a NAAT-ok reprodukálhatósági problémáinak nagy része a jelek szerint az alacsony szintű pozitív eredményekkel rendelkező mintákban jelentkezik, és ennek következtében egyes szerzők az alacsony szintű pozitív eredményekkel rendelkező minták ismételt vizsgálatát javasolják a lehetséges hamis pozitív eredmények számának csökkentésére. Mások ezeket az alacsony szintű pozitív mintákat valódi pozitívként kezelik, és nem tartják szükségesnek az ismételt tesztelést, mivel szerintük “a pozitív teszt megismétlésének elmaradása nem jelenti azt, hogy az eredeti teszteredmény hamis pozitív volt”. Tekintettel azonban a pozitív chlamydia tesztnek az egyénre gyakorolt lehetséges hatására és a pozitív diagnózisnak a kapcsolatokra gyakorolt lehetséges hatására, a pozitív eredményeket az egyén szexuális anamnézisét és klinikai képét figyelembe véve kell értelmezni, és kétség esetén meg kell fontolni az ismételt vizsgálatot.

A pozitív eredmény értelmezésekor azt sem szabad elfelejteni, hogy a NAAT-ok nem igényelnek életképes organizmusokat. A NAAT-ok kiváló analitikai érzékenységgel rendelkeznek, mivel potenciálisan már a cél-DNS vagy -RNS egyetlen példányából is pozitív jelet tudnak produkálni a reakcióban. Ez a nagyfokú érzékenység azonban problémákat okozhat, mert bár a pozitív NAAT-eredmény tükrözheti a klinikai fertőzést, a teszt felerősíthet halott organizmusokat is, vagy pozitív lehet felületi szennyeződés következtében (beleértve a tartály szennyeződését a saját gyűjtésű minták esetében), és így hamis pozitív diagnózist eredményezhet. Következésképpen fontos, hogy az egyént a fertőzés kezelése után ne vizsgálják újra túl gyorsan. Tanulmányok vizsgálták a chlamydia DNS- vagy RNS-tisztulás dinamikáját a chlamydiafertőzés kezelése után. Egy 115, klamídiával diagnosztizált nő részvételével végzett vizsgálat azt találta, hogy 7 és 14 nappal a kezelés után a nők 54, illetve 21%-ánál még mindig kimutatható volt az rRNS a saját maguk által gyűjtött hüvelyi kenetben. Egy másik, nemrégiben végzett vizsgálat prospektíven követett 59 kezelt méhnyak- és/vagy végbélfertőzést 52 nőnél és férfinál, és 8 héten keresztül többszöri szekvenciális mérésekkel szisztematikusan értékelte a chlamydia-plasmid DNS és az rRNS jelenlétét. Ez a vizsgálat azt találta, hogy a chlamydiafertőzések nagy hányada (42%-a) a 3 hét után vett minták legalább egyikén pozitívnak bizonyult, és az idő múlásával gyakoriak voltak az időszakosan pozitív chlamydiaeredmények. Bár az új fertőzés lehetőségét egyik tanulmányban sem lehet kizárni, eredményeik arra utalnak, hogy a kezelést követően túl hamar elvégzett ismételt vizsgálat hamis pozitív diagnózishoz vezethet. A CDC jelenlegi, szexuális úton terjedő betegségek kezelésére vonatkozó irányelvei a kezelés után 3-4 héttel a gyógyulás vizsgálatát ellenzik, és most azt javasolják, hogy a nem terhes nők és férfiak, akiknél klamídiát diagnosztizáltak, a pozitív diagnózist követő 3 hónap elteltével újravizsgáltassák magukat.

Mennyire megbízható egy negatív eredmény?

A kereskedelmi tesztek célgénjében bekövetkező mutációk miatti hamis-negatív eredmények egy másik kérdés, amely befolyásolhatja a teszt teljesítményét, és kiemeli a folyamatos felügyelet fontosságát annak biztosítása érdekében, hogy a chlamydia diagnózisok arányának csökkenése ne a populációban jelenleg keringő törzsek mutációinak bevezetése miatt következzen be. Erre példa a 2006-ban Svédországban azonosított chlamydia-változat, amely a kriptikus plazmidban egy 377 bázispárnyi deléciót tartalmazott. Ez a felfedezés azt követően történt, hogy a délnyugat-svédországi Halland megyében 2005 novembere és 2006 augusztusa között váratlanul 25%-kal csökkent a klamídiás fertőzések száma. Ennek fontos következményei voltak a chlamydiafertőzések diagnosztizálásában, mivel több, kereskedelmi forgalomban kapható chlamydia-teszt is érintett volt.

Változik-e a teszt teljesítménye a különböző népességcsoportokban?

A másik fontos statisztika, amelyet egy diagnosztikai teszt teljesítményének leírására használnak, a pozitív prediktív érték (PPV). A PPV azoknak az embereknek az aránya, akiknek a tesztje pozitív a betegségre, és akiknél valóban fennáll a betegség. Ez összefügg a betegség prevalenciájával a populációban, és ahogy a prevalencia nő, úgy nő a teszt PPV értéke is. Alacsony prevalencia esetén a PPV csökken, és nő a hamis pozitív teszteredmények aránya. Az alábbi 2. ábra a PPV és a prevalencia közötti összefüggést mutatja egy 90%-os érzékenységű és különböző szintű specificitású NAAT esetében. Érdemes megjegyezni, hogy alacsony prevalencia becsléseknél a PPV meredeken csökken, ami a hamis pozitív diagnózisok magas arányát jelenti. Ez az ábra azt mutatja, hogy 4%-os prevalencia és 97%-os specificitás mellett a PPV körülbelül 50%, ami azt jelenti, hogy a pozitív NAAT teszteredmények fele téves pozitív eredményt jelent, míg 99,5%-os specificitás mellett a téves pozitív tesztek aránya 12%-ra csökken.