ABSZTRAKT: A felszíni combartéria (SFA) betegség kezelése továbbra is kihívást jelent az összetett léziós morfológia, az egyedi érjellemzők, a hosszú léziós hossz és a gyakori krónikus teljes elzáródások miatt. Számos vizsgálatot végeztek a ballonos angioplasztika, az atherectomia és a stentelés különböző változatainak alkalmazásával. A Viabahn endoprotézis (W.L. Gore) vonzó lehetőség az SFA-betegség hosszú, összetett szegmenseire, beleértve a krónikus teljes elzáródásokat is. A Viabahn endograft endoluminális bypass létrehozására történő alkalmazása angiográfiailag optimális elsődleges eredményt biztosít, miközben a lehetséges restenózis az endograft proximális és distális széleire korlátozódik, ami hosszfüggetlen restenózisarányt eredményez, ami olyan előny, amelyet egyetlen más beavatkozási eljárás sem kínál. A Viabahn stent legújabb fejlesztései, valamint az eszköz optimális méretezésének és az eljárás technikájának jobb megértése még a legösszetettebb SFA-elváltozásokban is rendkívül elfogadható átjárhatósági arányt eredményezett. Az eljárás sikerének optimalizálására és a késői szövődmények, például a restenózis és/vagy a trombózis kezelésére szolgáló stratégiákat áttekintjük.

VASCULAR DISEASE MANAGEMENT 2014;11(4):E76-E86

Kulcsszavak: endograftok, endovaszkuláris terápia, felületes combartéria, stentelés, stentgraft

A felületes combartéria (SFA) elzáródásos betegségének kezelése továbbra is az egyik legnagyobb kihívást jelentő eljárás a perifériás érsebészeti intervenciós orvos számára. Ellentétben más erek, például a koszorú-, vese- vagy csípőartériák beavatkozásaival, különösen a stenteléssel, az SFA-beavatkozást követő hosszú távú átjárhatóságot nehéz elérni. Bár az “arany standard” továbbra is a femoropopliteális bypass műtét marad (különösen vénás vezeték alkalmazása esetén), sok érsebész az SFA occlusiós betegség miatti sántítás konzervatív megközelítése mellett érvel, a TASC II irányelvekben javasolt strukturált mozgásprogramra, farmakoterápiára és a kockázati tényezők módosítására összpontosítva.1 A femoralis-poplitealis bypass vénás vezetékkel történő elkerülése azért ésszerű, mert sok ilyen betegnek van egyidejűleg koszorúér-betegsége, és a véna saphenosa később szükségessé válhat a koszorúér-bypassműtéthez.

Sok beteget egyszerűen gyógyszeresen kezelnek, és néhányan, bár viszonylag kevesen, de jelentős tünetmentességet érnek el a mozgásprogrammal. Sajnos a legtöbb biztosító társaság nem nyújt fedezetet az érrendszeri rehabilitációra, és ennek következtében ritkán jutnak el a felügyelt testmozgáshoz. A helyzetet bonyolítja, hogy számos eszközt fejlesztettek ki és tanulmányoztak az SFA-betegség kezelésére, valószínűleg azért, mert a ballonos angioplasztika hosszú távú eredményei általában nem megfelelőek, kivéve a legegyszerűbb és legrövidebb léziókat. Sajnos nincsenek “fej-fej melletti” randomizált vizsgálatok, amelyekben ezeket a különböző eszközöket összehasonlítanák, és az intervenciós szakemberek nem tudják, mi lehet a “legjobb” kezelés – új angioplasztikai ballonok, különböző atherectomiás eszközök, különböző stentek sokasága, vagy e beavatkozások valamilyen kombinációja.

