A nyaki artériás disszekció kezelésére számos publikált tanulmányban és áttekintésben következetesen az antikoaguláns terápiát javasolták,1 de kevés bizonyítékon alapuló adat igazolja ezt a feltételezést. Bár a nyaki artériák disszekciója már régóta bizonyítottan ischaemiás és vérzéses stroke okozója, a terápiás vizsgálatok tervezésének legfőbb akadálya az a felfogás volt, hogy ez viszonylag ritka jelenség. A pontos nem invazív képalkotás gyors fejlődése azonban kimutatta, hogy a nyaki artériák disszekciója gyakori, ha nem a leggyakoribb oka az ischaemiás stroke-nak <50 éves korú személyeknél. Ez vetette fel először az antikoagulánsok versus trombocitaellenes kezelés terápiás vizsgálatának reális koncepcióját. Egy nemrégiben megjelent Cochrane-áttekintés2 1000 beteget említett mindkét terápiás karban, és hasonló számokat számoltak az egyetlen eddig publikált prospektív vizsgálatból is.3

Az artériás disszekció elméletileg ischaemiás stroke-ot okozhat akár az intimaszakadás helyéről származó embólia, akár hemodinamikailag a luminális elzáródás miatt. A rendelkezésre álló bizonyítékok határozottan az artéria-artériás embólia mellett szólnak, mint a leggyakoribb ok, és a disszekcióból származó stroke-ban az agyi infarktus mintázata jellemző a más típusú agyi embólia esetén megfigyeltekre.4 Még érdekesebb, hogy a mikroembóliákat nemcsak transzkraniális Dopplerrel detektálták akut nyaki artériás disszekciókban, hanem a traumás és “spontán” disszekcióban szenvedő betegeknél is korrelálnak a stroke jelenlétével.5

Mindezek a tényezők intuitíve az antikoaguláns terápia alkalmazása mellett szólnak, legalábbis a stroke utáni közvetlen fázisban, hogy minimalizáljuk a szakadás helyéről kiinduló distalis embolizációt, de a disszekció mögöttes patológiájáról felhalmozódó adatok azt jelzik, hogy annak mechanikája összetettebb, mint korábban hitték. Az akut disszekcióban szenvedő betegeknél végzett carotis endarterectomia ugyanabban az érben korábban gyógyult, tünetmentes disszekciókat fedezhet fel6. Emellett a neurovaszkuláris képalkotás néha csendes rediszekciót mutat ugyanabban a nyaki artériában olyan betegeknél, akik korábbi disszekció miatt véralvadásgátlót kapnak, ami felveti annak lehetőségét, hogy ezek a gyógyszerek elősegítik az érfal további disszekcióját,7 bár a legtöbb megfigyelő szerint ez ritka esemény, és nem kellene lebeszélni a véralvadásgátló kezelésről.

Ezek az eredmények azonban egy másik figyelmeztetést is felvetnek a heparin vagy warfarin akut disszekcióban történő alkalmazásával kapcsolatban; az intrakraniális érintettségből eredő, gyanútlan subarachnoidalis vérzés előfordulása, amely valószínűleg sokkal gyakoribb, mint általában gondolják. A disszekciók csendben végigkövethetik a nyaki artéria extracranialis szakaszának útját, hogy aztán az intracranialis részhez érve szubarachnoidalis vérzésnek nyilvánítsák magukat. Az intrakraniális nyaki erek szerkezete különbözik az extracraniális artériákétól. Amint átszúrják a durát, a media anatómiai csillapodása és gyengülése következik be, ami megkönnyíti az érfal szakadását, lehetővé téve, hogy a vér egészen a subadventitiáig, és így a subarachnoidalis térbe jusson8. Nyilvánvaló, hogy a legkisebb kétség esetén lumbálpunkciót kell végezni a disszekció kizárása érdekében, mielőtt véralvadásgátló terápiát adnánk, különösen olyan betegeknél, akiknél a fejfájás a fő tünet.

A fenti fenntartások ellenére a legtöbb neurológus az akut nyaki artériás disszekcióban az első vonalbeli kezelésként véralvadásgátlót alkalmaz. A kanadai neurológusok körében nemrégiben végzett országos felmérés szerint az orvosok 81%-a választotta az antikoaguláns terápiát, bár bevallottan csak empirikus alapon.9 A szokásos séma szerint az azonnali heparinkezelést 3 hónapig hosszabb távú warfarin követi, majd az érrendszeri képalkotástól függően döntenek a további kezelésről. A fokozott mágneses rezonancia-angiográfia ma már majdnem olyan pontos, mint a katéteres angiográfia, de az invazív eljárás szövődményei nélkül, és a számítógépes tomográfiás angiográfia még jobbnak bizonyul. Az angiográfiát sürgősen el kell végezni, mert a képalkotó eltérések gyakran nagyon átmeneti jellegűek. A Doppler-ultrahang általában kiábrándító, még szűrési célokra is, mert bár érzékeny az áramlási változásokra, korlátozott anatómiai tartománya van a nyakon, és korlátozottan képes kimutatni az érfal kisebb, de kritikus károsodásait, mint például az intimalis lebenyeket, kisebb falegyenetlenségeket vagy “hamis” aneurizmákat.

Ezek a strukturális eltérések jelenlétében szokás az antikoaguláns terápiát még 3 hónapig folytatni, még tünetek hiányában is, de ha az ér normalizálódott, mint a legtöbb esetben, az aszpirinkezelést általában további 3 hónapig adják. A belső nyaki verőérben a disszekciók a bulbushoz képest 1-2 cm-rel distalisabban fordulnak elő, mint az ateroszklerózisban, ahol a fal rugalmasból izmos szerkezetűvé változik, ami ideális hely a stentelésre, ha a tünetek a megfelelő antikoaguláció ellenére is fennállnak.10

Mindezek a bizonytalanságok eloszlanának, ha randomizált, kontrollált vizsgálatot lehetne végezni. Két különálló és egymástól független tanulmány hasonló számokra jutott egy ilyen vizsgálathoz, összesen ≈2000 beteg bevonásával.2,3 Ez a szám nagy lenne, de a jelenlegi információs technológia alkalmazásával nem lenne nehézkes. Elérkezett ennek a vizsgálatnak az ideje.

Footnotes