June 30, 2017, by NCI Staff

A nyirokcsomóeltávolító műtét konzervatív megközelítése lehet a legjobb a bőrből egy vagy kevés közeli nyirokcsomóra terjedő melanomában szenvedők számára, egy nagy nemzetközi klinikai vizsgálat új eredményei szerint.

A vizsgálatban nem volt különbség a melanomára jellemző túlélésben azon betegek között, akiknél csak azokat a nyirokcsomókat távolították el, amelyekre a rák a legnagyobb valószínűséggel átterjedt, az úgynevezett őrszem-nyirokcsomókat, és azon betegek között, akiknél kiterjedtebb, további közeli nyirokcsomókat eltávolító műtétet végeztek.

A vizsgálat kimutatta, hogy az agresszívebb műtéten átesett betegeknél sokkal több volt a műtét utáni komplikáció is.

A második, részben az NCI által finanszírozott Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT-II) eredményeit június 8-án tették közzé a New England Journal of Medicine-ben.

“Ezeket az eredményeket úgy kell értelmezni, hogy megváltoztatják a gyakorlatot” – mondta Dr. Daniel Coit, a Memorial Sloan Kettering Rákközpont munkatársa, a kísérő szerkesztőségi cikkben.

“Ez egy nagyon egyértelmű, végleges eredmény…amely irányváltást jelez” a melanomás betegek ellátásában, értett egyet Dr. Howard Streicher, az NCI Rákterápiák Értékelési Programjának munkatársa, aki nem vett részt a vizsgálatban.

Egy régóta fennálló kérdés

A legtöbb újonnan diagnosztizált melanomás betegnél őrszem-nyirokcsomó biopsziát végeznek, amelynek során az őrszem-nyirokcsomókat eltávolítják és megvizsgálják, hogy kiderüljön, a rák átterjedt-e a bőrből. Ha a biopszia melanomasejteket mutat ki az őrszemcsomókban, az orvosok általában a többi regionális nyirokcsomó azonnali eltávolítását javasolják.

“Logikusnak tűnik, hogy kivesszük ezeket a csomókat, még akkor is, ha ott még nem tudunk melanomát kimutatni”, hogy megakadályozzuk a rák terjedését, magyarázta Dr. Mark Faries, az MSLT-II vezető kutatója, az Angeles Klinika és Kutatóintézet sebészeti onkológusa, a Los Angeles-i Cedars-Sinai Orvosi Központ társintézménye.

Mostanáig azonban nem volt világos, hogy ez a “befejező” nyirokcsomóműtét milyen túlélési előnyökkel jár.

Az MSLT-II-ben részt vevők 18-75 évesek voltak, és közepes vastagságú (1,2-3,5 milliméter) bőrmelanomájuk volt, amely az őrszem-nyirokcsomókra terjedt, de a test más részeire nem. (A daganat vastagsága az egyik tényező, amely befolyásolja a beteg prognózisát.) A vizsgálatban részt vevő legtöbb betegnek egy vagy két rákot tartalmazó őrszemcsomója volt.

A vizsgálatban részt vevő 1 934 beteg felét véletlenszerűen úgy osztották be, hogy azonnali műtéttel eltávolítsák az őrszemcsomók közelében lévő maradék nyirokcsomókat (befejező műtéti csoport). A másik felét rendszeres ultrahangvizsgálatokkal követték nyomon, hogy ellenőrizzék a rák jeleit ezekben a regionális nyirokcsomókban (megfigyelési csoport).

Minden résztvevő rendszeres orvosi látogatáson vett részt fizikai vizsgálatokkal, laboratóriumi vizsgálatokkal és az ultrahangon kívüli képalkotó vizsgálatokkal (például PET- vagy CT-vizsgálatokkal), amelyek a szokásosak voltak abban a központban, ahol kezelték őket, mondta Dr. Faries. A medián követési idő 43 hónap volt, és néhány beteget akár 10 évig is követtek.