A femoropopliteális bypasshoz képest az intervenciós adatok továbbra is korlátozottak, csak néhány tanulmány vizsgálja az átjárhatósági arányokat 1 vagy legfeljebb 3 évnél sokkal hosszabb ideig, míg a sebészeti követési adatok gyakran 10 évig terjednek. Ez a korlátozás részben a beavatkozás “mozgó célpont” jellegének köszönhető a műtéthez képest. Míg a femoropopliteális bypass évtizedek óta stabil eljárás, az intervenciós eszközök folyamatosan fejlődnek, így mire egy akár egy- vagy kétéves követéses vizsgálat befejeződik, az eszköz gyakran már elavult, vagy azért, mert egy új, továbbfejlesztett változat váltotta fel az eredeti eszközt, vagy azért, mert egy teljesen új eszköz vált divatossá. Tovább bonyolítja a kérdést, hogy sok vizsgálatban teljesen vagy nagyrészt olyan elváltozások szerepelnek, amelyek egyszerűbbek és rövidebbek, mint a “való világ” betegségei, amelyekkel nap mint nap szembesülünk. Például számos vizsgálat kizárja a hosszú léziókat, a krónikus teljes elzáródásokat, a súlyosan meszes szűkületeket, a rossz distalis lefolyású ereket és az ostialis SFA betegséget.

Sok rendelőben ezek a jellemzők inkább a szabály, mint a kivétel. Ezek a morfológiai jellemzők, az SFA hosszán és a distalis SFA-ban és a proximális poplitealis artériában előforduló extrém hajlításon (a rövidülésről/nyújtásról, torzióról és kompresszióról nem is beszélve) kívül, könnyen érthetővé teszik, hogy miért volt nehéz kielégítő hosszú távú beavatkozási eredményeket elérni, még számos különböző megközelítéssel is.

Bár számos eszköz célozta meg a különböző morfológiai kihívásokat (pl. meszesedés, rugalmas visszacsapódás, disszekció, trombus), egyik sem foglalkozott a hosszú lézió hosszának kihívásával. Általánosságban elmondható, hogy a restenózis aránya szinte minden rendelkezésre álló eszköz esetében lineárisan függ a kezelt ér hosszától. Bár a legtöbb klinikai vizsgálat <10 cm-es átlagos lézióhosszról számol be, a súlyos, diffúz betegségben és/vagy krónikus teljes elzáródásban szenvedő betegeknél gyakran >25 cm-es, néha ennél jóval hosszabb lézióhosszúságúak.

Restenosis vs. a betegség progressziója

A femoropoplitealis bypass egyedülálló előnyt kínál az endovaszkuláris beavatkozással szemben, mivel a betegség progressziója az SFA bypassolt szegmensén belül lényegtelen. Egy endovaszkuláris eljárást, például angioplasztikát, atherectomiát vagy stentelést követően van egy meglehetősen jól meghatározott ablak, amelyben a kiújuló betegséget “restenózisnak” tulajdonítják, egy olyan folyamatnak, amely lényegében az érsérülésre adott kedvezőtlen válasz. Ha a beteg a restenózis várható időintervallumán túl is megőrizte átjárhatóságát, a későbbi záró betegség kialakulása a betegség progressziójának tekinthető, nem pedig a restenózis eszközzel összefüggő epizódjának. Bizonyos értelemben a gyógyszerrel eluáló ballonok vagy stentek késleltethetik a betegség kiújulását, elmosva a határvonalat a restenózis és a betegség progressziója között. Ha például egy betegnek súlyos SFA-szűkületét gyógyszerrel eluáló ballonnal kezelik, és 3 évvel (vagy 5 évvel) később kiújuló betegség alakul ki, ezt restenózisnak vagy a betegség progressziójának kell-e tekinteni?

A fedett sztentek indokoltsága az SFA-ban

Amint az 1. táblázatban látható, a ballonos angioplasztika gyakran nem hoz túl kielégítő elsődleges eredményt, gyakran a rugalmas visszacsapódás és/vagy disszekció miatt. A különböző típusú atherectomiák gyakran jobb angiográfiás elsődleges eredményt adtak, és ennek következtében csökkentették a restenózis arányát. Az FDA által az új eszközökkel végzett vizsgálatok helyettesítő végpontjaként elfogadott VIVA objektív teljesítménykritériumok az SFA-angioplasztika 1 éves elsődleges átjárhatósági arányát mindössze 33%-ban határozzák meg.2 Az SFA-ban végzett atherectomiás vizsgálatok lényegesen magasabb 1 éves elsődleges átjárhatósági arányt mutattak. Zeller és munkatársai például 84%-os 1 éves átjárhatóságról számoltak be de novo SFA-elváltozások kezelésében irányított atherectomia alkalmazásával.3 A gyógyszerrel eluáló ballonok nem nyújtanak optimálisnak tűnő elsődleges eredményt, de úgy tűnik, hogy a gyógyszerelúció csökkenti a restenózis arányát. Az SFA stentelése gyakran nyújtott optimális angiográfiás eredményt azáltal, hogy általában (de nem mindig) legyőzte az elasztikus visszacsapódást és megszüntette a disszekciókat.

