Egy 57 éves kaukázusi nő diffúz hasi fájdalom és hányinger miatt kereste fel sürgősségi osztályunkat (ED). Elmondta, hogy a fájdalom az aznapi ebéd elfogyasztása után kezdődött, és periumbilisan lokalizálódott, a hátra kisugárzással. Többször volt epizódos, nem véres hányása, de tagadta a lázat, hidegrázást vagy hasmenést.

A kórtörténetében csak egy 11 évvel korábbi epeköves hasnyálmirigy-gyulladásos epizód volt említésre méltó, amely után epehólyag-eltávolításon esett át. Egyedüli gyógyszerei a csontritkulás miatt szedett ibandronát-nátrium (Boniva) (2 évvel korábban diagnosztizálták), multivitamin, kalcium-, magnézium- és E-vitamin-kiegészítők voltak. Családi anamnézisében említésre méltó volt egy bátyja, akinek az 50-es éveiben hasnyálmirigyrákja volt. A beteg ritka alkoholfogyasztásról számolt be.

A hasi vizsgálat során feltűnő volt a tapintásra jelentkező diffúz érzékenység, amely leginkább az epigasztrikus régióban volt szembetűnő. A beteg önkéntes őrködést mutatott, visszahatás nélkül, és végig pozitív bélhangokat.

A beteg laboratóriumi vizsgálatai a felvételkor 21 300 sejt/mcL leukocitózist, 17,3 g/dl hemoglobint és 52,1% hematokritot tartalmaztak. Amiláza 1733 U/L, lipáza 4288 U/L volt. A laktát és a tejsavdehidrogenáz 1,83 mg/dl, illetve 265 U/L volt. A májfunkciós tesztek és az alapvető metabolikus panel a normális határértékeken belül volt. A has és a medence nem kontrasztos komputertomográfiás (CT) vizsgálatán feltűnő volt a megnagyobbodott hasnyálmirigy, peripancreaticus ödéma és szabad folyadék a hasüregben.

A beteg kórházi tartózkodásának első 6 órájában agresszív folyadék-újraélesztésen esett át. A vizeletürítés nem volt összhangban a folyadékbevitellel, alig több mint 60 cm3/h volt. A következő 4 órában a beteg fokozatosan tachycard, tachypneás és somnolens lett, és a hasa egyre érzékenyebbé vált. A szérum káliumszintje 4,9 mEq/L-re emelkedett, míg a szérum bikarbonát szintje 13 mEq/L-re, a szérum kalciumszintje pedig 6,2 mg/dl-re csökkent. Az artériás vérgázok metabolikus acidózist mutattak ki 7,22-es pH-val.

Páciensünket ezt követően átszállították az intenzív osztályra, ahol endotracheális intubációra volt szükség.

Mi a legvalószínűbb magyarázat az állapotára?

Akut nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás

A felvétel második napján végzett ismételt hasi és kismedencei CT-vizsgálat IV kontrasztanyaggal kiterjedt hasnyálmirigy-gyulladást mutatott ki a hasnyálmirigy-szövet teljes szétesésével és a hasnyálmirigy fokozódásának hiányával (ÁBRA), valamint nagy mennyiségű hasi ascitist.

A pancreatitis gyakori fekvőbeteg diagnózis, évente körülbelül 200 000 kórházi kezeléssel.1 A legtöbb eset enyhe és önkorlátozó, minimális beavatkozást igényel, beleértve a parenterális folyadék-újraélesztést, a fájdalomcsillapítást és a szájon át történő bevitel korlátozását. Az esetek többsége epekőre vagy túlzott alkoholfogyasztásra vezethető vissza, de az esetek körülbelül 25%-a idiopátiás.1 Egyéb okok közé tartozik a hipertrigliceridémia, fertőzés, hiperkalcémia és olyan gyógyszerek, mint az azatioprin, 6-merkaptopurin, trimetoprim-szulfamethoxazol és furoszemid. A súlyos nekrotizáló pancreatitis az esetek mintegy 20%-át teszi ki, de halálozási aránya 10% és 30% között van.1

A diagnózis a klinikai jellemzőkön és a biokémiai markereken alapul. Az amiláz nem specifikus, de a normális felső határérték 3-szorosa általában diagnosztizálja az akut pancreatitist. A lipáz 85-100%-ban érzékeny a pancreatitisre, és specifikusabb, mint az amiláz. Az alanin-aminotranszferáz >150 IU/L 96%-ban specifikus az epeköves pancreatitisre2. Megjegyzés: nincs bizonyíték arra, hogy ezen enzimszintek napi ellenőrzése a klinikai javulás vagy a betegség súlyosságának előrejelzőjeként támogatható lenne.

Ábrázolás
A felvétel második napján készült hasi CT-vizsgálat

A súlyosság előre jelzése a megjelenés időpontjában nehéz lehet

Mint az a mi betegünk esetében is igaz volt, az akut pancreatitis súlyosságának előrejelzése a megjelenés időpontjában nehéz lehet. A betegség súlyosságának értékelésére általánosan használt pontozási rendszerek közé tartozik többek között a Ranson-pontszám, az APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-II) és a CT súlyossági index (TABLE). Ezek közül az APACHE-II pontszám bizonyult a legjobban előrejelzőnek a súlyos betegség progresszióját illetően, akár 75%-os pontossággal.3

Újabb vizsgálatok kimutatták, hogy a >30 kg/m2 testtömegindex független kockázati tényezője a súlyos pancreatitis progressziójának.4 További klinikai előrejelző tényezők a rossz vizeletürítés, a növekvő hematokrit, a nyugtalanság vagy zavartság, valamint a tünetek 48 órán belüli javulásának hiánya.1

Bár betegünk kezdetben enyhe tünetekkel érkezett, hamarosan a súlyos hasnyálmirigy-gyulladás számos klinikai prediktora jelentkezett, beleértve a rossz vizeletürítést és a növekvő zavartságot, valamint a 12-es APACHE-II pontszámot a megjelenést követő 6 órában (≥8-as értékek a súlyos betegség progressziójának magas kockázatát jelzik)

.