A melanomára jellemző túlélés 3 év múlva mindkét csoportban 86% volt – vagyis a betegek 86%-a egyik csoportban sem halt meg melanomában. A teljes műtéti csoportban a betegek 68%-ánál, a megfigyelési csoportban pedig 63%-ánál nem volt kiújulás.

A betegségmentes túlélésben mutatkozó különbség – írják a tanulmány szerzői – úgy tűnik, hogy a rák kiújulásának csökkenése a nyirokcsomókban a teljes nyirokcsomóműtétet követően. A melanoma más testrészekre való terjedésében, vagyis áttétképződésében nem volt jelentős különbség a két csoport között.

A műtét szövődményei gyakoribbak voltak a befejező műtéti csoportban, mint a megfigyelő csoportban. A legutóbbi utánkövetéskor a befejező csoportban a betegek 24,1%-ánál, a megfigyelő csoportban pedig 6,3%-ánál jelentkezett nyiroködéma, amely akkor fordul elő, amikor a felesleges nyirokfolyadék felhalmozódik a szövetekben, és duzzanatot okoz. Az összes nyiroködémás beteg közül a betegek 64%-ánál az állapot enyhe, 33%-ánál közepes, 3%-ánál pedig súlyos volt.

Maradó kérdések

Az MSLT-II vizsgálói továbbra is követik a vizsgálat résztvevőit, mondta Dr. Faries, hogy figyelemmel kísérjék a betegség előrehaladását és a melanoma miatti halálozást. A radikálisabb műtét további hosszú távú szövődményeit, például az idegsérüléseket is vizsgálni fogják.

Az eddigi eredmények “véglegesek, egyértelműek és teljesen összhangban vannak… egy korábbi prospektív, randomizált klinikai vizsgálat közzétett eredményeivel” – írta Dr. Coit a vezércikkben. “Az egyetlen fennmaradó kérdés az, hogy minden őrszemcsomó-pozitív melanomás betegnek alá kell-e vetnie magát az azonnali komplementer nyirokcsomó-műtétnek .”

Bár Dr. Faries egyetért azzal, hogy a vizsgálat gyakorlatot változtat, véleménye szerint a komplementer műtét “már nem az egyetlen ‘standard’ lehetőség ezeknek a betegeknek”. Elmondása szerint a kiterjedtebb műtét olyan információkat ad a betegeknek a prognózisukról, amelyek befolyásolhatják az adjuváns terápiáról, a műtét után adott kezelésről szóló döntést, amely csökkenti a rák kiújulásának kockázatát.

2015 óta egy új adjuváns terápiás lehetőség áll rendelkezésre a III. stádiumú melanomás betegek számára, és folyamatban vannak más adjuváns kezelésekkel kapcsolatos vizsgálatok. És “mivel a rendelkezésre álló terápiáknak egyértelműen jelentős előnyei és hátrányai vannak, az információ néhány beteg számára megéri a műtét hátrányát”, mondta Dr. Faries.

Mégis, mondta Dr. Streicher, “ha a betegség a nyirokcsomókba jutott, a terjedés valószínűleg már megtörtént, mielőtt tudomást szereztünk volna a daganatról, és minden bizonnyal a műtét előtt”. A kutatók ugyanezt tapasztalták az emlőrák esetében is – jegyezte meg -, ahol “a kiterjedtebb műtéttel nem lehet jobb eredményeket elérni.”

Bár azoknál a betegeknél, akiknél a melanoma a nyirokcsomókban kiújul, a kiújulás idején el lehet távolítani azokat, “sok beteg a lehető legkisebb kockázatú kiújulást szeretné, még túlélési előny nélkül is” – mondta Dr. Faries. “Tehát az azonnali befejező műtét továbbra is lehetőség marad, de az új információk birtokában lényegesen kevesebb beteg fogja ezt választani.”

A jövőben, mondta Dr. Streicher, “jobb stádiumbeosztást kell végeznünk , és jobban meg kell értenünk a betegség biológiáját, hogy tudjuk, kit kell adjuváns terápiával kezelni, és kit gyógyít meg a műtét.”