A stenttörések, amelyek összefüggésbe hozhatók a csökkent átjárhatósággal, továbbra is aggodalomra adnak okot, de az újabb stentkialakítások, mint például a nitinol szövésű Supera stent (Idev Technologies, Inc.), megoldják ezt a problémát. A közelmúltban megjelentek a gyógyszerrel eluáló SFA stentek, amelyek a jelek szerint tovább csökkentik a restenózis arányát. Ezen előrelépések ellenére azonban egyik eszköz sem akadályozza meg a betegség hosszú távú progresszióját. A Viabahn endograft (W.L. Gore) a hagyományos stenteléshez hasonló elsődleges eredmény, az alacsony és hosszától független restenózisráta egyedülálló kombinációját kínálja, és tartósan kizárja a natív SFA stentelt szegmensét, így megakadályozza, hogy a betegség progressziója befolyásolja az átjárhatóságot. Egyetlen más intervenciós eszköz sem kínálja mindhárom előnyt.

Modern-Day Viabahn

A Viabahn endoprotézis vagy endograft jelenlegi generációja számos fejlesztést kínál a néhány évvel ezelőtti változathoz képest. Az alapvető politetrafluoretilén (ePTFE) cső, amelyet egy polírozott nitinol tartókeret támogat, változatlan, de az eszköz méretét csökkentették, hogy kisebb méretű bevezető hüvelyt lehessen használni. Például egy 6 mm-es Viabahn eszköz jelenleg egy 6 Fr hüvelyen keresztül egy 0,018″ dróton keresztül vezethető be, míg a régebbi generációs 6 mm-es Viabahn eszköz egy 7 Fr hüvelyen keresztül egy 0,035″ dróton keresztül vezethető be.

A másik jelentős fejlesztés a Carmeda BioActive Surface (W.L. Gore) hozzáadása volt. Ez az eljárás azt eredményezi, hogy a heparin tartósan kovalensen kötődik a Viabahn endograft PTFE felületéhez. Ez segít minimalizálni a sztentgraft trombózisának kockázatát.

A proximális szél kontúrozását is hozzáadták, hogy megakadályozzák a PTFE behajlását az érlumenbe, különösen akkor, ha az endograft az ér átmérőjéhez képest kissé túlméretezett. Ezt a változtatást az áramlási dinamika javítása és a proximális perem restenózisának kockázatának csökkentése érdekében végeztük. Végül, bár a jelenleg az Egyesült Államokban kapható leghosszabb Viabahn eszköz 15 cm hosszú, a tengerentúlon már kapható egy 25 cm-es eszköz, és egy egyesült államokbeli klinikai vizsgálat valószínűleg lehetővé teszi, hogy ez a hosszabb eszköz a jövőben bevezetésre kerüljön az Egyesült Államokban.

Hosszfüggő restenózisráta

Mind a klinikai tapasztalat, mind a publikált vizsgálatok (1. ábra) alátámasztják azt az elképzelést, hogy a beavatkozást követő restenózis kockázata, különösen az SFA-ban, arányos a kezelt beteg szegmens hosszával.4 Ezzel az axiómával éles ellentétben állnak a Viabahnra vonatkozó adatok. A 2000 és 2006 között közzétett 13 független tanulmány metaanalízisében az 1 éves Viabahn elsődleges átjárhatósági arány stabil volt a <10 cm és >30 cm közötti átlagos lézióhosszúságú tanulmányok esetében (2. ábra).5 Ennek a különbségnek a magyarázata egyértelmű: a restenózis csak a Viabahnnal kezelt szegmens proximális szélén és/vagy disztális szélén fordulhat elő; ez akkor is igaz, ha a proximális és disztális széleket 5 cm vagy több mint 30 cm választja el egymástól, amint az előfordul, amikor több Viabahn-endograftot fednek össze egy hosszú szűkület vagy elzáródás kezelésére. Ezt a megállapítást megerősítette a nemrégiben befejeződött VIPER vizsgálat, amelyben az 1 éves elsődleges átjárhatóság egyenértékű volt a >20 cm hosszúságú léziók és a ≤20 cm hosszúságú léziók esetében.6

A hosszú léziók és hosszú krónikus elzáródások ezen előnye miatt gyakran nehéz összehasonlítani a Viabahn vizsgálatokat más eszközzel végzett vizsgálatokkal, amelyek jellemzően rövidebb, kevesebb teljes elzáródással járó léziókat vizsgálnak. A Viabahn VIPER vizsgálatában például olyan ereket vizsgáltak, amelyek átlagos lézióhossza 19 cm volt, és ezen erek 56%-a krónikus teljes elzáródást mutatott. Hasonlóképpen, a Viabahn stenteléssel végzett VIASTAR vizsgálat7 olyan léziókat vizsgált, amelyek átlagos lézióhossza 19 cm volt, 79%-os krónikus teljes elzáródással. Ehhez képest a Zilver PTX vizsgálat8 randomizált ága 6,3 cm átlagos lézióhosszúságú ereket tartalmazott, mindössze 27,4%-os teljes elzáródással. Még a Zilver PTX egykarú regiszterében is csak 10 cm-es átlagos lézióhosszúságú betegeket vettek fel, 38,3%-os teljes elzáródással. A különböző vizsgálatok összehasonlítása statisztikailag mindig problematikus, de ha a vizsgált léziók ennyire drámaian különböznek, minden összehasonlítás veszít hatékonyságából.

Viabahn eredmények komplex SFA betegségben

A Viabahn endograftot kiterjedt irodalom támasztja alá, amely Lammer 2000-es első publikációjáig nyúlik vissza.9 Akkoriban az eszköz Hemobahn néven volt ismert. 2010-ben McQuade és munkatársai publikálták a Viabahn és a PTFE femoropopliteális bypass műtét randomizált összehasonlítását, amely gyakorlatilag azonos eredményeket mutatott a két eljárás esetében.10 Annak ellenére, hogy a Viabahn betegeknél az elváltozás hossza 25,6 cm volt, az elsődleges és másodlagos átjárhatósági arányok 1, 2, 3 és 4 év után gyakorlatilag azonosak voltak. Figyelemre méltó, hogy ebben a tanulmányban a Viabahn régebbi változatát használták, amely nem tartalmazott heparinkötést vagy kontúrozott proximális peremet.

A két legjelentősebb “mai” Viabahn-tanulmány a VIPER és a VIASTAR. A VIPER egykaros vizsgálat volt 119 beteg bevonásával (2. táblázat), akiknél hosszú SFA-léziók (átlagos hossza 19 cm), köztük 56%-ban krónikus teljes elzáródások voltak.11 A mérsékelt vagy súlyos meszesedés is gyakori volt (61%). A hosszú lézió hossza és a kedvezőtlen léziós jellemzők ellenére az elsődleges átjárhatóság 1 év múlva 74% volt, a másodlagos átjárhatóság pedig 92% a duplex ultrahangos követés alapján (3. ábra). A VIPER-ből számos kulcsfontosságú tanulság vonható le (3. táblázat).

A kisebb átmérőjű endograftok (5 mm, n=23) ugyanolyan jól teljesítettek, mint a 6 mm-es endograftok (n=85): a kisebb endograftok elsődleges átjárhatósága 79% volt, míg a nagyobb endograftoké 70%. Amint azt korábban megjegyeztük, a >20 cm hosszúságú léziók elsődleges átjárhatósága (72%, n=51) hasonló volt a rövidebb, ≤20 cm hosszúságú léziókéhoz (átjárhatóság 75%, n=68). A vizsgálat talán legkritikusabb megállapítása az volt, hogy az átjárhatósági arányt kedvezőtlenül befolyásolta, ha az endograftok a valódi érátmérőhöz képest több mint 20%-kal túlméretezettek voltak (4. ábra). Míg az 1 éves elsődleges átjárhatóság 91% volt, amikor a Viabahn stent megfelelő méretű volt, az átjárhatósági arány 70%-ra csökkent, amikor az endograft >20%-kal túlméretezett volt.

A VIASTAR vizsgálat egy orvosok által kezdeményezett, prospektív, randomizált, multicentrikus vizsgálat volt, amely a Viabahn endograftokat csupasz fém sztentekkel (BMS) hasonlította össze a komplex SFA betegség kezelésében (4. táblázat). Az elváltozás hossza mindkét csoportban hosszú volt (17 cm és 19 cm között), és a krónikus teljes elzáródás a BMS-betegek 70%-ánál és a Viabahn-betegek 79%-ánál volt jelen.

Egy év elteltével az elsődleges átjárhatósági arány 78% volt a Viabahn sztentek esetében, de csak 54% a BMS betegeknél (P=,009). A várakozásoknak megfelelően ez a különbség a hosszabb léziók esetében hangsúlyos volt. A >20 cm hosszúságú léziók esetében az elsődleges átjárhatóság 73% volt a Viabahn stentekkel ellátott betegeknél, de csak 33% a BMS betegeknél (P=,004).

Viabahn stentelés a klinikai gyakorlatban

A klinikai gyakorlatban az SFA betegség gyakran meghaladja a klinikai vizsgálatokban vizsgált léziók súlyosságát és összetettségét. Áttekintettük a Viabahn endograftok SFA-betegségben való alkalmazását 2007 szeptembere és 2010 decembere között. A 45 kezelt beteg közül 42 esetében álltak rendelkezésre megfelelő követési adatok. A betegek átlagéletkora 72,1 ± 11,3 év volt, és a betegek 48%-a férfi volt. A populáció 38%-a cukorbeteg, 43%-a dohányzott, 76%-a koszorúér-betegségben, 86%-a hiperlipidémiában és 95%-a hipertóniában szenvedett. Egyetlen beteget sem zártak ki az elváltozás hossza, a krónikus teljes elzáródás, az ostialis betegség vagy bármilyen más ok miatt. A Duplex-ultrahangos követéses vizsgálatokat 4-6 hónapos időközönként végezték a gyakorlati protokoll szerint.

A krónikus teljes elzáródások gyakoriak voltak (67%), és a beavatkozások 43%-ában használtak lumen re-entry eszközt. A betegek egyharmadát súlyos stentrestenózis vagy elzáródás miatt kezelték. Bár az elváltozás hosszát nem mérték, a bevetett Viabahn endograftok átlagos hossza 34,9±9,7 cm volt. Az 5. ábra egy tipikus eljárás Viabahn sztentelés előtti és utáni angiogramjait mutatja. A követés átlagos hossza valamivel több mint 2 év volt. Az elsődleges átjárhatóság 71,8% volt, a másodlagos átjárhatóság pedig 90,5% 27,8±9,5 hónap után. A kiindulási és a követéses boka Brachial Index (ABI) 25 betegnél állt rendelkezésre, ami az ABI javulását mutatta 0,52±0,16-ról 0,83±0,22-re (P<.0001).

A peremrestenózis és a Viabahn-trombózis kezelése

Noha a Viabahn esetében a restenózis aránya alacsony, fontos a betegek szoros nyomon követése, különösen az első évben, duplex ultrahanggal a proximális vagy disztális peremrestenózis ellenőrzése céljából. Amint azt a VIBRANT vizsgálat kimutatta, ezek a szélső restenózisok gyakran tünetmentesek, és gyakran nem rontják jelentősen az ABI-t a szűkület fokális jellege miatt.12 Fontos azonban a szélső restenózisok kezelése, hogy megelőzzük a lassú áramlás kialakulását és az endograftok ebből eredő trombózisát. A kezelők között van némi eltérés, de a legtöbben kezelik a 250 cm/sec-300 cm/sec-nél nagyobb szisztolés csúcssebességgel járó szélső restenózist. Bár nincsenek klinikai vizsgálatok a peremrestenózis kezelésére, sok tapasztalt felhasználó kezeli ezt a problémát ballonos angioplasztikával (néha vágó vagy pontozó ballonnal), majd egy átlapolt rövid (5 cm) Viabahn stent behelyezésével.

A Viabahn trombózis ritkán fordul elő, de többféleképpen is hatékonyan kezelhető. A trombózis ritkán jár kritikus végtagi iszkémiával, még akkor is, ha a distalis kollaterálisokat lefedik. Azonban azoknál a betegeknél, akiknél a profunda femoris nem megfelelő, vagy akik nem tudnak több disztális kollaterálist toborozni, a Viabahn-trombózis akut végtagiszkémiát eredményezhet, ami perkután vagy sebészi sürgősségi revaszkularizációt kell, hogy eredményezzen.

Akut végtagi iszkémiát eredményező sztentelzáródás előfordulhat BMS, valamint endograftos eljárások után is. Bár sok orvos különösen aggódik e szövődmény kockázata miatt a Viabahn endograftok esetében, a VIBRANT vizsgálatban a nyugalmi fájdalomként jelentkező stentelzáródás gyakrabban fordult elő a BMS-sel kezelt betegeknél, mint a Viabahn stentekkel kezelt betegeknél. Bár az akut végtagi iszkémiát okozó trombózist sürgősen kezelni kell, a legtöbb trombózisos beteg elektíve visszatérő sántítással jelentkezik. Ezek a Viabahn-trombózisban szenvedő, kevésbé akut betegek akár több hónappal a trombotikus esemény után is sikeresen kezelhetők.

A Viabahn-trombózis kezelésében különböző megközelítéseket alkalmaztak, beleértve az egyszerű katéteres trombolízist, az AngioJet (Bayer HealthCare) PowerPulse Spray technikával és az EKOS (BTG) ultrahanggal támogatott trombolízist. Az EKOS technikát eredményesnek és hatékonynak találtuk, bár az akut végtagi iszkémiával jelentkező betegeknél gyorsabb revaszkularizációra lehet szükség. Az EKOS technikában a trombózisos Viabahn endograftot egy 0,035″ hidrofil vezetődróttal keresztezik, és az EKOS katétert úgy helyezik el, hogy annak distális csúcsa éppen túlnyúlik a Viabahn distalis szélén, az ultrahangelem proximális oldala és a katéter oldalsó nyílásai pedig a Viabahn vezető széléhez proximálisan helyezkednek el.

A stentelt szegmens hossza alapján egy EKOS katétert helyeznek el a megfelelő kezelési zóna hosszával, jellemzően 24, 30 vagy 40 cm-rel. A tPA-t általában 1 mg/óra dózisban infundáljuk 12 óráig, majd a tPA dózisát 0,5 mg/órára csökkentjük. Az infúzió alatt a bevezető hüvelyen keresztül alacsony dózisú heparin cseppet infundálunk. A beteget legalább 8 órával, de legfeljebb 24 órával később visszaviszik a katéteres laboratóriumba. Az EKOS-katétert eltávolítják, és angiográfiát végeznek. Tapasztalataink szerint nem észleltünk maradék trombusokat vagy distalis tromboembóliára utaló jeleket. Ekkor a culprit lézió (vagy léziók) könnyen kezelhető egyszerű szélső restenózisként.

Viabahn a sztentrestenózis kezelésére

Noha a Viabahn endograftok alkalmazása nincs FDA-engedélyezve a csupasz fém sztentrestenózis kezelésére, gyakran alkalmazzák erre a célra. Több vizsgálatot is megkíséreltek, köztük a SALVAGE vizsgálatot, amelyet sajnos idő előtt befejeztek.13 A SALVAGE vizsgálatban a Viabahn stent beültetését a restenotikus szövet excimer lézerrel történő debulkingja előzte meg. A tervezett 100 betegből csak 27-et vontak be a vizsgálatba. A vizsgálat kielégítő rövid távú eredményeket, de szuboptimális elsődleges átjárhatósági arányt (48% 12 hónap után) hozott, bár a céllézió revaszkularizációs aránya csak 17,4% volt.

Még nemrégiben a RELINE vizsgálatban 83 BMS restenózisban szenvedő beteget randomizáltak ballonos angioplasztikával (PTA) vagy Viabahn endograftokkal történő kezelésre.14 A 12 hónapos átjárhatósági adatok rendkívül kedvezőek voltak: a Viabahn csoportban az elsődleges átjárhatóság 74,8% volt, szemben az angioplasztikás betegek 28%-os átjárhatóságával (P<.001).

Következtetés

A komplex SFA-okklúziós betegség továbbra is kihívást jelent az intervenciós szakemberek számára. A kezelési lehetőségek széles skálája áll rendelkezésre, és kevés olyan head-to-head adat áll rendelkezésre, amely lehetővé tenné a bizonyítékokon alapuló döntést az optimális megközelítéssel kapcsolatban. A Viabahn stent alkalmazása endoluminális bypass kialakítására azonban vonzó lehetőség a hosszú SFA-elváltozások, köztük a krónikus teljes elzáródások esetében. A Viabahn restenózis jól dokumentáltan hosszfüggetlen, mivel a restenózis a proximális és distális szélekre korlátozódik. A restenózis jellemzően fokális folyamat a Viabahn szélén, és egyszerűbben kezelhető, mint a nitinol BMS esetében gyakran megfigyelt diffúz stent belüli restenózis. Továbbá a sebészi bypasshoz hasonlóan a natív SFA-t kizárják, így a beteg védve van az SFA betegség hosszú távú progressziójától.

A Viabahn tervezésében elért előrelépések, beleértve a kisebb eszközprofilt, a proximális perem kontúrozását és a trombózis kockázatát csökkentő heparinkötést, mind hozzájárultak az eszköz teljesítményének és klinikai eredményeinek folyamatos javulásához. A közelmúltban végzett vizsgálatok, mint például a VIPER, rámutattak a megfelelő eszközméretezés fontosságára, és bizonyították, hogy a megfelelő méretezés kiváló átjárhatóságot eredményez. A szélső restenózis megfelelő ellenőrzése és kezelése, különösen az eszköz behelyezését követő első évben fontos a Viabahn trombózis kockázatának csökkentése érdekében. A trombózis ritka eseteiben azonban a trombolízis könnyen elérhető és az átjárhatóság hatékonyan helyreállítható. Bár számos kezelési lehetőség áll rendelkezésre, a Viabahnt a komplex SFA-betegség első vonalbeli kezelésének kell tekinteni. A RELINE legújabb adatai alapján úgy tűnik, hogy a Viabahn a csupasz fém sztent restenózis kezelésében a ballonos angioplasztikához képest kiválóbb lehetőség.

Top 10:

1. Mindig a “normálistól a normálisig” stenteljen, és fedjen le minden olyan érszakaszt, amelyet angioplasztikával, atherectomiával vagy más terápiával kezeltek, függetlenül attól, hogy mennyire “normálisan” néz ki.
2. Ne aggódjon a kollaterálisok lefedése miatt a disztális felületes combartériában (SFA).
3. Ha a proximális SFA-ig visszamenőleg stentelünk, a legjobb, ha az SFA eredetéig visszamenőleg stentelünk.
4. A Viabahn stent SFA-eredethez való igazításához használja az ipsilaterális szögelt nézetet.
5. Ne stentelje az <4,5 mm átmérőjű ereket.
6. Ne méretezze túl a Viabahnt a valódi átmérő 20%-ánál nagyobb mértékben; egy megfelelően méretezett 5 mm-es Viabahn jobb átjárhatósággal rendelkezik, mint egy túlméretezett 6 mm-es eszköz.
7. Folytassa a duális trombocitaellenes terápiát legalább 6 hónapig, és lehetőleg határozatlan ideig, ha klinikailag nem ellenjavallt.
8. Postdilatáció ballonos angioplasztikával, de ne engedje, hogy a ballon túlnyúljon a Viabahn stent szélén, hogy elkerülje a szél disszekció és a későbbi restenózis kockázatát.
9. 1 éven keresztül 4 havonta, majd 6 havonta végezzen duplex ultrahangos ellenőrzést a peremrestenózis megfigyelésére; kezelje a peremrestenózist, ha a szisztolés csúcssebesség >300 cm/sec, függetlenül a tünetektől vagy az Ankle Brachial Index-től.
10. Figyeljen az 5 mm-es Viabahnról distalisan nagyobb, 6 mm-es Viabahnra proximálisan; a Viabahn stenteket mindig 1-2 cm-rel fedje át.

A szerkesztő megjegyzése: Közzététel: A szerző kitöltötte és visszaküldte az ICMJE Form for Disclosure of Potential Conflicts of Interest of Potential. A szerző a W.L. Gore-tól kapott tanácsadásról, tiszteletdíjakról és költségtérítésekről, valamint az EKOS Corporation-től kapott tiszteletdíjakról számol be.

A kéziratot 2013. szeptember 2-án nyújtották be; az ideiglenes elfogadás 2013. szeptember 30-án történt; a végleges változatot 2013. október 16-án fogadták el.

Korreszpondencia cím: P: Barry S. Weinstock, MD, Florida Heart & Vascular Associates, 511 Medical Plaza Dr. Ste. 101, Leesburg, FL 34748, Egyesült Államok. Email: [email protected]

1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG; a TASC II munkacsoport nevében. Társadalmak közötti konszenzus a perifériás artériás betegségek kezeléséről (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45:S5-S67.
2. Rocha-Singh KJ, Jaff MR, Crabtree TR, Bloch DA, Ansel G; a VIVA Physicians, Inc. részéről. Teljesítménycélok és végpontértékelések femoropopliteális csupasz nitinol stentek klinikai vizsgálataihoz tünetes perifériás artériás betegségben szenvedő betegeknél. Catheter Cardiovasc Intervent. 2007; 69(6):910-919.
3. Zeller T, Rasta A, Sixt S, et al. Long-term results after directional atherectomy of femoro-popliteal lesions. J Am Coll Cardiol. 2006;48(8):1573-1578.
4. Scheinert D. Legújabb innovációk a femoropopliteális artériák stenttechnikájában. Presented at Leipzig Interventional Course, January 2012; Leipzig, Germany.
5. SFA Endoluminal Bypass: A klinikai eredmények optimalizálása a Gore Viabahn endoprotézis használatával az SFA TASC C és D elváltozásainak kezelésére. Endovascular Today (supplement), 2007. február. http://evtoday.com/pdfs/0207_supp.pdf
6. Saxon RR, Chervu A, Jones PA, et al. Heparinhoz kötött, expandált politeetrafluoretilénnel bélelt stentgraft a femoropopliteális artériabetegség kezelésében: A VIPER (Viabahn Endoprosthesis with Heparin Bioactive Surface in the Treatment of Superficial Femoral Artery Obstructive Disease) vizsgálat 1 éves eredményei. J Vasc Interv Radiol. 2013;24(2):165-173.
7. Lammer J, Zeller T, Hauseger KA, et al. Heparin-kötésű fedett sztentek versus csupasz fém sztentek komplex femoro-poplitealis artériás elváltozásoknál: a randomizált VIASTAR vizsgálat. J Am Coll Cardiol. 2013;62(15):1320-1327.
8. Dake MD, Ansel GM, Jaff MR, et al. Sustained safety and effectiveness of paclitaxel-eluting stents for femoropopliteal lesions. J Am Coll Cardiol. 2013;61(24):2417-2427.
9. Lammer J, Dake MD, Bleyn J, et al. Perifériás artériás elzáródás: a transzluminálisan elhelyezett öntáguló stent-grafttal történő kezelés prospektív vizsgálata. Radiology. 2000;217(1):95-104.
10. McQuade K, Gable D, Pearl G, Theune B, Black S. Four-year randomized prospective comparison of percutan ePTFE/nitinol self-expanding stent graft versus prosthetic femoral-popliteal bypass in the treatment of superficial femoral artery occlusive disease. J Vasc Surg. 2010;52(3):584-591.
11. Saxon R, Chervu A, Jones PA, et al. Heparin-kötésű, expandált politeetrafluoretilénnel bélelt stentgraft a femoropoplitealis artéria betegség kezelésében: A VIPER (Viabahn Endoprosthesis with Heparin Bioactive Surface in the Treatment of Superficial Femoral Artery Obstructive Disease) vizsgálat 1 éves eredményei. J Vasc Interv Radiol. 2013;24(2):165-173.
12. Geraghty PJ, Mewissen MW, Jaff MR, Ansel GM; for the VIBRANT Investigators. A VIBRANT vizsgálat hároméves eredményei a VIABAHN endoprotézis kontra csupasz nitinol stentbeültetés komplex felszíni combartéria-elzáródásos betegség esetén. J Vasc Surg. 2013;58(2):386-395.
13. Laird JR, Yeo KK, Rocha-Singh K, et al. Excimer laser with adjunctive balloon angioplasty and heparin-coated self-expanding stent grafts for the treatment of femoropopliteal artery in-stent restenosis: twelve-month results from the SALVAGE study. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;80(5):852-859.
14. Bosiers M. RELINE study: A Viabahnnal végzett endoluminális grafting vs. PTA randomizált összehasonlítása femoralis artéria in-stent restenosis esetén – 6 hónapos eredmények. Paper presented at: Leipzig Interventional Course; 2014. január 28-31.; Lipcse, Németország.